COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
- Derivadas de la hipertension portal
- Ascitis y complicaciones - Hiponatremia
- Ascitis refractaria
- Sindrome hepatorenal
- Encefalopatía hepática
- Varices esofágicas y complicaciones
- Infecciones- Peritonitis bacteriana espontanea
- Desnutrición
- Hepatocarcinoma
Normal Vascular Anatomy
Hepatic vein
Hepatic vein
SinusoidSinusoid
Portal vein
Portal vein
Hepatic arteryHepatic artery
LiverLiver
Splenic veinSplenic vein
Coronary veinCoronary vein
Inferiorvena cava
Inferiorvena cava
Inferior mesenteric veinInferior mesenteric vein
Superiormesenteric
vein
Superiormesenteric
vein
NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVERNORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER
Mecanismos de la hipertensión portal
Mecanismos de la hipertensión portal
Presión (P) resulta de la interacción
de resistencia (R) y flujo (F):
Presión (P) resulta de la interacción
de resistencia (R) y flujo (F):
P = R x FP = R x F
Clasificación
PRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSIONPRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION
Pre-Hepatic Portal Hypertension
Hepatic vein
Hepatic vein
SinusoidSinusoid
Portal vein
Portal vein
LiverLiver
ThrombusThrombus
Portosystemic collateralsPortosystemic collaterals
SplenomegalySplenomegaly
SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSIONSINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION
Cirrhotic liver
Cirrhotic liver
Portal vein
Portal vein
Sinusoidal Portal HypertensionPortal systemic collaterals
Portal systemic collaterals
SplenomegalySplenomegaly
POST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSIONPOST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION
Post-Sinusoidal Portal HypertensionPost-Sinusoidal Portal Hypertension
SinusoidSinusoid
Portal vein
Portal vein
LiverLiver
Centri- lobular
fibrosis
Centri- lobular
fibrosis
Portosystemic collateralsPortosystemic collaterals
SplenomegalySplenomegaly
POST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSIONPOST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION
Post-hepatic Portal Hypertension
ThrombusThrombus
Portal vein
Portal vein
LiverLiverSinusoi
dSinusoi
d
Splenic veinSplenic vein
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Portal venous inflowVariceal growth
Portal venous inflowVariceal growth
Splanchnic vasodilationSplanchnic vasodilation
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Na / H2O retentionNa / H2O retentionPeripheral vasodilationPeripheral vasodilation
Renal vasoconstrictionRenal vasoconstrictionHepatorenal syndromeHepatorenal syndrome
AscitesAscites
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
High output heart failure Peripheral utilization of O2
High output heart failure Peripheral utilization of O2
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Arterial hypoxemiaArterial hypoxemiaPulmonary vasodilationPulmonary vasodilation
Hepatopulmonary syndromeHepatopulmonary syndrome
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Cerebral vasodilationCerebral vasodilationBrain edemaHepatic encephalopathy ?
Brain edemaHepatic encephalopathy ?
