Complicaciones Precoses yAlejadas Post-trasplante Hepático
Andrés E RufUnidad de Hepatología, Cirugía Hepatobiliar
y Trasplante de la Fundación FavaloroFundación “Thomas McGeary”
Jornadas de HepatologíaJujuy 4 y 5 de Agosto de 2005
Complicaciones Post-operatoriasInmediatas (internación en UTI)
�Inestabilidad hemodinámica
�Hipotermia
�Oliguria y disfunción renal
�Hiperglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia
�Atelectasias basales y derrame pleural derecho
�Injuria pulmonar por transfusiones (TRALI)
Indicadores de Buena Función del Graft
INTRAOPERATORIOTextura y color del hígado
luego de la reperfusion
Producción de bilis
Estabilidad hemodinámica
Equilibrio acido-base
Adecuada hemostasia
Ritmo diurético
POSTOPERATORIORápido despertar
Color y calidad de la bilis
Mejoría de la coagulación
Descenso progresivo de AST
Normalisación del lactato
Aumento de la temperatura
No necesidad de Inotrópicos
Esquemas de Inmunosupresión
FK o CyA + Esteroides + Micofenolato oAzatioprinaFK + Esteroides + Rapamicina
Triple
Anticuerpos mono-policlonales (anti-linfocitarios o contra el receptor IL2) +FK o CyA + Esteroides + Micofenolato oazatioprina
Cuádruple
FK + EsteroidesCyA + Esteroides
Doble
Knubben SAT 2001
89%
19±14
3.3±1.7
DonanteVivo
(n=17)
NS
NS
NS
Valorde p
84%Sobrevida actuarial
22±28Días de internaciónHospitalaria
4.7±3.3Días de internaciónen UTI
DonanteCadavérico
(n=49)
Período de estudio(02/00 al 09/01)
n=66
Tiempo de Estadía en UTI y HospitalariaTotal en el Trasplante hepático
Causas de Disfunción del Injerto
•Complicacionesbiliares (esteno-sis)•Recurrencia dela enfermedad debase (HCV, auto-inmune, CBP)•Rechazoductopénico•Síndromelinfoproliferativo
•Rechazo celular(agudo)•Complicacionesbiliares•Infección porCMV, EBV
•Injuria depreservación•Trombosis de laarteria hepática•Infecciones(bacterianas omicóticas)•Complicacionesbiliares (fugas)•Rechazo celular(agudo)
Luego del 3 mesEntre el 1-3 MesPrimer Mes
1 Parámetros clínicos:
•Presencia de fiebre o escalofríos
•Ictericia
•Malestar o dolor abdominal
•Hiporexia, nauseas, vómitos y astenia
2 Alteraciones bioquímicas en el hepatograma:
•Aumento predominante de transaminasas
•Incremento de las enzimas de colestasis obilirrubina
Monitoreo de la Función del Injerto
Sirven para “alertar al médico” que algo ocurre y nopara brindar un diagnóstico específico
3 Procedimientos diagnósticos no invasivos:
•Ecografía abdominal con doppler
•Tomografía computada o resonancia nuclear
•Colangiografía trans-Kehr
4 Procedimientos diagnósticos invasivos:
•Biopsia hepática
•Colangiografía percutánea o retrógrada
•Angiografía
Monitoreo de la Función del Injerto
Sirven para hacer un diagnóstico específico
Monitoreo y Estudio diagnóstico de laDisfunción del InjertoALT
UI/
L
Día Post-operatorioTx
100
200
300
400
500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Que estápasando?� �Ecografía doppler
�Colangiografía�Biopsia hepática
�
Eco Doppler
AngiografíaColangiografía
Complicacionesbiliares
Normal
Trombosisarterial o portalBiopsia hepática
Rechazo Injuria depreservación
Recurrencia de laenfermedad nativa
Hepatitis
Ausencia de flujo(arterial-portal)
Vía biliardilatada
Disfunción Primaria del Injerto
Durante la primera semana post-trasplante:� AST > 2000 UI/ml�Coagulopatía (tasa de protrombina <40%,tiempo de protrombina >20 seg o INR >2)
�Ocurre como resultado de una severa injuriade preservación (Isquemia-reperfusión)
�Hay dos formas clínicas “indistinguibles”pero con diferente evolución:Pobre Función inicial del injerto (reversible)Falla primaria del injerto (irreversible)
Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes
Herpessimple Citomegalovirus
Epstein-Barr virus
Colangitis Aguda
PNF/IPF
SFSS
TAH
Leak Biliar Estenosis Biliar
Estenosis Arteria Hepática
Rechazo Celular Agudo
Injuria de PreservaciónNecrosis Masiva Zona 3 Balonización Celular
Balonización Celular Cuerpos Apoptóticos
