Universidad de Colima
“ CONCENTRACIONES DE LIPOPROTEÍNA (a) E ISOFORMAS DE
APOLIPOPROTEINA (a) EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO
GENERALIZADO ”
Tesis que para obtener el grado de:
Maestro en Ciencias Médicas
presenta:
JOSE ALBERTO TLACUILO PARRA
Asesores:
Clínico: M. en C. MARIO SALAZAR PÁRAMO
Básico: D. en C. JOSE CLEMENTE VÁSQUEZ JIMÉNEZ
Colima, Col., Octubre de 2002
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Guadalajara, Jalisco a 2 de octubre 2002.
C. Dr. en C. BENJAMIN TRUJlLLOCoordinador de PosgradoCentro Universitario de Investigaciones BiomédicasUniversidad de Colima
Por medio de la presente, le informo que el Medico Especialista José Alberto
Tlacuilo Parra, alumno del programa de posgrado de la Maestría en Ciencias Médicas de
la generación 2000-2002 ha concluido la escritura de su tesis y otorgo mi autorización para
su presentación y defensa de la misma.
Sin otro asunto por el momento, me despido de usted y quedo a sus órdenes para
cualquier aclaración al respecto.
A t e n t a m e n t e ,
Investigación en Epidemiología ClínicaHospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de OccidenteInstituto Mexicano del Seguro Social
IMSS
II
INDICE
Abreviaturas ………...............…………………………......................................……. IV
Resumen……………………………………………………………….……….……. V
Summary ...............................................................................................................….... VI
Introducción .................................................................................................................... VII
Antecedentes ................................................................................................................ 1
ATEROESCLEROSIS PREMATURA
Estudios epidemiológicos .. ......................................................................................... 2
LIPOPROTEÍNA (a) [Lp(a)]
Estructura química ........................................................................................................ 3
Mecanismo de trombogénesis y aterogénesis ......................................................... 4
APOLIPOPROTEÍNA (a) [Apo(a)]
Estructura química
Polimorfismo genético .............................................................................................. 5
Planteamiento del problema ..................................................................................... 6
Objetivo general y particulares ................................................................................. 6
Pacientes y métodos ................................................................................................. 7
Operacionalización de variables .................................................................. 8
Procedimiento ................................................................................................ 9
Análisis estadístico ....................................................................................... 12
Resultados ................................................................................................................. 14
Discusión ................................................................................................................... 24
Conclusiones …………………………………………………………..………….. 28
Referencias ................................................................................................................ 29
Anexos ....................................................................................................................... 37
III
AGRADECIMIENTOS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL:
Por su compromiso y visión para fomentar y mantener tanto en lo económico como en lo
científico, el desarrollo de estudiantes de posgrado, así como el de los trabajos de
investigación, pues sin dicho apoyo esta tesis hubiese sido difícilmente realizable.
UNIVERSIDAD DE COLIMA:
Por la oportunidad que me brindó para prepararme durante la etapa de maestría, así
como a todos aquellos maestros que de una u otra manera estuvieron involucrados e
interesados en conducirnos hasta el final del recorrido.
A LOS PACIENTES CON LUPUS DEL SERVICIO DE REUMATOLOGíA:
Para ellos un reconocimiento especial, pues gracias a la ayuda y cooperación irrestricta
de cada uno, es que esta tesis llegó a su conclusión, con la finalidad única de intentar
aportar algún elemento que mejore su perspectiva de ésta, aún enigmática
enfermedad.
MUCHAS GRACIAS.
IV
ABREVIATURAS
Lp(a), Lipoproteína (a)
Apo(a), Apolipoproteína (a)
LEG, Lupus Eritematoso Generalizado
β2GPI, Beta 2 glicoproteína I
EAC, Enfermedad arterial coronaria
IAM, Infarto agudo de miocardio
LDL, Lipoproteína de baja densidad
ApoB-100, Apolipoproteína B – 100
Arg, Arginina
Ser, Serina
SAF, Síndrome de anticuerpos anti-fosfolípidos
ACR, Colegio americano de reumatología
IMC, Indice de masa corporal
MEX-SLEDAI, Indice de actividad del lupus eritematoso, versión mexicana
SDS-PAGE, Electroforesis en gel de poliacrilamida.
K IV-2, Kringle IV tipo 2
X2, Prueba de Ji cuadrada
OR, Razón de momios
RNPn, Ribonucleoproteína nuclear
RNPr, Ribonucleoproteína ribosomal
ADN, Acido desoxi-ribonucléico
t-PA, Factor activador del plasminógeno tisular
V
RESUMEN
Introducción: Las complicaciones cardiovasculares constituyen la primera causa de
muerte en lupus, la lipoproteína(a) [Lp(a)] es factor de riesgo independiente para
enfermedad coronaria y las isoformas de Apolipoproteína(a) [Apo(a)] de bajo peso
molecular son de mayor valor predictivo que las concentraciones de Lp(a).
Objetivo: Comparar la prevalencia, concentraciones de Lp(a) y los fenotipos de Apo(a)
en pacientes con LEG y controles.
Métodos: Se estudiaron 75 pacientes con LEG y 40 controles. Las variables
estudiadas incluyeron: edad, peso, índice de masa corporal y actividad de la
enfermedad. El perfil de lípidos incluyó: colesterol (CT), triglicéridos (TG), la Lp(a) se
determinó por nefelometría y las isoformas de Apo(a) mediante un inmunoblot de alta
resolución. Los anticuerpos incluyeron: anticuerpos anti-nucleares, anti-cardiolipina (IgG
e IgM) y anti-beta2 glicoproteína I.
Resultados: La edad promedio fue de 32 años. No hubo diferencia entre los grupos
con respecto a edad, sexo, peso e índice de masa corporal. 24 pacientes (33%) y 7
controles (17%) tuvieron dislipoproteinemia. Encontramos un incremento significativo en
TG (33%) (p<0.002) y niveles elevados de Lp(a) (31%) (p<0.03) en pacientes con LEG
comparado con los controles. En los pacientes con LEG y concentraciones elevadas de
Lp(a) se encontró una asociación estadísticamente significativa con
hipercolesterolemia (p<0.005) y presencia de anticuerpos anti-cardiolipina (IgG)
(p<0.04), las isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular ocurrieron en el 42% de los
controles y en el 54% del grupo LEG.
Conclusión: La prevalencia de concentraciones elevadas de Lp(a) es mayor en LEG
que en los controles, las concentraciones elevadas de Lp(a) se asociaron de manera
significativa con hipercolesterolemia y a la presencia de anticuerpos anti-cardiolipina
IgG.
VI
SUMMARY
Introduction: Cardiovascular disease is the leading cause of mortality in lupus patients.