La
resistencia
intra-hepática
HISTOLOGICAL IMAGE OF CIRRHOSIS
FibrosisFibrosis
Regenerative nodule
Regenerative nodule
El aumento en la resistencia
intrahepática es el
mecanismo inicial que lleva a
hipertensión portal
El aumento en la resistencia
intrahepática es el
mecanismo inicial que lleva a
hipertensión portal
En la Cirrosis:En la Cirrosis:
MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSISMECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSIS
PATHOGENESIS OF LIVER FIBROSISPATHOGENESIS OF LIVER FIBROSIS
Alterations in Microvasculature in Cirrhosis
Alterations in Microvasculature in Cirrhosis
Activation of stellate cells Collagen deposition in space of Disse Constriction of sinusoids Defenestration of sinusoids
Activation of stellate cells Collagen deposition in space of Disse Constriction of sinusoids Defenestration of sinusoids
Volumen arterial efectivo disminuido
Vasoconstricción braquial/femoral
Vasoconstricción renal
Mantenimiento del volumen
arterial efectivo
Cirrosis
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Sistemas vasoconstrictores
PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE FUNCIÓN RENAL EN LA CIRROSIS
Retención de Na y
H2O
Expansión del volumen plasmático
SÍNDROME
HEPATORRENAL
ASCITIS
HIPONATREMIA
Historia Natural de la Cirrosis con Ascitis
20
60
40
80
100
0
FG
(m
L/m
in)
Retención de sodio No Leve Moderada Severa Severa
SIN ASCITIS
ASCITIS
SINDROME HEPATORRENAL
HIPONATREMIA
Retención de agua
No No No Si Si
ASCITIS ASCITIS
Ascitis Refractaria
Hiponatremia
Síndrome Hepatorrenal
ASCITIS REFRACTARIA
Prevalencia
5-10% de los pacientes con cirrosis y ascitis
Perfil renal
Retención de sodio importante
Hiponatremia dilucional
Filtración glomerular moderada o marcadamente reducida (30% SHR tipo 2)
Perfil hepático
Child-Pugh B/C
Alta frecuencia de otras complicaciones de la cirrosis (encefalopatia, infecciones, hemorragia, desnutrición ).
ASCITIS REFRACTARIA
Paracentesis terapéutica con albúmina
Pros
Procedimiento fácil y accesible
No incrementa la frecuencia de encefalopatia
Pocos efectos colaterales
Contras
Recidiva frecuente de la ascitis
Requiere el uso de albúmina
Dependencia hospitalaria
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Hepatic veinHepatic vein
Portal veinPortal veinSplenic veinSplenic vein
Superior mesenteric veinSuperior mesenteric vein
TIPSTIPS
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTTHE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
TIPS vs. PARACENTESIS PARA ASCITIS REFRACTARIA
Calidad de Vida
• TIPS: menos ascitis, menos ingresos para paracentesis. Más encefalopatía. Ingresos por disfunción
• Paracentesis: más ingresos para paracentesis, más ascitis, menos encefalopatía.
• Globalmente no diferencias en la calidad de vida
Campbell et al. Hepatology 2005
CIRROSIS CON ASCITIS REFRACTARIAEstrategia de tratamiento
Terapia inicialParacentesis total + albúmina IV (8g por litro de ascitis).Repetir paracentesis durante el seguimiento si es
necesario.Considerar trasplante hepático.TIPS en pacientes que no responden a paracentesis
repetidas o en aquellos pacientes donde es ineficaz.Considerar TIPS de entrada en pacientes con buena
función hepática.
HIPONATREMIA DILUCIONAL
Volumen arterial efectivo disminuido
Vasoconstricción braquial/femoral
Vasoconstricción renal
Mantenimiento del volumen
arterial efectivo
Cirrosis
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Sistemas vasoconstrictores (SRAA, ADH)
PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE FUNCIÓN RENAL EN LA CIRROSIS
Retención de Na y
H2O
Expansión del volumen plasmático
HIPONATREMIA
Cirrosis con ascitis. Hiponatremia Dilucional
Prevalencia
0
50
No
hiponatremia Borderline
Hiponatremia
Pa
cie
nte
s (
%)
Na > 135Na 130 - 135
Na < 130
0
50
40
30
20
10
Relevancia Clínica de la Hiponatremia Dilucional
• Dificulta el tratamiento de la ascitis
• Compromete la calidad de vida. Restricción hídrica
• Se acompaña de síntomas neurológicos y
encefalopatía hepática
• Incrementa la morbilidad en el trasplante hepático
• Implica un mal pronóstico
Tratamiento- ACUARÉTICOS ?