Factores de Riesgo Asociados con el Desarrollode Disfunción Primaria del Injerto
Factores del Donante:
Edad del donante > 50 años
Esteatosis moderada o severa (≥ 30%)
Factores Relacionados con la Cirugía:
Tiempo de isquemia fría >12 horas o tiempo deisquemia caliente >1 hora
Factores del Receptor:
Pobre condición clínica pre-trasplante
Re-trasplante
Tipos de Rechazo en el Trasplante Hepático
�Desaparición de los conductos biliaresinterlobulillares y terminales (>50%)�Arteriopatía obliterativa (histiocitosespumosos subendoteliales)�Balonización centrolobulillar
Ductopénico(Crónico)
�Inflamación portal mixta�Inflamación/lesión de conductos biliares�Inflamación del endotelio (Endotelitis)
Celular(Agudo)
�Congestión sinusoidal con depósitos defibrina�Necrosis hemorrágica
Humoral(Hiperagudo)
Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes
Herpessimple Citomegalovirus
Epstein-Barr virus
Colangitis Aguda
PNF/IPF
SFSS
TAH
Leak Biliar Estenosis Biliar
Estenosis Arteria Hepática
Rechazo Celular Agudo
Inflamación portal EndotelitisColangitis
Rechazo Celular (Agudo) Momento de máxima aparición entre 7 – 90 días Manifestación variable: Ictericia, fiebre, ascitis oun incremento aislado de ALT, FAL o bilirrubina
Ductopenia ArteriopatíaBalonización
Rechazo Ductopénico (Crónico) Puede aparecer en cualquier momento Incremento predominante de FAL, γ-GT y en lasetapas finales de bilirrubina con signos de HTP
Infección por Citomegalovirus� Infección viral post-trasplante más frecuente (30%)
� Mecanismo principal es la “reactivación viral”
� Pacientes de alto riesgo:�Receptores seronegativos que reciben un órganoseropositivo (IgG para CMV)�Tratados con anticuerpos antilinfocitarios o concorticoides a dosis altas (pulsos metilprednisolona)�Retrasplante precoz
� Estrategias de profilaxis:1 Administración de ganciclovir o valganciclovir2 Vigilancia periódica con antigenemia PP65 o PCRcuantitativa
Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes
Herpessimple Citomegalovirus
Epstein-Barr virus
Colangitis Aguda
PNF/IPF
SFSS
TAH
Leak Biliar Estenosis Biliar
Estenosis Arteria Hepática
Rechazo Celular Agudo
Infección Activa: Detección de antigenemia (pp65)positiva o alta carga viral (PCR cuantitativa) Enfermedad por CMV: Infección activa mas elcompromiso de órganos (hígado, médula ósea, pulmón)
Hepatitis por CMV � Necrosis lobulillar focal conformación de microabscesos
Inclusiones intranuclearesInclusiones citoplasmáticas
Inmunoperoxidasa
�Anastomosis vascular�Sitio de la implantación delórgano (Inmediato)�Trombosis de la arteria hepática,de la vena porta o de la vena cavao VSH (Temprano)�Estenosis de la arteria hepática ode la vena porta (Tardío)�Fuga biliar (Temprano)�Estenosis biliar (Tardío)�Injuria de otros órganosabdominales (Inmediato)�Obstrucción intestinal (Variable)
HemorragiaAbdominal
ComplicacionesVasculares
ComplicacionesBiliares
Otras no Específicas
Complicaciones Técnicas
Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes
Herpessimple Citomegalovirus
Epstein-Barr virus
Colangitis Aguda
PNF/IPF
SFSS
TAH
Leak Biliar Estenosis Biliar
Estenosis Arteria Hepática
Rechazo Celular Agudo
Manifestaciones Clínicas de la TAH Disfunción primaria del injerto (gangrena hepática) Abscesos hepáticos múltiples (formación de bilomas) Lesión difusa de la vía biliar (presentación tardía) Hallazgo incidental (más frecuente en niños)
Molde biliar Lesión difusaAbsceso Hepático
�Edad del receptor (pediatría)�Anatomía vascular atípica�Utilización de un graft arterial en lareconstrucción�Estados de hipercoagulabilidad�Pobre condición médica del receptor�Disfunción primaria del injerto�Uso de drogas vasoactivas en dosis altas
Factores de Riesgo para el Desarrollo deTrombosis de la Arteria Hepática
Segundo MesPrimer Mes Tercer Mes
Herpessimple Citomegalovirus
Epstein-Barr virus
Colangitis Aguda
PNF/IPF
SFSS
TAH
Leak Biliar Estenosis Biliar
Estenosis Arteria Hepática
Rechazo Celular Agudo