Lipoprotein(a) [Lp(a)] is an independent risk factor for cardiovascular and
cerebrovascular disease, and recent studies have also shown that Apolipoprotein (a)
[Apo(a)] isoforms of low molecular weight may show a predictive value even higher than
Lp(a) levels.
Objective: To compare the prevalence, the concentrations of Lp(a) and Apo(a) isoforms
in lupus patients and controls.
Methods: We studied 75 patients with lupus and 40 healthy matched controls. Clinical
variables studied included age, weight, body mass index, disease duration, clinical
activity of systemic lupus erythematosus (SLE) (MEX-SLEDAI), lipid profile included:
serum cholesterol (TC), triglycerides (TG), Lp(a) levels were determined by
immunonephelometry and Apo(a) were determined by high resolution immunoblotting
method. Antibodies profile included: antinuclear, anticardiolipin (IgG, IgM) and anti-ß2
GPI antibodies.
Results: The mean age was 32 years. 24 patients (33%) and 7 controls (17%) had
dyslipoproteinemia. We found a significant increase in TG (33%) (p<0.002) and Lp(a)
levels (31%) (p<0.03) in SLE patients compared with controls. In the patients with SLE
and high Lp(a) levels there was a significant association with hypercholesterolemia
(p<0.005) and positive anticardiolipin IgG antibodies (p<0.04). Low molecular weight
Apo(a) isoforms were found in 42% of the control group and on the SLE group in 54%.
Conclusion: The prevalence of high Lp(a) levels was increased in SLE compared with
the controls, higher Lp(a) levels were associated with hypercholesterolemia and
anticardiolipin antibodies, but not with anti-ß2 GPI antibodies.
VII
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso generalizado (LEG) es una enfermedad crónica multisistémica de
origen autoinmune. A pesar de haber sido reconocida desde la antigüedad, es hasta la
segunda mitad del siglo pasado que el espectro clínico de esta entidad ha sido bien
descrito. Antes de la introducción de los corticoides, el LEG era considerado una
enfermedad rápidamente fatal. Su uso en conjunto con antimaláricos e
inmunosupresores y la mejoría en los tratamientos antihipertensivos, antimicrobianos y
terapia de reemplazo renal han contribuido a una mejoría notable en la sobrevida a
largo plazo de los pacientes con LEG. Así, mientras estudios iniciales mostraron que la
sobrevida era menor al 50% a 5 años, publicaciones recientes muestran tasas de
supervivencia a 5, 10 y 20 años de un 93%, 85% y 68% respectivamente.
Sin embargo, dado que el LEG ha evolucionado como una enfermedad inflamatoria
crónica, han surgido nuevos problemas en estos pacientes. Una de las principales
preocupaciones es la presencia de ateroesclerosis acelerada y en particular de la
enfermedad arterial coronaria (EAC) prematura, la cual resulta en una morbilidad y
mortalidad sustancial en este grupo de enfermos.
Urowitz y cols. en 1976 postularon la existencia de un patrón bimodal de mortalidad,
donde el primer pico de muerte ocurrió durante el primer año del diagnóstico, debido
principalmente a enfermedad activa y sepsis, mientras el segundo pico de mortalidad
ocurrió en un promedio de 8.6 años después del diagnóstico, todos los cuales tenían al
antecedente de un infarto agudo del miocardio (IAM). Estudios subsecuentes en 1985 y
1995 confirmaron este patrón. La prevalencia de IAM, angina y enfermedad vascular
periférica en la cohorte de pacientes con LEG de Toronto es de 10%, esta prevalencia
es comparable a la de otras cohortes establecidas recientemente, incluyendo la de
Baltimore 8.3% y Pittsburg 6.7%, en todos estos estudios la edad promedio al
momento de la EAC fue de 48 a 49 años. De esta forma se podrían obtener las
VIII
siguientes conclusiones: 1) las mujeres con LEG tienen un riesgo de cuatro a ocho
veces mayor de padecer un IAM al compararlo con la población general, 2) confirman
las observaciones iniciales de que el LEG se asocia a una incidencia aumentada de
EAC prematura y 3) su inicio es temprano y frecuente en mujeres premenopáusicas. De
esta forma el LEG podría ser comparable a la diabetes mellitus, en el sentido de que es
una condición que parece abolir la protección de la mujer premenopáusica para el
desarrollo de EAC prematura. Tiene mayor importancia aún el buscar factores de
riesgo adicionales, debido a la reciente descripción de Esdaile y cols. donde se
menciona que los factores de riesgo tradicionales de Framingham no explican
completamente la ateroesclerosis acelerada en LEG.
Numerosos estudios in vivo e in vitro confirman la participación de la Lipoproteína (a)
[Lp(a)], en los procesos fisiopatológicos de la ateroesclerosis y los estudios
prospectivos consistentemente confirman la asociación entre la Lp(a) y la enfermedad
isquémica coronaria y cerebral. La Lp(a) puede tener diferentes tamaños; estas
diferencias se deben, en menor medida, a la composición del núcleo de lípidos y,
principalmente, al polimorfismo estructural de apo(a). Aun cuando no existe un acuerdo
en el límite de corte para considerar una concentración plasmática normal, algunos
autores consideran que es de 20 mg/dL, otros hasta 30 mg/dL. Es conveniente contar
con medidas no invasivas para la prevención primaria de la enfermedad arterial
coronaria, en particular en un grupo predispuesto a la aterogenesis acelerada como es
el LEG.
1
ANTECEDENTES
Ateroesclerosis prematura
El LEG es el prototipo de las enfermedades de origen autoinmune cuya causa sigue
siendo desconocida. Esta enfermedad afecta 1/1000 personas, usualmente mujeres
jóvenes (relación masculino / femenino 1:9). El progreso en el diagnóstico y tratamiento
del LEG ha permitido una mejoría significativa en la sobrevida de los pacientes, 80% a
10 años (1-3). Como consecuencia de ello, se ha demostrado que las enfermedades
de origen cardiovascular, asociadas a ateroesclerosis contribuyen de manera
significativa a la morbilidad y mortalidad de estos pacientes (4). De igual manera, las
enfermedades cardiovasculares constituyen la primer causa de muerte en la población
general de los países industrializados. Su expresión clínica, la ateroesclerosis, es una
enfermedad de origen multifactorial en la que participan factores predisponentes tales
como: hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus y
sedentarismo. En 1992 Petri y cols. establecieron que la EAC constituye la primera
causa de mortalidad en pacientes con LEG (5), pues la mujer con LEG de entre 35 y 44
años presenta un riesgo 50 veces mayor de padecer infarto del miocardio que una
mujer de edad similar proveniente de la misma población (RR = 52.43, 95% IC 21.6 -
98.5). En contraste, la mujer con LEG en el grupo de edad entre 45 a 64 años presenta
solamente un riesgo de 2 a 4 veces mayor de presentar un infarto al compararlo con
una mujer sin LEG de la misma edad (6), la tasa de mortalidad atribuible a la EAC ha
variado de 3.5% a 36.4% en las diferentes series (7,8).
