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Investigador en ciencias
médicas
“Complejidad en la epidemiología,
prevención y eliminación del
sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita”
Dr. José Luis Díaz Ortega
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Sistema
1. En el sistema mundo, sus partes están relacionadas entre sí
2. El sistema de salud forma parte del sistema mundo, y el
programa de vacunación, forma parte de una red de servicios
del sistema de salud
3. La prevención y control de enfermedades prevenibles por
vacunación, se vincula con otros componentes del sistema de
salud y con desafíos globales del sistema mundo
4. El logro de metas globales como la erradicación de la poliomielitis, o regionales como la eliminación del sarampión,
rubéola, y síndrome de rubéola congénita (SRC), requiere del
conocimiento de las redes que conectan entre sí a diferentes
componentes del sistema mundo y del sistema de salud
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Redes
1. Las redes son conjuntos de los nodos, vértices o elementos
conectados que interactúan entre sí
2. La red de transmisión de sarampión y rubéola esta formada por
nodos de individuos susceptibles (Ns) y de individuos infecciosos
(Ni).
3. Nodos vecinos: Son los nodos directamente conectados a un
nodo Ns.
• Conectividad es el número de vecinos del nodo Ns
4. El Programa de vacunación puede generar subredes o “islas” de susceptibilidad (áreas no cubiertas) de conectividad baja,
rodeadas de cinturones amplios de inmunidad (áreas cubiertas )
5. En el sistema puede haber nodos de individuos susceptibles
aislados o sin conexión
Conceptualmente apoyado en: Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en:
http://www.fis.unam.mx/~max/
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Complejidad
del sarampión
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Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, Filadelfia, 2008 pp 353-398
Proteínas estructurales• Nucleocápside: Fosfoproteína (P), Proteína grande (L) y Nucleo-proteína (N)
• Envoltura
• Proteína F: Fusión con receptor CD46
• Proteína H: Penetración de nucleocápside a citoplasma
• Proteína M (de matriz)
• Receptor adicional: CD150 o SLAM
• Transmisión: vía respiratoria
• No reservorios extrahumanos
• Cultivo en riñón de monos en 1954
• Adaptación y cultivo en embriones de pollo• Desarrollo de vacunas en 1963
Virus de sarampiónRNA, esférico, monocatenario, no segmentado, 120-250 nm
• Género Morbillivirus
• Familia Paramixoviridae
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Manifestaciones clínicas
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, Filadelfia, 2008 pp
353-398
OPS. Eliminación del sarampión. Guía práctica. 2ª. Ed. Pub. Cient. Y Técnica No. 605. WDC, 2007
P. incubación: 7 -14 -
21 días (mayor en
inmunosuprimidos)
P. prodrómico o
catarral: 4-2 días antes
del exantema, dura 2-
4 días
• Fiebre elevada (hasta 40.6 °C)
• Tos, coriza,
conjuntivitis y
manchas de Koplik1-2 días antes del
exantema
P. clínico:
• Exantema > 3 días
• Céfalo caudal• Maculopapular
• Modificado: Leve
(inmunidad parcial)
• Embarazo:
• Aborto y
prematurez
• No es
teratogénico
• P. transmisibilidad: • 4 días antes y 4 días
después del inicio del
exantema
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Carga de la enfermedad
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines.
5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398
• Otitis media
• 7-9 % (países
industrializados)
• Encefalitis•1/1000-2000
casos
• Panencefalitis
esclerosante
subaguda•1/100,000 casos
7 años después
enfermedad
• Letalidad • 2 a >15%)
<5 años, en especial <1
Diarrea (>8%)
• Grave (desnutrición pre – existente)
• Neumonía (>6%)
• Primaria de
Hecht• Secundaria:
S. Pneumoniae
H. influenzae
S. Aureus
Respuesta inmune
Activación:
• CD8+
aclaramiento
viral
• CD4+ (Th2)
protección de
anticuerpos
Supresión:
disminución CD4+
• Antes del
comienzo de
exantema
• Hasta 1 mes de duración
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Rubéola
• RNA virus (60-70 nm):• Género Rubivirus
• Familia Togavirus
• 1 Proteína de cápside (proteína C )
• Dos proteínas de la envoltura• E1: actividad neutralizante y
hemaglutinante
• E2: fución desconocida
• Se transmite por vía respiratoria
• No presenta reservorios
extrahumanos
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, Filadelfia, 2008 pp 738-772
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Manifestaciones clínica: Rubéola adquirida
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, Filadelfia, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006
Período de incubación: • 12 a 23 días
• Promedio: 14 a 17
Período prodrómico• 1-5 días antes del
exantema:• Fiebre ligera• Malestar• Cuadro de vías respiratorias superiores
P. transmisibilidad:• 7 días antes y 5-7 días
después inicio exantema
Complicaciones:• Artritis/artralgias:
dedos, muñecas y
rodillas • Inicio exantema o
poco después • Hasta 70% mujeres
adultas
• 1 mes de duración
• Otras: • Encefalitis y púrpura
trombocitopénica
Período clínico:• 30-50% infecc. subclínicas• Exantema 3 días duración
• Céfalo caudal• Maculopapular• Linfadenopatía post-
auricular, cervical, y/o suboccipital
• 1 semana antes de exantema
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Síndrome de Rubéola Congénita
Carga de la enfermedad
3 primeros meses de gestación:
• Sordera
• Cataratas
• Malformaciones congénitas del
corazón
• Retardo mental
• Hepato-esplenomegalia
• Púrpura
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006
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Hamer, 1906. Sarampión:
“tasa neta de diseminación es
proporcional al producto de la
densidad de individuos
susceptibles [S] por la densidad
de individuos infecciosos [I]”
Kermack y McKendrick, 1927:
Ley de Acción de Masas
Modelos de simulación• Describen la dinámica de
la transmisión en la población
• Predicen su comportamiento bajo ciertas condiciones:• Programa de
vacunación
• Acumulación de
susceptibles
• Ingreso de casos
foráneos Fine PEM. The contribution of modelling to vaccination policy. En: Cutts FT, Smith PG. eds.Vaccination and World Health. 1a ed., John Willey & Sons, Londres, Inglaterra. P. 178-192.