SÍNDROME HEPATORRENAL
Síndrome Hepatorenal
Caso clínico• Hombre de 55 años
• Antecedente de Hepatitis C + alcohol
• Cirrosis confirmada por biopsia
• A la admisión:- Ascitis a tensión- Ictericia- PAM 70 mmHg
- NO edemas en miembros inferiores- Inversión del sueño
• Laboratorio: - Hiponatremia: 125 meq/l
- Creatinina: 1.2 mg/dl Urea: 29 mg/dl
- BrT: 2,3 mg/dl Tpo Protrombina: 38%
Evolución:
Tratamiento: - dieta pobre en sodio
- restricción hídrica
- paracentesis + albúmina
- furosemida 40 80 mg
- espironolactona 100 200 mg
- lactulosa
• encefalopatía ++ interrupción de diureticos ascitis a tensión paracentesis c/10d
6 semanas mas tarde:
• aumento de creatinina (2,6 mg/dl)
• aumento de urea (54 mg/dl) (sin respuesta a la expansión)
• examen de orina y ecografía normales
• Se trata de un sindrome hepatorenal ?
• Cuál es su fisiopatología ?
• Como es su presentación clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
• Como se que es un SHR ?
• Cuál es su fisiopatología ?
• Como es su presentación clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
Sindrome Hepatorenal: criterios diagnósticos – IAC 2007
• Cirrosis + ascitis
• GFR disminuido: Creatinina > 1.5 mg/dl
• Ausencia de shock
• Ausencia de drogas nefrotóxicas
• Proteinuria < 500 mg/d, ausencia de microhematuria y ecografía renal normal
• Falta de respuesta a la interrupción de diuréticos y a la expansión de volumen con Albumina 1 g/k/d por 2 días
Criterios
Salerno F, Gut 2007
Formas clínicas del Sindrome Hepatorenal - IAC
• Rápido deterioro de la función renal - 2 semanas
• Duplicación de la creatinina sérica inicial, > 2.5 mg/dl o disminución de 50% del Cl creat, < 20 ml/min
• Sobrevida de semanas
Tipo I
• Deterioro renal mas lento
• Sobrevida de meses o mayor
Tipo II
• Se trata de un sindrome hepatorenal ?
• Cuál es su fisiopatología ?
• Como es su presentacion clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
CIRROSISOxido Nítrico…
Vasodilatación
Volemia efectiva
Sistemas VC anti-natriuréticos
(SRAA, SNS,endotelina)
Reabsorciónde Na
ANTI-NATRIURESISASCITIS
Sistemas VCantidiuréticos
(AVP)
Reabsorciónde H2O
ANTI-DIURESISASCITIS
SINDROMEHEPATORENAL
VC renal
Sindrome Hepatorenal
- 24%: sin factor precipitante
- 76%: “second hit”
• Diureticos
• Paracentesis masiva
• Hemorragia digestiva
• Peritonitis bacteriana espontanea
• Se trata de un sindrome hepatorenal ?
• Cuál es su fisiopatología ?
• Como es su presentacion clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
Prevencion
• Tratar depleción de volúmen diuresis +++vomitos / diarreahemorragia
• Reconocer / tratar infecciones
• Evitar drogas “nefrotoxicas” aminoglucosidosAINEsinhibidores ACEcontraste EV
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
Indicaciones del TIPS
• Hemorragia Variceal : rescate en el fallo del tratamiento médico y endoscópico
• Otras indicaciones sugeridas:- Trombosis portal, sindrome de Budd-
Chiari, GHP- Ascitis “refractaria”, hidrotórax
- Sindrome hepatorenal
Baveno, 2000
TIPS y Hemodinámica
- Reducción del gradiente de presión portal- Reducción del flujo sanguíneo colateral- Disminución del flujo hepático efectivo- Aumento del shunting portosistémico- Aumento de las presiones
cardiopulmonares y del índice cardíaco- Supresión de los sistemas neurohumorales
activados
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
Ascitis
Sobrevida (m) anual de ptes con ascitis: 66%
Sobrevida a 2 años de ptes con ascitis refractaria y/o SHR t2: 20%
18% de pacientes con ascitis: SHR en el primer año
Sobrevida de ptes con ascitis y SHR t1: 1,7 semanas
TxHGines, Hepatology 1987
CONCLUSIONES
En pacientes con cirrosis, el desarrollo de
una vasodilatación sistémica y esplácnica
constituye un factor clave en la fisiopatología
de la disfunción renal.