La gran mayoría de estos casos son secundarios a ateroesclerosis prematura (9). La
patogénesis de la enfermedad coronaria en el LEG tiene factores de riesgo que son
propios de la enfermedad, así como aquellos factores ya conocidos. La hipertensión
arterial, la hipercolesterolemia y la obesidad sumados a la edad y la duración del uso
de esteroides, son predictores de enfermedad coronaria en pacientes con LEG (10).
2
Se ha sugerido que la morbilidad, debido a la actividad del LEG se complica con la
presencia de la ateroesclerosis coronaria y sus manifestaciones (11,12).
Lipoproteína (a)
Desde 1963 Kare Berg, identifico la presencia de Lp(a) en el plasma humano (13), sin
embargo, hasta 1987 Mc Lean y cols. identificaron la secuencia de la glicoproteína:
Apolipoproteína(a) [apo(a)], demostrando el gran parecido estructural entre uno de los
componentes de la Lp(a), la glicoproteína apo(a) y el plasminógeno, precursor de la
plasmina (14). Este hallazgo despertó el interés de numerosos grupos de investigación
que encontraron un punto común entre la ateroesclerosis y la trombosis (15-17). Bajo
esta perspectiva, se han realizado varios estudios epidemiológicos, que describen una
asociación positiva entre la elevada concentración plasmática de Lp(a) y un incremento
en las enfermedades cerebrovasculares (18), cardiovasculares (19), la reestenosis de
puentes coronarios y el desarrollo prematuro de ateroesclerosis (20).
La composición de la Lp(a) es similar a la lipoproteína de baja densidad (LDL), ambas
contienen colesterol, triglicéridos y fosfolípidos, que pueden disolverse y transportarse
en el plasma gracias a la presencia de una proteína denominada apoB-100 que rodea
al grupo de lípidos y colesterol. La diferencia radica en que la Lp(a) tiene además, otra
glicoproteína, la apo(a) que se une a través de un puente disulfuro con la apoB-100
(21). La apoB-100 tiene la misma estructura y conformación en la molécula de Lp(a) y
en la LDL (22). La Lp(a) puede tener diferentes tamaños, con pesos moleculares que
fluctúan entre 800 y 1300 kDa y por lo tanto diferente densidad; estas diferencias son
reflejo, en menor medida, de la composición del núcleo de lípidos y, dependen
principalmente del polimorfismo de apo(a) (23). La apo(a) y el plasminógeno tiene una
región proteasa con una similitud del 94%, pero que en el caso de apo(a) carece de
capacidad de activarse y de tener una función enzimática a causa de la presencia de
Arginina (Arg) en lugar de Serina (Ser) en el sitio de activación. Se consideran
normales a aquellos niveles plasmáticos de Lp(a) inferiores a 20 mg/dL. Figura 1.
3
Figura 1. Estructura química de la Lipoproteína (a) y el plasminógeno
Apolipoproteína (a)
El plasminógeno y la apo(a) tienen diferente numero de módulos llamados kringles,
compartiendo ambas el kringle V y un número variable de kringles IV (24). No todos los
kringles IV de apo(a) son iguales entre si; se clasifican en 10 subtipos diferentes (25).
En la molécula de apo(a) cada uno está presente una sola vez y únicamente el kringle
IV-2 se presenta un número diferente de veces, lo que da origen a una heterogeneidad
estructural y a las distintas isoformas de la apo(a), que son de diferente tamaño en
base al numero de repeticiones del kringle IV-2, cuyos pesos moleculares fluctúan entre
280 y 800 kDa.
De todos ellos, el kringle IV-10 es el más parecido al kringle IV del plasminógeno, de
esta forma, impide que el plasminógeno tenga acceso a las redes de fibrina y se active
4
por el activador del plasminógeno tisular para convertirse en plasmina y de esta manera
iniciar al proceso de fibrinólisis (26-28).
El tamaño de las isoformas de la apo(a) está en relación inversa con la concentración
plasmática de la Lp(a) (29), existen variaciones en la concentración media de Lp(a) y
en la distribución de las distintas isoformas en diferentes poblaciones (30-33). Las
isoformas de apo(a) pequeñas se asocian con un mayor riesgo cardiovascular (34) y
presentan in vivo el mayor efecto anti-fibrinolítico (35).
Hasta un 25% de los pacientes asintomáticos con LEG presenta concentraciones
elevadas de Lp(a) (36); esta asociación entre niveles elevados de Lp(a) en pacientes
con LEG favorece la mayor frecuencia tanto de infarto cerebral como del miocardio
(37), lo cual pudiera explicar cuando menos en parte, el desarrollo de complicaciones
trombóticas en el LEG. Esto mismo ocurre cuando se asocia al síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos (SAF) primario o secundario (38,39), lo que sugiere que el
desarrollo de trombosis en el curso del SAF no sólo es debido a la lesión endotelial
producida por los anticuerpos antifosfolípidos (40,41), sino también por un efecto
antifibrinolítico directo secundario al incremento en las concentraciones de la Lp(a)
(42,43). De hecho, la homología estructural entre la apo(a) y el plasminógeno explicaría
el comportamiento de la Lp(a) como un inhibidor competitivo de la unión del
plasminógeno a la superficie de la fibrina y a las membranas celulares. Se produce de
esta forma una disminución en la producción de plasmina, la cual favorece los
depósitos de fibrina. La Lp(a) contribuye así a la formación de la placa de ateroma (20).
La elevada concentración plasmática de Lp(a) no siempre interfiere con la fibrinólisis
normal. Las isoformas de apo(a) muestran diferente actividad antifibrinolítica (44,45),
por lo que se debe subrayar la importancia de considerar la actividad antifibrinolítica de
las diferentes isoformas en la predicción de la EAC (46). Es por lo tanto posible que el
riesgo cardiovascular asociado con la elevación de la Lp(a) se encuentre subordinado
a la concentración relativa de una isoforma de apo(a) aterogénica. Figura 2.
5
Figura 2. Efectos de la Lp(a) sobre la fibrinolisis y la β2-GPI, interacciones de la Apo(a) con la plasmina.