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Transmisión de sarampión y rubéola como
Sistema Complejo
Sistema compuesto por muchas partes que interactúan entre sí
• Susceptibles, infectados, recuperados, inmunes
• Cobertura de vacunación
• Vacunados: exitosamente o con falla vacunal
• No vacunados
• Tasa de contacto entre infecciosos y susceptibles • Lugar de residencia, de estudio, de trabajo
• Sitios de recreación, etc.
Cada parte tiene estructura y función específica
• Susceptibles por no infección, por no vacunación o por
vacunación fallida
• Inmunes por inmunidad materna, por inmunidad adquirida por
infección natural o por vacunación
• Infectados por infección adquirida en:• Red de transmisión endémica• Transmisión asociada a importación• Infectado único importado
Conceptualmente apoyado en : Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/
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Lo que ocurra en una parte del sistema afecta de manera no lineal a todo el sistema
• Elevada sensibilidad a las condiciones iniciales
• El efecto no es proporcional a la causa• 1 sólo caso importado en un lugar con baja cobertura de
vacunación, y elevada proporción de susceptibles puede producir una gran epidemia
• Brotes en Ecuador, Brasil y EU
Comportamientos emergentes (el todo no es la suma de sus partes)
• Cobertura de vacunación no homogénea a nivel nacional encubre
deficiencias a niveles subnacionales
• Distribución heterogénea de susceptibles en la población
• Comportamientos emergentes
• Desplazamiento del padecimiento a otros grupos de edad
• Falsos positivos en las pruebas diagnósticas basadas en
serología
Conceptualmente apoyado en : Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/
Transmisión de sarampión y rubéola como
Sistema Complejo
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Fuente: Basado conceptualmente en Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. 1998, pp 13-23Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/
Red interna
Agente- Hospedero
Agente Hospedero
Variabilidad antigénica Edad
Reservorios extrahumanos Inmunidad pasiva natural
Portadores Antecedentes de
enfermedad/vacunación
Tasa de infección Edad vacunación/dosis vacuna
P. incubación/transmisibilidad Casos asintomáticos
Duración de la inmunidad Desnutrición /otras
comorbilidades
Escape a respuesta inmune del hospedero
Inmuno-competencia/inmuno-compromiso
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Propiedades emergentes de la transmisión de
sarampión y rubéola
- Díaz-Ortega JL, Montesano-Castellano R. Rompiendo la cadena: Eliminación del sarampión en México. Infectología. México, DF: Interamericana-McGraw-Hill, 1998. 258-72- Fine PEM, Mulholland K. Community immunty. En: : Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA (Eds.) Vaccines. WB Saunders Co. 5a ed. China, 2008, p 1574-1592 - Conceptualmente apoyado en : Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/
Red interna: Organización colectiva de virus, y de los individuos en términos
de la inmunidad materna y de la inmunidad adquirida
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Población Servicios de salud/políticas
públicas
Tiempo desde última epidemia Cobertura de vacunación
Grupos renuentes a
Vacunación
Eficacia y efectividad
de vacuna (calidad)
Barreras para la vacunación Barreras para la vacunación
Oportunidades perdidas de
vacunación
Oportunidades perdidas de
vacunación
% inmunes % inmunes
Acumulación de susceptibles Acumulación de susceptibles
Ocupación Capacitación
Redes sociales Redes de servicios, promoción y
redes sociales de apoyo
Red socialPoblación- Servicios de salud
Fuente: Basado conceptualmente en Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. 1998, pp 13-23Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/
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Propiedades emergentes de la transmisión
de sarampión y rubéola
Red social
• Tasa reproductiva básica o intrínseca (Ro)
• Promedio de infecciones secundarias atribuibles al ingreso de un
infeccioso en una población totalmente susceptible
• Para establecerse en la población, R0 >1
o R0 sarampión = 12-18
o R0 rubéola = 9
• La vacunación desacelera la velocidad de la transmisión
• Efecto de rebaño: Los no vacunados son protegidos
indirectamente por los vacunados
• Número reproductivo efectivo de la infección( R)• Promedio de infecciones secundarias atribuibles al ingreso de
un infeccioso en una población parcialmente susceptible
• Para establecerse en una población, R > 1
Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. 1998, pp 13-23.Fine PEM. 1993 Herd immunity: history, theory, practice. Epidemiol Rev 1993; 15: 265–302
Fine PEM. The contribution of modelling to vaccination policy. En: Cutts FT, Smith PG. eds. Vaccination and World Health. 1a ed., John Willey & Sons,
Londres, Inglaterra. P. 178-192.