Los vasoconstrictores esplacnicos
asociados a la infusión de albúmina
constituyen la primera línea de tratamiento en
pacientes con sindrome hepatorenal.
CONCLUSIONES
La terlipresina es el fármaco de elección en estos pacientes ya que es el unico que ha demostrado eficacia en mejorar la función renal y reducir la mortalidad.
Los tratamientos de soporte hepático se muestran eficaces en el SHR que se desarrolla en el marco de FHAsC.
El TxH es el único tratamiento que asegura una sobrevida a largo plazo.
Infecciones en el Paciente
con Cirrosis
Peritonitis Bacteriana Espontánea
prevalentes difíciles de diagnosticar graves
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
prevalentes difíciles de diagnosticar graves
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
Infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis
Infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis
Pacientes hospitalizados con infecciónPacientes hospitalizados con infección6060
5050
3030
2020
4040
1010
00Pacientes cirróticos
con sangradoPacientes cirróticos
con sangradoPacientescirróticosPacientescirróticos
Pacientesen generalPacientesen general
%%
5-7%5-7%
32-34%32-34%
45%45%
Borzio M et al; Dig Liv Dis 2001Fernández J et al.; Hepatology 2002Bernard B et al; Hepatology 1999
Borzio M et al; Dig Liv Dis 2001Fernández J et al.; Hepatology 2002Bernard B et al; Hepatology 1999
Depresión del sistema reticuloendotelial
Depresión de la inmunidad humoral
Depresión de la inmunidad celular
FACTORES FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS
inmunodeficiencia adquirida
SRE: 90% localización hepáticaCélulas de Kupffer
Células endoteliales
DEPRESION DEL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
Arteria hepática
Vena porta
Vena hepática
EK
capacidad fagocítica shunt intrahepático
Kupffer
de la proliferación y activación linfocitaria
en la producción de IL-2
de la actividad de natural killers
Sin mayor impacto clínico
ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD CELULAR
Depresión del sistema reticuloendotelial
Depresión de la inmunidad humoral
Depresión de la inmunidad celular
Factores iatrogénicos: procedimientos invasivos
Alteraciones en la flora entérica y la barrera intestinal
FACTORES FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS
inmunodeficiencia adquirida
Cateterismo IV o vesical Sonda balón de Sengstaken-Blakemore
Tratamiento de varices esófago-gástricas Colonoscopia
Paracentesis TIPS Endoscopía
FACTORES IATROGENICOS FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS
Muy bajo riesgo
Intestino DelgadoIntestino Delgado
ALTERACIONES EN LA FLORA Y EN LA BARRERA INTESTINAL
Hipomotilidad / Sobrecrecimiento bacteriano Aumento de la permeablidad de la pared intestinal Pérdida de la barrera mucosa intestinal
Translocación bacteriana
TRANSLOCACIÓN Y ENDOTOXEMIA
Portal por:•Hipomotilidad
•Sobrecrecimiento bacteriano
•Disfunción barrrera I.D.•Lesión mucosa de I.D.
Portal por:•Hipomotilidad
•Sobrecrecimiento bacteriano
•Disfunción barrrera I.D.•Lesión mucosa de I.D.