La Apo(a), glicoproteína característica de la Lp(a), comparte homología estructural mayor del 95% a nivel
del sitio catalítico con el plasminógeno con el cual compite por la unión a células y a la fibrina,
impidiendo de esta forma que el t-PA transforme el plasminógeno en plasmina, por lo tanto inhibe la
fibrinolisis y la proteolisis pericelular. La β2-GPI puede estar localizada sobre estas superficies mediante
interacciones con la Apo(a) y puede ser lisada por la plasmina.
6
¿Con que frecuencia se presentan concentraciones elevadas de Lp (a) y cual es la
distribución de las distintas isoformas de apolipoproteina (a) en pacientes
mestizo mexicanos con LEG, al compararlo con un grupo de controles sanos?
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
- Comparar la frecuencia de concentraciones elevadas de Lp(a) y la
distribución de las isoformas de apo(a) entre pacientes con LEG y un
grupo de controles sanos.
Objetivos Particulares
• Determinar la prevalencia de concentraciones elevadas de Lp(a) en pacientes
con LEG y controles sanos.
• Establecer si existe diferencia entre las concentraciones de Lp(a) en pacientes
con LEG y controles sanos.
• Identificar la distribución de las isoformas de apo(a) en pacientes con LEG y
controles sanos.
• Analizar la relación entre niveles plasmáticos elevados de Lp(a) y los índices de
actividad de la enfermedad en LEG.
• Establecer la relación entre concentraciones elevadas de Lp(a) y la presencia de
anticuerpos anticardiolipina y anti-beta2 glicoproteína I.
• Determinar la influencia de las dosis actual de esteroides sobre la concentración
plasmática de la Lp(a).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
7
Diseño del estudio
Se realizó un estudio transversal analítico.
Universo de trabajo
Se incluyeron 75 pacientes con diagnóstico de LEG, provenientes de la consulta
externa de Reumatología del Hospital General de Occidente de la Secretaría de Salud
en Guadalajara, Jalisco, que reunieran los criterios establecidos para la clasificación de
LEG según el Colegio Americano de Reumatología (ACR) (47) y que aceptaran de
manera voluntaria participar en el proyecto. Como grupo control se incluyeron 40 sujetos
sanos pareados por edad y sexo, quienes acudieron a donación sanguínea voluntaria al
Centro Estatal de Transfusión Sanguínea de la Secretaría de Salud del Estado de
Jalisco, durante el período de julio a diciembre de 2000.
Criterios de inclusión
Se establece el diagnóstico de LEG cuando un individuo reúne al momento de acudir a
consulta o durante el seguimiento, al menos 4 de los 11 criterios de clasificación para la
enfermedad propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (CAR 1982).
Anexo I.
Criterios de no inclusión
Se consideraron como criterios de no inclusión a aquellos pacientes con diagnóstico de
LEG que presentaron datos de insuficiencia renal (definido como un nivel de creatinina
sérica mayor a 2 mg/dL), hepática o tiroidea, pues es conocido que en estas
circunstancias existe alteración de los niveles de Lp(a).
PACIENTES Y MÉTODOS
8
VARIABLE INDEPENDIENTE
Niveles de Lp(a):
Definición Conceptual: Lipoproteína plasmática involucrada en el proceso de
aterogénesis, mediante la inhibición competitiva del plasminógeno, a través del
mecanismo de mimetismo molecular.
Definición Operacional: Aquellas concentraciones de Lp(a) menores a 30 mg/dL se
consideran normales, mientras que cuando la concentración era > 30 mg/dL se
consideró como niveles elevados. Variable continua y con un nivel de medición de
razón.
VARIABLE DEPENDIENTE
Isoformas de Apo(a):
Definición Conceptual: Apolipoproteina plasmática de diversos pesos moleculares,
determinados por la cantidad de repeticiones del kringle IV tipo 2 y evidenciadas según
su patrón de migración electroforética, al comparar el patrón de la muestra contra un
estandart recombinante.
Definición Operacional: Las isoformas de apo(a) se consideraron de bajo peso
molecular si por lo menos una de las dos isoformas estaba compuesta de menos de 23
repeticiones de krigle IV-2; se consideró como isoformas de alto peso molecular
cuando ambas isoformas estaban compuestas de más de 23 repeticiones del kringle
IV-2, al compararlas con un estandart recombinante de 10, 14, 18, 26 y 34 repeticiones
de kringle IV-2. Variable cualitativa y con un nivel de medición ordinal.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
9
Cuestionario
A todos los pacientes y controles se les aplicó un cuestionario con el fin de obtener
información sobre edad, sexo, historia de diabetes mellitus, enfermedad renal, hepática
o tiroidea, hipertensión arterial, y antecedentes de infarto de miocardio y enfermedad
vascular cerebral.
Revisión de expedientes clínicos
Se evaluaron los expedientes clínicos en busca de variables clínicas y demográficas las
cuales fueron registradas en un formato estructurado, entre las cuales se encuentra:
tiempo de evolución de la enfermedad, dosis actual de esteroides, presencia de
síndrome nefrótico, así como el perfil de auto-anticuerpos, incluyendo los anticuerpos
antinucleares (HEp-2 como sustrato antigénico) con inmunoespecificidad (técnica de
Ouchterlony). La actividad de la enfermedad se estudió de acuerdo con la versión
validada del índice mexicano de actividad del lupus eritematoso generalizado (MEX-
SLEDAI) (48), que va desde cero e incluye un puntaje máximo de 32, a mayor cantidad
de puntos sumados de cada criterio, mayor actividad del LEG. Anexo II.
Antropometría
La antropometría consistió en determinar la talla y peso corporal con la finalidad de
calcular el índice de masa corporal. El índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) se
considera como un indicador de la obesidad general. Normal cuando el IMC es entre
20-24, sobrepeso 25-26, obesidad grado I 27-30, obesidad grado II entre 31-40,
obesidad grado III entre 41-50 y obesidad mórbida cuando el índice alcanzado es
mayor de 50, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (49).
PROCEDIMIENTO
10
Determinaciones de laboratorio
Con ayuno previo de 10 a 12 horas, se obtuvo una muestra de sangre venosa (7 ml
aproximadamente) para separar plasma y suero, mismos que se almacenaron en
alícuotas y se mantuvieron a -70° C, hasta la medición de la Lp(a) y las isoformas de
apo(a), considerando publicaciones recientes que refieren que bajo estas condiciones
la muestra es capaz de dar lecturas confiables hasta por 2 años (50).
Colesterol y triglicéridos
El colesterol y los triglicéridos se cuantificaron mediante métodos enzimáticos en un
equipo automatizado (Synchron CX7 Clinical System, Beckman Instruments, Brea, Ca,
USA) (51,52). Los coeficientes de variación intra-análisis fueron de 1.1% y 0.6%, e
inter-análisis de 3.1 y 2.6% para colesterol y triglicéridos respectivamente.