Fine PEM, Mulholland K. Community immunty. En: : Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA (Eds.) Vaccines. W B Saunders Co. 5a ed. Pha 2008, p 1574-1592
Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/
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Propiedades emergentes de la transmisión
de sarampión y rubéola
Red social
• La vacunación desacelera la velocidad de la transmisión
• Efecto de rebaño: Los no vacunados son protegidos indirectamente
por los vacunados
Para mantener la eliminación de sarampión y rubéola, debe vacunarse a una fracción de la población suficiente para:
• Evitar la diseminación a los no vacunados
• Disminuir la probabilidad de contacto entre infectados y susceptibles
• Cada caso primario genere menos de un caso secundario
Asumiendo que Ro de sarampión = 18, la cobertura mínima requerida (%Cmin):
% Cmin = [1 – (1/ Ro)] X 100
Cmin = 95%
Fine PEM. 1993 Herd immunity: history, theory, practice. Epidemiol Rev 1993; 15: 265–302
Fine PEM. The contribution of modelling to vaccination policy. En: Cutts FT, Smith PG. eds. Vaccination and World Health. 1a ed., John Willey & Sons,
Londres, Inglaterra. P. 178-192.
Fine PEM, Mulholland K. Community immunty. En: : Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA (Eds.) Vaccines. W B Saunders Co. 5a ed. Pha 2008, p 1574-1592
Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/
![Page 21: Complejidad en la epidemiología, prevención y eliminación ...tie.inspvirtual.mx/recursos/ciclo_videoconferencias... · •Envoltura •Proteína F: ... Red interna: Organización](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021812/5e32997859fe8d2a56438bf1/html5/thumbnails/21.jpg)
Propiedades emergentes de la transmisión
de sarampión y rubéola
Red social
a) Los brotes son una propiedad emergente de la
interacción de susceptibles, infecciosos,
recuperados e inmunes
b) La gravedad de los casos depende de la red
de servicios de salud en la población
• Magnitud de la incidencia de casos
• Acceso a los servicios de salud
• Oportunidad y calidad de la atención
Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/
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Propiedades emergentes de la transmisión
de sarampión y rubéola
Red social y de servicios de salud
c) La cobertura de vacunación y otras estrategias de prevención
dependen de
• Red de servicios de salud
• Acceso a los mismos
• Prioridad de la política para la prevención y la vacunación
• Presupuesto para la salud pública
• Capacitación de los trabajadores de salud
• Oferta del uso de los servicios de salud
• Magnitud de las oportunidades perdidas y barreras para la vacunación
• Promoción de la salud y de la vacunación
• Aceptación o rechazo de la población
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Interacciones
red interna - red social – servicios de salud
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Servicios de salud
Fuente: OPS. Eliminacipon del sarampión en Las Américas. 1998
WHO recommended surveillance standards. Geneva. 2002.
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InfectadosFUENTE: -- Díaz-Ortega JL, Montesano-Castellano R. Rompiendo la cadena: Eliminación del sarampión en México. Infectología. México, DF: Interamericana-McGraw-Hill, 1998. 258-72- Fine PEM, Mulholland K. Community immunty. En: : Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA (Eds.) Vaccines. WB Saunders Co. 5a ed. China, 2008, p 1574-1592
Servicios de salud – Sistema mundo
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Boletín Semanal de Sarampión/Rubéola 2016, 22(13).
DengueChikungunya
Zika
Boletín Semanal de Sarampión/Rubéola 2016, 22(16).
Dengue
Chikungunya
Zika
Servicios de salud – Sistema mundo
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• En México las importaciones virales generan casos únicos y
pequeñas islas de transmisión sin gran diseminación
• Deben reforzarse:
• Estudio individual de casos y la vigilancia epidemiológica
y virológica de casos y brotes
• Evaluación de los servicios de salud
• Contexto social en el que se presentan los casos y brotes
• Deben identificarse:
• Los nodos de la red y construirse en tiempo real las
cadenas de transmisión
• Los nodos solitarios (“casos calientes”) y las sub-redes o
islas de transmisión limitada
En conclusión
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Debe mantenerse un diálogo fluido con todas las partes del
sistema de salud relacionados con la vigilancia y prevención
de arbovirosis exantemáticas, con la finalidad de identificar
áreas de oportunidad para hacer más eficiente el
sostenimiento de la eliminación de sarampión, rubéola y SRC
En conclusión
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Para la elaboración de constancias,
favor de enviar lista de
participantes presenciales con:
Lic. Reina Norma Espíritu Bolaños
Videos y presentaciones anteriores en:
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-Videoconferencias
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