Sistémica:•Disfunción inmunológica
del SRE
Sistémica:•Disfunción inmunológica
del SRE
Fiebre
Dolor abdominal
Constipación o diarrea
Encefalopatía
Hipotensión
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Ninguna
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PBE
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
> 250 polimorfonucleares/mm> 250 polimorfonucleares/mm33 ± cultivo positivo± cultivo positivo
Tratamiento
NEUTRASCITIS BACTERIASCITIS
Consenso PBE, Rimola, J Hepatol 2000
Gérmenes aislados en infecciones bacterianas en cirrosis
Gérmenes aislados en infecciones bacterianas en cirrosis
Infecciones adquiridas
en la comunidad (n=161)
Infecciones adquiridas
en la comunidad (n=161)
Infecciones nosocomiales
(n=144)
Infecciones nosocomiales
(n=144)
Fernández et al, Hepatology 2002Fernández et al, Hepatology 2002
Gram (+) 60%
Gram (+) 60%
Gram (+) 32%
Gram (+) 32%
Gram (-) 33%
Gram (-) 33%
Gram (-) 60%
Gram (-) 60%
Mixtos 8%
Mixtos 8%
Mixtos 7%
Mixtos 7%
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Procedimientos invasivosProcedimientos invasivosProfilaxis con quinolonasProfilaxis con quinolonas
Gram-positivos
Germenes Resistentes
Fernandez, Hepatology 2002
Peritonitis Bacteriana Espontanea
Mortalidad 20-30%
prevalentes difíciles de diagnosticar graves
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
Adquisición intrahospitalaria
Severidad de la cirrosis
Insuficiencia renal
Citoquinas
factores de mal pronóstico
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
CITOQUINASCITOQUINAS
Función Renal
Función Renal
Función Hepática Función Hepática
Disfunción circulatoria Disfunción circulatoria
CONCLUSIONES
La infección en el cirrótico es una complicación grave con un claro impacto en la sobrevida.
Existen fuertes evidencias en favor de la relación entre mediadores inflamatorios y el agravamiento de las alteraciones hemodinámicas, la función hepática y la función renal.
La identificación de mecanismos fisiopatogénicos y la diferenciacion de subpoblaciones de pacientes da lugar a diferentes modalidades terapéuticas que pueden disminuir la mortalidad en estos pacientes.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Sindrome neuropsiquiátrico complejo, potencial-mente reversible, que ocurre en un paciente conalteración en la función y/o circulación hepática.
Incluye:•Encefalopatía subclínica•alteración progresiva de : estado de conciencia funciones intelectuales personalidad y comportamiento función neuromuscular•Edema cerebral (sólo en la falla hepática aguda)
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAFisiopatología
La encefalopatía hepática es el resultado de la a-cumulación en el cerebro de sustancias neuroacti-vas (neurotoxinas), derivadas del intestino.
Productos habituales del metabolismo de las bac-terias intestinales, normalmente metabolizadospor el hígado.
Alcanzan la circulación sistémica debido a unaalteración funcional del hígado (Falla hepática aguda o cirrosis) o una derivación Portosistémica (espontánea o quirúrgica)
Hígado
Cerebro CirculaciónSistémica
Circulaciónenterohepática
Intestino
InsuficienciaHepatocelular
Insuficienciahepatocircula-toria
V. Porta
Colaterales porto-sistémicas
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAClasificación:
A- Encefalopatía hepática asociada a Falla hepática aguda.Insuficiencia hepatocelular pura. Ej. Hepatitisfulminante viral o tóxicaB- Encefalopatía hepática asociada a deriva-ción portosístémica sin enfermedad hepatoce-lular. Muy poco frecuenteInsuficiencia hepatocirculatoria pura, en generalno es suficiente para producir encefalopatía. Ej.Cirugía de derivación en pacientes con trombosisde la vena porta con hígado sano.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAClasificación:
C- Encefalopatía hepática en pacientes con Cirrosis. Forma más común
Insuficiencia hepatocelular más Insuficiencia hepatocirculatoria
Derivación portosistémicaque se produce en lacirculación colateral
secundaria a la hiper-tensión portal
Derivación portosis-témica quirúrgica
o transuygular (TIPS)como tratamiento de la
hipertensión portal
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAPotenciales neurotoxinas
AMONIOPrincipal neurotoxina responsable de la encefalopatía
hepática
Se produce en el tubo digestivo por la acción delas bacterias colónicas proteolíticas y ureolíticas
Sustratos: proteinas endógenas, proteinas de ladieta y urea que difunde al intestino
AMONIO
Metabolismo: - Principalmente hepático (ciclo de laurea y transformación de glutamato en glutamina) - Cerebro y músculo (transformación de glutamato en glutamina)
Acción sobre el SNC
Transmisión exitatoria Glutamaérgica Inhibición
Transmisión inhibitoria Gabaérgica del SNC
Permeabilidad BHE/ Déficit energético cerebral
Glutamina Edema Cerebral (falla hep. Aguda)
Otras neurtotoxinas implicadas en la encefalopatía
GABA: Neurotransmisor inhibitorio. Proviene del intestino
Benzodiacepinas endógenas o naturales: Se unen a recep-tores de benzodiacepinas. Estimulan el tono inhibitorioGabaérgico. Provienen de los alimentos.