Lipoproteína (a)
La lipoproteína (a) se midió por nefelometría en un equipo automatizado (Beckman
Array 360 System, Beckman Instruments, Brea, Ca, USA) El principio general de esta
técnica analítica consiste en la aplicación de una dilución de la solución con el antígeno
(suero diluido) la cual se combina con una dilución optimizada de un antisuero
específico, empleando sustancias amortiguadoras, posteriormente se procede a
permitir que se efectúe la reacción antígeno-anticuerpo, a la que se aplicará un rayo de
luz, la luz que se dispersa se incrementará progresivamente hasta que se alcanze un
máximo. El grado de luz dispersado es comparado con el que se obtiene de un
calibrador o suero control, así la concentración del analito en la muestra de interés es
determinada. La naturaleza de las reacciones de inmunoprecipitación permite el
análisis tanto de la cinética como de punto final, la técnica de punto final determina el
grado máximo de difracción de luz obtenido después de un tiempo suficiente de
11
reacción (53). Los coeficientes de variación intra-análisis e inter-análisis fueron de
0.18% y 5% respectivamente.
Isoformas de Apo (a)
Los fenotipos de la apo(a) fueron identificados mediante electroinmunotransferencia en
gel de poliacrilamida, usando como referencia estándares recombinantes de apo(a)
basados en el número de repeticiones del kringle IV tipo 2. Generalmente un individuo
hereda de una manera autosómica codominante dos isoformas de apo(a) que pueden
identificarse en el laboratorio por la técnica de SDS–PAGE y posteriormente por
inmunotransferencia, empleando anticuerpos monoclonales contra apo(a). Por este
método se identifican cerca de 37 isoformas que según la clasificación de Uterman se
denominan F (faster), B (apoB-100), S1 (slow), S2, S3, S4, dependiendo de su
velocidad de migración en comparación con apoB-100, sin embargo este método no
permite distinguir diferencias entre las isoformas de pesos moleculares cercanos,
recientemente se describió la posibilidad de identificar isoformas en un rango muy
amplio de pesos moleculares con la ayuda de una referencia que contiene
recombinantes de apo(a) de diferentes pesos moleculares y que correlaciona con una r
= 0.97 con la técnica de electroforesis de campo pulsado. A continuación se describe la
técnica empleada, se aplicó un volumen de 10 microlitros de plasma y 15 microlitros de
r-apo (a) en un gel de SDS-PAGE y se sometieron a electroforesis a 4° C con 35V por
30 minutos, a 65V y después a 75V por 90 minutos, las proteínas fueron posteriormente
transferidas por 40 minutos a 2 mAmp/cm2 a hojas de nitrocelulosa. Las bandas
proteicas de apo(a) fueron localizadas con un anticuerpo de oveja contra apo(a)
humano, seguida de la aplicación de un anticuerpo de conejo unido a la peroxidasa
contra la IgG de oveja y revelada con 4 cloro 1 naftol. Este referente recombinante
propuesto, ofrece la posibilidad de identificar isoformas de apo(a) dentro de un gran
rango de peso molecular, de 9 a 33 copias del kringle IV, empleando una técnica de
electroforesis simple y una nomenclatura basada en su estructura (el número de
repeticiones del kringle IV-2: 10, 14, 18, 26, 34) (54).
12
Anticuerpos anti-cardiolipina y anti- ß2 GPI
Los anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgG e IgM y anti-ß2 GPI IgG, fueron
determinados en el suero de pacientes y controles mediante la técnica de ELISA,
utilizando equipos disponibles de manera comercial (Corgenix, Inc. Westminster, Co,
USA), considerando como positivos para cardiolipina IgG aquellos sueros cuya
concentración fuera mayor 23 U/GPL, mientras que para cardiolipina IgM de 11 U/MPL.
Los anticuerpos IgG anti-ß2 GPI fueron positivos cuando se concentración supera las
20 U/G.
Consideraciones éticas
Este trabajo contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes, se
informó a los pacientes sobre la finalidad del estudio y en virtud de que las pruebas a
las que se sometieron son consideradas según la norma oficial mexicana para el
desarrollo de proyectos de investigación, como de un riesgo mínimo, solo se solicitó
consentimiento informado de forma verbal.
ANÁLISIS ESTADISTICO
El análisis de los resultados fue realizado mediante el programa SSPS 8.0 para
Windows (SSPS Inc, Chicago, IL, USA). Se calcularon las medidas de tendencia central
y de dispersión para las variables continuas en cada uno de los grupos. Los resultados
se presentan como medias ± desviación estandart (DE). Las diferencias entre grupos
se determinaron mediante la prueba de t de Student no pareada .
13
La comparación entre la diferencia de las concentraciones medianas de Lp(a) entre los
grupos, al igual que entre las dosis de prednisona, se realizó mediante la U de Mann-
Whitney. Un valor de p < 0.05 fue considerado como significativo para las diferencias
observadas entre los grupos.
14
Comparación entre el grupo LEG y control
Se incluyeron un total de 75 muestras de pacientes con diagnóstico de LEG, 71
mujeres (95%) y 4 hombres (5%), cuya edad promedio al momento del estudio fue de
32 años (intervalo 15-73 años), la duración promedio de la enfermedad fue de 4.85
años (intervalo 1-18 años), el análisis de la masa corporal demostró que el
comportamiento grupal en LEG se consideró como en sobrepeso debido a un IMC
promedio de 25.20 (intervalo 15.33-39.11). La actividad de la enfermedad para el
grupo LEG se consideró moderadamente activa, con un MEX-SLEDAI promedio de
4.91 (intervalo 0-22). En acuerdo con la actividad de la enfermedad, encontramos que
64/75 (85.3%) se encontraban bajo tratamiento con prednisona, con una dosis diaria
promedio de 16.25 mg/día (intervalo 0-60), en el grupo lupus 11/75 (15%) se
encontraban cursando la menopausia. El grupo control incluyó a 40 sujetos sanos, 38
mujeres (95%) y 2 hombres (5%) con una edad promedio de 29 años (intervalo 18-71
años). En este grupo, 5/40 (12.5%) fueron posmenopáusicas. Las características
demográficas y antropométricas se sumarizan en la Cuadro I. Al comparar ambos
grupos no encontramos diferencias estadísticamente significativas en lo que respecta a
edad, peso, talla e índice de masa corporal.
