Download - Concha Amador Hospital Marina Baixa Tratamiento antirretroviral de inicio. Casos prácticos
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Concha Amador Hospital Marina Baixa
Tratamiento antirretroviral de inicio.
Casos prácticos
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Caso 1. Mujer embarazadaCaso 1. Mujer embarazada
• 33 años 33 años • Nefrectomía dcha por atrofia 2ª reflujoNefrectomía dcha por atrofia 2ª reflujo• FumadoraFumadora• Gestación de 12 semanasGestación de 12 semanas
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Caso 1. Mujer embarazadaCaso 1. Mujer embarazada
• 33 años 33 años • Nefrectomia dcha por atrofia 2ª reflujoNefrectomia dcha por atrofia 2ª reflujo• FumadoraFumadora• Gestación de 12 semanasGestación de 12 semanas
CD4+ : 342 céls/uL (16%)CD4+ : 342 céls/uL (16%)
RNA VIH : 16.600 copias/mLRNA VIH : 16.600 copias/mL
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Gestante . Actitud
1.1. Empezar tratamiento antirretroviral inmediatamenteEmpezar tratamiento antirretroviral inmediatamente
2.2. Solicitar estudio de resistencias Solicitar estudio de resistencias
3.3. Estudio de resistencias y postponer tratamiento Estudio de resistencias y postponer tratamiento hasta 2º trimestrehasta 2º trimestre
4.4. Citar para comenzar tratamiento en la semana 38Citar para comenzar tratamiento en la semana 38
5.5. Programar para cesáreaProgramar para cesárea
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Caso 1. Evolución
• Estudio de resistencias genotípicas
• Semana 14ª , inicio de AZT+3TC+NVP
• 9º dia , reacción de hipersensibilidad cutánea
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Recomendaciones Gesida 07
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Recomendaciones Gesida 07
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Estudio de resistencias
• Mutaciones TI:
M41L, K70R, M184V, T215Y, K219Q
• Mutaciones IP:
L63P
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Resistecias genotipicas. Fenotipo virtual
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Caso 1. Evolución
• Semana 17º inicio de TDF + 3TC + Lopinavir/r
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Caso 1. Evolución
• Semana 17º inicio de TDF + 3TC + Lopinavir/r• Despues de dos meses:
CD4+ : 699 céls/uL
RNA VIH < 200 copias/mL
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Caso 1. Evolución
• Semana 17º inicio de TDF + 3TC + Lopinavir/r• Después de dos meses:
CD4+ : 699 céls/uL
RNA VIH < 200 copias/mL• Dos semanas previas al parto:
CD4+ : 590 céls/uLRNA VIH < 50 copias/mL
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Gestante . Cuestiones en el parto
1. ¿ Es preciso administar Zidovudina IV durante el parto en esta paciente?
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Gestante . Cuestiones en el parto
1. ¿ Está indicado administar Zidovudina IV durante el parto en esta paciente?
2. ¿ Se debe indicar cesárea programada?
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Gestante . Cuestiones en el parto
1. ¿ Está indicado administar Zidovudina IV durante el parto en esta paciente?
2. ¿ Se debe indicar cesárea programada?
3. ¿ Es preciso continuar TARGA al finalizar la gestación?
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Recomendaciones de inicio de Recomendaciones de inicio de tratamiento antirretroviraltratamiento antirretroviral
•Diarrea,fiebre > 2-4 sem ,candidiasis oral perdida de peso> 10% DHHS. AIDSinfo.nih.gov. Octubre, 2006. Hammer S et al JAMA, 2006, 296:827-846
Categoria ClinicaCD4+
cel/mm3
VIH1 RNA, copias/mL
RecomendacionDHHS
RecomendacionIAS-USA
SIDA/Sintomas*SIDA/Sintomas* Cualquier valorCualquier valor Cualquier valorCualquier valor TratarTratar TratarTratar
Asintomático Asintomático < 200< 200 Cualquier valorCualquier valor TratarTratar TratarTratar
AsintomáticoAsintomático 200 - 350200 - 350 Cualquier valorCualquier valorOfrecer Ofrecer
tratamientotratamientoOfrecer Ofrecer
tratamientotratamiento
AsintomáticoAsintomático > 350> 350< 100.000< 100.000 Considerar Considerar
tratarmientotratarmientoConsiderar Considerar tratamientotratamiento
AsintomáticoAsintomático > 350> 350 < 100.000< 100.000Retrasar Retrasar
tratamientotratamientoRetrasar Retrasar
tratamientotratamiento
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Recomendaciones de inicio de Recomendaciones de inicio de tratamiento antirretroviraltratamiento antirretroviral
•Diarrea,fiebre > 2-4 sem ,candidiasis oral perdida de peso> 10% DHHS. AIDS Octubre, 2006. Hammer S et al JAMA, 2006, 296:827-846
Categoria ClinicaCD4+
cel/mm3
VIH1 RNA, copias/mL
RecomendacionDHHS
RecomendacionIAS-USA
SIDA/Sintomas*SIDA/Sintomas* Cualquier valorCualquier valor Cualquier valorCualquier valor TratarTratar TratarTratar
Asintomatico Asintomatico < 200< 200 Cualquier valorCualquier valor TratarTratar TratarTratar
AsintomáticoAsintomático 200 - 350200 - 350 Cualquier valorCualquier valorOfrecer Ofrecer
tratamientotratamientoOfrecer Ofrecer
tratamientotratamiento
AsintomáticoAsintomático > 350> 350< 100.000< 100.000 Considerar Considerar
tratamientotratamientoConsiderar Considerar tratamientotratamiento
AsintomáicoAsintomáico > 350> 350 < 100.000< 100.000Retrasar Retrasar
tratamientotratamientoRetrasar Retrasar
tratamientotratamiento
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101-200 cells/mm3
201-350 cells/mm3
351-500 cells/mm3
HAART and Survival Based on Initial CD4+ HAART and Survival Based on Initial CD4+ Cell CountCell Count
• ART Cohort Collaborative• 10,855 patients included• 934(8,6%) progressed to AIDS or
died• Median follow up 2,7 years
Sterne J, et al. 13th CROI. Denver, 2006. Abs 525.
Cumulative Probability of AIDS/Death According to CD4+ Cell Count at Initiation of HAART
Years Since Initiation of HAART
0 1 2 3 4 50.000.00
0.020.02
0.040.04
0.060.06
0.080.08
0.100.10
0.120.12
Pro
bab
ilit
y of
AID
S o
r D
eath
0.140.14
Progression and Death According to CD4+ Cell Count (cells/mm3)
< 200 vs 201-350
< 350 vs 351-500
Hazard ratio for AIDS (95% CI)
3.68 (3.01-4.51)
1.52(1.10-2.10)
Hazard ratio for AIDS or death (95% CI)
2.93 (2.41-3.57)
1.26(0.94-1.68)
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EACS GUIDELINES 2007
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EACS GUIDELINES 2007 EACS GUIDELINES 2007
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Caso 1. Final
• Zidovudina IV intraparto
• Profilaxis de RN• Retirada de TARV tras el parto• Control al 4º mes:
- CD4+: 710 céls/uL
- RNA VIH : 30.600 copias/mL