Aminoácidos Arómáticos: Actuan como falsos neurotrans-misores. En el cirrótico hay un aumento de los AA Aróma-ticos y una disminución de los AA Ramificados.
Manganeso: Se acumula en el cerebro por disminución delmetabolismo hepático. RMI: hiperintensidad en T1 en elglobus pálidus. Síntomas extrapiramidales.
Aumento Betaendorfinas / disminución de Serotonina
EDEMA CEREBRAL
Complicación grave y muchas veces fatal, en el curso de la enceafalopatía hepática. Hipertensión endocraneana.
Se ve casi exclusivamente en pacientes con Falla HepáticaAguda/Fulminante. Casi nunca se ve en el cirrótico.
Fisiopatología:-Metabolismo del Amonio: Glutamina (metabolito os- móticamente activo que atrae agua a los astrocitos)- Flujo cerebral (Pérdida de la autorregulación del flujo)
En él cirrótico, la instalación más lenta y progresiva de la encefalopatía da tiempo para que los mecanismos de osmo-regulación prevengan el edema cerebral.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAEncefalopatía subclínica: solamente se diagnostica por testPsicométricos (Test de conección numérica). Puede alterarla calidad de vida.
GRADO I: Hipersomnia, Insomnio, Inversión del ritmo del sueño/ Disminución de la atención/euforia, ansiedad,irritabilidad, depresión/ Incoordinación muscular, dificul-tad en la escritura (letra chica), asterixis o flapping.
GRADO II: Letargia, respuestas lentas/Desorientación,amnesia para eventos pasados/Disminución de las inhibi-ciones, cambios de la personalidad, comportamientos ina-decuados/ palabra arrastrada, hiperreflexia, rigidez (ruedadentada), ataxia.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
GRADO III: Somnolencia, confusión, estupor (Permanentemente estuporoso o dormido pero se despierta ante estímulos)/Paranoia, enojo, ira/Babinski, clonus, nistagmus.
GRADO IV: Coma, no responde a estímulos, pri-mero hipertonía muscular, luego hipotonía.Signos de enclavamiento, con rigidez de descere-bración, en el edema cerebral (Falla hepática aguda)
Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis
AGUDA
CRÓNICA
ESPONTANEA
INDUCIDA POR UN FACTOR PRECIPITANTE
PERSISTENTE
FLUCTUANTE
Estado neurológico normal entre los episo-dios encefalopatía
Encefalopatía por más de 4 semanas a pesar del tratamiento
Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis
FACTORES PRECIPITANTES
Eventos capaces de inducir un episodio de encefalopa-tía aguda en un paciente sin encefalopatía o de agra-varla en un paciente con encefalopatía crónica.
Sangrado gastrointestinal: evidente u oculto
Constipación
Exeso de ingesta de carne
Infecciones-Sepsis
Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis
FACTORES PRECIPITANTES
Uremia
Hipopotasemia
Deshidratación
Hepatitis aguda: alcohólica, viral, tóxica
Sedantes
Diuréticos
Laxantes, diarrea,DAINE.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
TRATAMIENTO
Tratamiento de los factores precipitantes
Medidas específicas para reducir las neurotoxinas
Reducir los niveles de amonio
Acción sobre otras potenciales neurotoxinas
Tratamiento de los factores precipitantes
Corrección de la deshidratación, insuficiencia re-nal y disbalance hidroelectrolítico. Eventualmente suspender diuréticos.
Diangóstico y tratamiento médico y endoscópico de la hemorragia digestiva. Puede ser oculta.