En lo concerniente al perfil de lípidos, 25 pacientes (33%) y 7 controles (17%) tuvieron
dislipoproteinemia, no encontramos diferencia significativa con respecto a las
concentraciones medias de colesterol entre los dos grupos, pero al comparar la
mediana de las concentraciones de triglicéridos, llama la atención que en los pacientes
con LEG estas fueron significativamente mayores 24/75 (33%), mediana 198.23 mg/dL
vs 7/40 (17%) 103.90 mg/dL (p<0.002), OR 2.22 (IC 95% 1.79 – 6.42). Observamos
una tendencia hacia valores bajos en las concentraciones de Lp(a), pues
aproximadamente en el 60% de la muestra para ambos grupos, se presentaron
RESULTADOS
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15
16
concentraciones < 10 mg/dL. Las concentraciones medianas de Lp(a) fueron similares
en ambos géneros (7.5 mg/dL en hombres y 6.6 mg/dL en mujeres). Concentraciones
elevadas de Lp(a) (>30 mg/dL) fueron detectadas en 25/75 (31%) de los pacientes,
comparado con 6/40 (13%) en los controles, (p<0.03), OR 2.83 (IC 95% 1.03 – 9.18)
de igual forma observamos que la mediana de las concentraciones de Lp(a) fueron
significativamente mayores en LEG, 17.40 mg/dL (intervalo 2.4 – 73.4 mg/dL) al
compararlo con los controles 6.83 mg/dL (intervalo 2.4–57.3 mg/dL) (p<0.001). No
observamos asociación estadística entre el perfil de lípidos, la edad, tiempo de
evolución de la enfermedad e índice MEX-SLEDAI. Cuadro II.
De acuerdo a lo esperado, los anticuerpos anticardiolipina IgG, fueron positivos en
16/75 pacientes (21%), mientras que en los controles estos se observaron en 1/40
(2.5%), (p< 0.006), OR 10.58 (IC 95% 1.37-22.39), los anticuerpos anticardiolipina
isotipo IgM y anti-β2 GPI IgG positivos, en el grupo LEG se presentaron en 10/75 (13%)
y 10/75 (13%), respectivamente, mientras que no hubo positividad a estos anticuerpos
en el grupo control, cabe mencionar que la concordancia entre anticuerpos
anticardiolipina IgG y anti-β2 GPI, se presentó solo en 4/16 (25%). La presencia de
anticuerpos anticardiolipina IgG se asoció a concentraciones elevadas de Lp(a). Las
concentraciones séricas de Lp(a) en los pacientes con LEG que consumían esteroides
fue similar a aquellas observadas en los pacientes sin empleo de los mismos.
Comparación entre concentraciones de Lp(a) en LEG
Posteriormente los pacientes con LEG fueron dicotomizados en dos categorías,
aquellos con concentraciones de Lp(a) < 30 mg/dL (concentraciones bajas) y aquel
grupo con concentraciones > 30 mg/dL (concentraciones altas), no observamos
diferencias estadísticamente significativas entre grupos con respecto a edad, peso,
talla, IMC, dosis actual de prednisona e índice de MEX-SLEDAI, llamó la atención una
tendencia hacia mayor duración de la enfermedad en el grupo con
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17
18
concentraciones bajas de Lp(a), sin embargo no se encontró que esta diferencia fuera
estadísticamente significativa. Cuadro III.
Dentro del análisis del perfil de lípidos no observamos diferencias en cuanto a las
concentraciones medianas de triglicéridos, mientras que las concentraciones elevadas
de colesterol predominaron de manera significativa en el grupo de Lp(a) con
concentraciones altas en 12/23 (52.17%) vs 10/52 (19.23%) (p<0.005), OR 4.58 (IC
95% 1.39 – 15.47). La mediana de Lp(a) para el grupo con concentraciones bajas fue
de 6.40 mg/dL, mientras que para el grupo de concentraciones altas esta fue de 41.79
mg/dL (p<0.000). Dentro del estudio de los auto-anticuerpos destaca la asociación
encontrada entre los anticuerpos anti-cardiolipina isotipo IgG y concentraciones
elevadas de Lp(a) (p=0.047), mientras que el resto de los anticuerpos no mostraron
asociación. Cuadro IV.
La revisión de los expedientes clínicos evidenció la presencia de anticuerpos anti-
nucleares positivos en 74/75 (98%) de los pacientes, mientras que se consideró que
solo un paciente (2%), presentó un lupus sero-negativo. En el Cuadro V, se muestra la
frecuencia de los distintos auto-antígenos estudiados mediante la técnica de
Ouchterlony. (RNPn, Sm, La, RNPr) y ELISA para detectar anticuerpos anti-Ro. La
presencia de anticuerpos anti-ADN nativo se evaluó mediante la técnica de
inmunofluorescencia indirecta, empleando como sustrato Crithidia luciliae.
ISOFORMAS DE APO(a)
Para el análisis de las isoformas plasmáticas de Apo(a), estas se dividieron en 2
grupos, de acuerdo al número de repeticiones del kringle IV tipo 2, se consideraron
isoformas de bajo peso molecular si por lo menos una de las dos isoformas estaba
compuesta de menos de 23 repeticiones de k IV-2; mientras que se consideraron
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21
22
como isoformas de alto peso molecular cuando ambas isoformas estaban compuestas
de más de 23 repeticiones del k IV-2, al ser comparadas con un estandart
recombinante de 10, 14, 18, 26 y 34 repeticiones de kringle IV-2. El análisis del
inmunoblot demostró que las frecuencias de distribución de las isoformas fueron
similares en ambos grupos, tanto en LEG como en los controles. Los tamaños más
frecuentes fueron las isoformas de 23 a 26 kringles. Las isoformas de bajo peso
molecular se presentaron en el 42% de los controles, mientras que en LEG dicha
isoforma predominó en el 54% de los casos, sin embargo la diferencia no alcanzó a ser
estadísticamente significativa. Figura 3.
Figura 3. Técnica de inmunoblot (SDS-PAGE) donde se observan las isoformas obtenidas en los
pacientes con LEG. La flecha del carril 4 muestra un paciente con dos isoformas de 26 y 22 repeticiones
del kringle IV-2, la flecha del carril 6 muestra un paciente con una isoforma de 26 repeticiones.
23
Al considerar en el análisis las isoformas que se expresaron en más del 90%, la
frecuencia de distribución se modificó en ambos grupos. En los pacientes con LEG
predominaron los fenotipos de 14 kringles.
La correlación no paramétrica entre las isoformas de Apo(a) y la concentración de
Lp(a) en ambos grupos de pacientes fue negativa con r = -0.15 en el grupo LEG y r =
0.19 en el grupo control, en ambos casos, la correlación no fue significativa.