Diagnóstico y tratamiento antibiótico de la infec-ción (Peritonitis bacteriana espontánea, neumonía,infección urinaria, erisipela, etc.) Buscarla aunqueno sea evidente.
Buscar siempre un factor desencadenante
Reducción de los niveles de amonioDisminuir la producción y reabsorción de amonio
LACTULOSA:LACTULOSA: Disacárido no absorbible. Efecto catártico. Acidificación de la luz intestinal. Disminuye la reabsorcióny aumenta la excreción de amonio intestinal. Jarabe quese administra por vía oral o por SNG. Efecto buscado: 2 -3deposiciones blandas y abundantes por día.
ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLESANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES: NEOMICINA.NEOMICINA. Activo contra Bacterias colónicas ureolíticas y proteolí-ticas. Potencial nefro y ototoxicidad a largo plazo.
LACTULOSA ES DE PRIMERA ELECCIÓN Pueden combinarse para mejorar el efecto.
Disminuir la producción y reabsorción de amonio
ENEMAS DE LIMPIEZA:ENEMAS DE LIMPIEZA: Enemas de lactulosa (acidificanla luz intestinal) Paciente internado, para obtener una rápi-da respuesta.
RESTRICCIÓN PROTEICARESTRICCIÓN PROTEICA: Puede generar malnutricióny balance nitrogenado negativo que empeora el cuadro. Muchos pacientes no requieren restricción. Reemplazar las proteínas de la carne por vegetales (soja) y lacteos.
HELICOBACTER PYLORI ??:HELICOBACTER PYLORI ??: Produce ureasa, puedeaumentar los niveles de amonio. Algunos lo erradican.
La encefalopatía hepática es un criterio de mal pro-nóstico en el transcurso de la cirrosis por que impli-ca disminución importante de la reserva hepática. Junto con otros criterios es indicación de:
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Varices esofágicas y sangrado variceal
AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSIONAN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
Mesenteric veins
Mesenteric veins
Flow Flow
Splanchnicvasodilatation
Splanchnicvasodilatation
Distorted sinusoidal
architechure
Distorted sinusoidal
architechure
Portal vein
Portal vein
An Increase in Portal Venous Inflow Sustains Portal Hypertension
An Increase in Portal Venous Inflow Sustains Portal Hypertension
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Portal venous inflowVariceal growth
Portal venous inflowVariceal growth
Splanchnic vasodilationSplanchnic vasodilation
Las
várices
esofágicas
Varices (-)Ascitis (-)
Varices (+)Ascitis (-)
Varices +/-Ascitis (+)
Sangrado Ascitis +/-
MUERTE
Estadío 1
1%
7%4.4%
3.4%
20%
57%
6.6%
7.6%
D’Amico G et al.; J Hepatol 2006
4%
Com
pen
sad
os
Decom
pen
sad
os
Estadío 2
Estadío 3
Estadío 4
15%
40%
Presión portal
Presión portal
Resistencia al flujo portalResistencia
al flujo portal
CirrosisCirrosis
Resistewncia vascular
esplacnica
Resistewncia vascular
esplacnica
Influjo sanguineo
portal
Influjo sanguineo
portal
VaricesVarices
SUMMARY OF THE PATHOGENESIS OF PORTAL HYPERTENSIONSUMMARY OF THE PATHOGENESIS OF PORTAL HYPERTENSION
Enfoques
terapéuticos
Enfoques
terapéuticos
Autoimmune liver disease Immunosupression
Chronic viral hepatitis Antivirals
Hemochromatosis Phlebotomy
Early PBC URSO
Wilson’s disease Copper chelation
Alcoholic liver disease Abstinence
Morbid obesity Weight reduction
Ethiological treatment
Variceal GrowthVariceal GrowthVariceal ruptureVariceal rupture
Portal pressure
Portal pressure
Resistance to portal flowResistance
to portal flow