24
DISCUSIÓN
La enfermedad coronaria es común entre los pacientes con LEG y actualmente se
considera que es la primera causa de muerte en aquellos con enfermedad de más de 5
años de evolución. De igual manera, esta bien demostrado que el riesgo de infarto del
miocardio entre las mujeres con LEG entre 35 y 44 años es hasta 50 veces mayor que
en la población general de la misma edad y sexo; mientras la prevalencia de
enfermedad coronaria clínicamente manifiesta es solo del 7% (6). Debido a que la
fisiopatología del involucro coronario en el LEG es multifactorial y basados en evidencia
reciente que indica que los factores de riesgo tradicionales para enfermedad coronaria
no son más frecuentes en el LEG que en la población general (55), nos pareció
importante investigar si otros factores, como la presencia de Lp(a), pueden contribuir a
explicar el desarrollo de ateroesclerosis temprana en esta población.
En acuerdo a lo publicado con anterioridad por otros autores (56,57), nuestros datos
indican que las concentraciones plasmáticas de Lp(a) se encuentran elevadas de forma
significativa en los pacientes con LEG (31%) al compararlos con controles sanos,
pareados por edad y sexo (13%), aunque en una menor proporción a lo informado en
población caucásica, donde las concentraciones elevadas se encontraron en un 56%.
Sin embargo, otros autores no han encontraron diferencias entre pacientes con LEG y
controles sanos (58); varios motivos contribuyen a explicar esta discrepancia, entre
ellos destacan la falta de un estandard universal de referencia, el método analítico de
estudio, las condiciones en el manejo de la muestra antes del análisis y sobre todo, las
características estructurales distintivas de la Lp(a), en particular debido a la alta
variabilidad de la Apo(a).
Se conoce que la Lp(a) se puede comportar como un reactante de fase aguda y
elevarse después de procesos tales como IAM o intervenciones quirúrgicas (59). Una
característica de la historia natural del LEG es la inflamación que acompaña al depósito
25
de complejos inmunes en las superficies endoteliales y podría el grado de actividad de
la enfermedad, influenciar de forma indirecta las concentraciones de Lp(a), elevándolas
en aquellos con un lupus más activo. Para eliminar esta posibilidad, comparamos los
índices de MEX-SLEDAI, que reflejan el grado de actividad en el momento de la
consulta, entre el grupo de Lp(a) elevada y el grupo de Lp(a) normal, no encontrando
diferencias; por lo se podría especular que son otros los factores operantes,
probablemente asociados con la enfermedad o bien de origen genético, los que
producen dicho incremento.
Por otra parte, los resultados de nuestro estudio demuestran que la dislipidemia es una
alteración frecuente en el LEG, 33% vs 17% en los controles, observación señalada por
otros autores como Formiga en España (60), esta dislipidemia ocurrió a expensas de
triglicéridos y al igual que lo informado en otras publicaciones, puede ser atribuida a la
terapia esteroidea (61) y a la actividad de la enfermedad por sí misma (62). Sin
embargo, aunque la terapia corticoide influye sobre las concentraciones de triglicéridos,
no modificó las concentraciones de Lp(a), hallazgos similares han sido descritos con
anterioridad (63).
Nuestros resultados indican que en los pacientes con LEG de ambos géneros y
concentraciones elevadas de Lp(a), existe una mayor frecuencia de
hipercolesterolemia, a diferencia de los triglicéridos, para los cuales no se encontró
diferencia significativa, estos resultados son similares a lo informado por Slunga y cols.
en población sana (64).
A pesar de que la función fisiológica de la Lp(a) es desconocida y su mecanismo
patogénico es solo parcialmente entendido, esta bien fundamentado el hecho de que la
Lp(a) se acumula en las placas ateromatosas. Basada en su peculiar estructura, la
Lp(a) tiene propiedades aterogénicas como trombogénicas, pues comparada con la
LDL, contiene menor cantidad de anti-oxidantes y exhibe una mayor afinidad hacia la
matriz extracelular, fibrinógeno y fibrina (65), lo cual prolonga su tiempo de residencia
26
en la sub-íntima. Ambas propiedades facilitan su modificación oxidativa y aumentan su
capacidad para causar daño endotelial. Sus efectos como partícula trombogénica
derivan de la homología con el plasminógeno con el cual compite, pero a diferencia de
éste, carece de actividad de tipo plasmina y más aún, estimula la producción de
inhibidor del activador del plasminógeno tisular (66) y a diferencia de las demás
lipoproteínas, las concentraciones plasmáticas de Lp(a) no son afectadas con la dieta,
la actividad física y los fármacos hipolipemiantes.
Desde su descubrimiento la Lp(a) ha sido reconocida en la mayoría de los estudios,
como un factor de riesgo para EAC, sin embargo, la gran heterogeneidad en el tamaño
de las isoformas de Apo(a) no ha sido completamente estudiado. Los estudios
epidemiológicos han demostrado que los sujetos de raza negra tienen una
concentración mediana 4 veces mayor de Lp(a) en relación a los caucásicos y que a
pesar de ello tienen una menor incidencia de EAC (67), esto probablemente debido a
que tienen una menor frecuencia de isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular. Esto
sugiere que la concentración de Lp(a), no es el único factor que contribuye en la
patogénesis de la EAC, sino que debe considerarse la asociación de polimorfismos de
Apo(a) de bajo peso molecular con concentraciones elevadas de Lp(a), como
predictores de riesgo incrementado para EAC. Pocos estudios prospectivos han
evaluado el tamaño de las isoformas de Apo(a) y su asociación con EAC; en el estudio
prospectivo de casos y controles en cinco ciudades de Stanford, las concentraciones
de Lp(a) fueron un factor de riesgo independiente para el desarrollo de EAC en
hombres, y se observó una mayor frecuencia de isoformas de apo(a) de bajo peso
molecular en aquellos sujetos que desarrollaron IAM (68). De igual manera, el estudio
prospectivo de Klausen demostró que las isoformas de bajo peso molecular se
asociaron a IAM en hombres menores de 60 años de edad (69), se desconoce si estos
hallazgos observados en población caucásica ocurren por igual en diferentes grupos
raciales, como el nuestro.
27
El presente estudio nos permite reconocer dos aspectos nuevos: 1) por primera vez se
demuestra que el paciente mestizo-mexicano con LEG presenta concentraciones
elevadas de Lp(a) con mayor frecuencia en comparación a la población general y 2) en
nuestro medio las isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular se encontraron con la
misma frecuencia en sanos y enfermos, esto último podría ser explicado por el hecho
de que ambos grupos provienen de genes ancestrales comunes. Debido al diseño del
estudio no encontramos relación entre las concentraciones de Lp(a) y los fenotipos de
apo(a) de bajo peso molecular con el desarrollo de eventos cardiovasculares en
ninguno de los grupos.