CirrhosisCirrhosis
Splanchnic arteriolar
resistance
Splanchnic arteriolar
resistance
Portal blood inflow
Portal blood inflow
VaricesVarices
Tension (T)Tension (T)
Wall thickness
(w)
Wall thickness
(w)
Groszmann RJ. Gastroenterology 1984Groszmann RJ. Gastroenterology 1984
T = tp x
T = tp x
rwrw
Variceal Wall Tension (T) is a Major Determinant of Variceal Rupture
Variceal Wall Tension (T) is a Major Determinant of Variceal Rupture
Transmural pressure (tp)
Transmural pressure (tp)
Radius (r)
Radius (r)
EsophagusEsophagus
VarixVarix
Transmural pressure
Transmural pressure
Portal pressure
Portal pressure
Variceal wall tension
Variceal wall tension
Wall thickness
Wall thickness
Risk of ruptureRisk of rupture
Varix radiusVarix radius
Decreasing Portal Pressure Reduces the Risk of Variceal Rupture
Profilaxis del primer sangrado
Propranolol
Profilaxis del primer sangrado
Propranolol
P = Q x R
1 receptor blockade
Bradicardia
Decreased cardiac output
Beta – blockers and portal pressure
Decreased splanchnic arterial inflow
20 % (n = 15)
10
30
40
Vorobioff J et al.; Hepatology 1987/1996 Gastroenterology 2002
García-Tsao G et al.; Hepatology 1986
Propranolol effects on portal pressure
0
Reducción de la presión portal
15/50 = 30%15/50 = 30% 20/50 = 40%
10 – 19 % (n = 15)
< 10 %(n = 20)
20
Pts (n) 20 % (n = 34)
20/81 = 25%34/81 = 42% 27/81 = 33%
10 – 19 % (n = 20)
< 10 %(n = 27)
10
30
40
0
20
Pts (n)
n: 50 patients (single dose) n: 81 patients (long-term administration)
El
episodio
hemorrágico
Circulation
Volume expansionTarget SBP of 90-100 mmHg and HR <100 bpm
Blood transfusionTarget hemoglobin ~ 8 g/dl (Htc 24 %), depending on comorbidities and presence of ongoing bleeding (Baveno IV)
Circulation
Volume expansionTarget SBP of 90-100 mmHg and HR <100 bpm
Blood transfusionTarget hemoglobin ~ 8 g/dl (Htc 24 %), depending on comorbidities and presence of ongoing bleeding (Baveno IV)
Hebert PC et al.; N Engl J Med 1999, Hebert PC et al.; Crit Care Med 2001
Initial ResuscitationInitial Resuscitation
Antibióticos
Ciprofloxacina
Tratamiento
farmacológico
Early Administration of Terlipressin/Nitroglycerin Improves Control of Active Variceal HemorrhageEarly Administration of Terlipressin/Nitroglycerin Improves Control of Active Variceal Hemorrhage
Control ofhemorrhageControl of
hemorrhageBlood transfusedBlood transfused
Levacher S et al., Lancet 1995Levacher S et al., Lancet 1995
100100
6060
4040
8080
2020
00
%%
2.52.5
1.51.5
11
22
.5.5
00
UnitsUnits
Terlipressin+ nitroglycerin
Terlipressin+ nitroglycerin
PlaceboPlacebo PlaceboPlaceboTerlipressin+ nitroglycerin
Terlipressin+ nitroglycerin
Tratamiento
endoscópico
Endoscopic Variceal Band Ligation
Endoscopic Variceal Band Ligation
Bleeding controlled in 90%
Rebleeding rate 30%
Compared with sclerotherapy: Less rebleeding Lower mortality Fewer complications Fewer treatment sessions
Bleeding controlled in 90%
Rebleeding rate 30%
Compared with sclerotherapy: Less rebleeding Lower mortality Fewer complications Fewer treatment sessions
TIPS
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Hepatic veinHepatic vein
Portal veinPortal veinSplenic veinSplenic vein
Superior mesenteric veinSuperior mesenteric vein
TIPSTIPS
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTTHE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Prevención del re-sangrado
Propranolol
Prevención del re-sangrado
Propranolol