Otro hallazgo interesante es que los pacientes con LEG y anticuerpos anticardiolipina
IgG positivos presentaron con mayor frecuencia Lp(a) elevada, pues además de ser
considerados como un factor adicional para el desarrollo de trombosis tanto en el SAF
como en el LEG, datos recientes indican que el cofactor de la cardiolipina, la β2-GPI,
puede interactuar con distintos dominios del kringle IV de la Apo(a) de una manera
específica (70). La interacción de la Apo(a) con la β2-GPI requiere una secuencia
contenida en uno de los dominios denominados “Sushi” de la β2GPI. A pesar de estos
informes, no encontramos una mayor frecuencia de anticuerpos anti-β2GPI en el grupo
con Lp(a) elevada, quizás debido a la unión a diferentes epítopes sobre la molécula de
β2GPI.
Finalmente, en base a nuestros resultados, consideramos que se requieren estudios
prospectivos para evaluar el riesgo asociado entre Lp(a) elevada y los fenotipos de
Apo(a) de bajo peso molecular con el desarrollo de eventos cardiovasculares
clínicamente manifiestos o mejor aún, durante la etapa subclínica, en la cual es posible
prevenir complicaciones irreversibles. De confirmarse este hecho, podríamos contar
con una herramienta no invasiva para detectar sujetos con alto riesgo de desarrollar
complicaciones de una aterogénesis acelerada. Mientras tanto, debemos continuar
tratando de una manera vigorosa aquellos factores de riesgo ya establecidos;
hiperlipidemia, hiperglicemia, hipertensión y tabaquismo.
28
CONCLUSIONES
1. La hiperlipidemia es un fenómeno que ocurre comúnmente en pacientes con
LEG (33%) a comparación de la población general (17%).
2. Concentraciones elevadas de Lp(a) (>30 mg/dL), ocurrieron con mayor
frecuencia (31%) en el grupo con LEG en comparación a los controles (13%) (p
= 0.03).
3. La concentración mediana de Lp(a) fue significativamente mayor en el grupo con
LEG 17.40 mg/dL a diferencia de los controles 6.83 mg/dL (p = 0.001).
4. Los anticuerpos anticardiolipina del isotipo IgG ocurrieron en el 21% de los
pacientes con LEG, mientras que en los controles se presentaron en el 2.5% de
la muestra (p = 0.006).
5. En los pacientes con LEG, aquellos con Lp(a) elevada tuvieron una mayor
frecuencia de hipercolesterolemia (52%) a diferencia de aquellos con
concentraciones normales de Lp(a) (19%) (p = 0.005).
6. En el grupo con LEG y Lp(a) elevada, observamos concentraciones más altas de
anticuerpos anticardiolipina del isotipo IgG.
7. Las isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular ocurrieron en el 42% del grupo
control, mientras que en el grupo con LEG se presentaron en un 54%, sin lograr
diferencia estadística.
8. La correlación de Pearson, entre concentraciones elevadas de Lp(a) e
isoformas de Apo(a) de bajo peso molecular, en ambos grupos fue negativa.
29
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ANEXO ICRITERIOS REVISADOS PARA LA CLASIFICACION DEL LUPUS
ERITEMATOSO GENERALIZADO___________________________________________________________________CRITERIO DEFINICION
1.- Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminenciasmalares con tendencia a respetar los pliegues naso-genianos.
36
2.- Lupus discoide Placas eritematosas elevadas con descamación queratósicaadherente y taponamiento folicular; en las lesiones más antiguaspuede ocurrir cicatrización atrófica.
3.- Fotosensibilidad Erupción cutánea a consecuencia de una reacción poco comúna la luz solar, por historia clínica o examen físico.
4.- Ulceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, habitualmente indolora,observadas en el examen físico.
5.- Artritis Artritis no erosiva en dos o más articulaciones periféricascaracterizadas por dolor a la presión, hinchazón o derramearticular.
6.- Serositis Pleuritis: historia convincente de dolor pleurítico o frote pleuralauscultado por el médico o evidencia de derrame pleural.Pericarditis: documentada con ECG, frote pericárdico oevidencia de derrame pericárdico.
7.- Trastornos renales Proteinuria persistente mayor de 0.5 g/día o mayor de 3(+) si nose cuantifica.
Cilindros celulares de eritrocitos, hemoglobina,granulares, tubulares o mixtos.
8.- Afección neurológica Convulsiones: en ausencia de medicamentos lesivos oalteraciones metabólicas conocidas.Psicosis: en ausencia de medicamentos lesivos o alteracionesmetabólicas conocidas.
9.- Daño hematológico Anemia hemolítica: con reticulocitosis.Leucopenia: menos de 4000 leucocitos/mm (total), en
dos o más ocasiones.Linfopenia: menos de 1500 linfocitos/mm en dos o más
ocasiones.Trombocitopenia: menos de 100,000/mm en ausencia de
medicamentos lesivos.10.- Alt. Inmunológica Células de LE positivas.
Anti-ADN: anticuerpos anti-AND nativo a título anormal.Anti-Sm: presencia de anticuerpos contra el antígeno
nuclear Sm.Pruebas serológicas para sífilis falsas positivas y confirmadasmediante prueba de inmovilización de treponema.
11.- Ac’s antinucleares Título anormal de anticuerpos antinucleares porinmunofluorescencia o una prueba equivalente.
ANEXO II
INDICE DE ACTIVIDAD DEL LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
VERSIÓN MEXICANA
37
PUNTAJE DE MEX-SLEDAI DESCRIPCION
8 Trastornos Neurológicos Psicosis. Incapacidad para realizaruna actividad normal por alteraciones graves de la percepciónde la realidad. Incluye: alucinaciones, incoherencia,asociaciones marcadamente dispersas, deficiencia delcontenido del pensamiento, pensamiento muy ilógico, conductagrotesca, desorganizada o catatónica. Excluir uremia o causasfarmacológicas. Accidente cerebrovascular. Aparición reciente.Excluir aterosclerosis. Convulsiones. Inicio reciente. Excluircausas metabólicas, infecciosas o farmacológicas. Síndromeorgánico cerebral. Afección de la función mental con alteraciónde la orientación, memoria u otras funciones intelectuales, deinicio rápido y datos clínicos fluctuantes.
6 Renal Cilindros hemáticos granulosos o eritrocíticos.Hematuria >5 eritrocitos por campo. Excluir otras causas.Proteinuria. Inicio reciente> 0.5g/L en cualquier muestra.Incremento de creatinina (>5mg/100mL)
4 Vasculitis
3 Hemólisis o trombocitopenia
3 Miositis
2 Artritis
2 Afección mucocutánea
2 Serositis
1 Fiebre o fatiga
1 Leuco-linfopenia
32 Total