protegiendo a las personasAgregamos valor,
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Datos de la Empresa
Razón Social :Rut :Número de Adherente a Mutual de Seguridad :Dirección :Teléfono :Gerente General:Experto P.R.P. :
Datos del Comité Paritario
Fecha de Conformación :Integrantes Titulares Empresa Integrantes Titulares Trabajadores1. 4.2. 5.3. 6.
Integrantes Suplentes Empresa Integrantes Suplentes Trabajadores7. 10.8. 11.9. 12.
Presidente de Comité Paritario :Secretario de Comité Paritario :
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04
Firma Presidente Firma Secretario
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Análisis de los accidentes ocurridosNombreDescripción del accidenteRecomendación
Análisis del programa de actividades realizadas
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios
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05
N°001
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06
N°002
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07
N°003
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N°004
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N°005
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N°006
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N°007
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N°008
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N°009
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N°010
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N°011
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N°012
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N°013
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N°014
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N°015
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N°016
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N°017
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N°018
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N°019
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N°020
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N°021
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N°022
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N°023
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N°024
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Anexos de Formatos Tipos
Comités Paritarios de Higiene y Seguridad
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N°050
Empresa: FechaDepto. Lugar de inspecciónRealizada por: V°B°Revisada por: V°B°
Informe de inspección tipo
N° Describir las condiciones del peligropara el personal-equipos-instalaciones
Clasificación el riesgoTipo A-M-B
Medidas correctivas Tipos de ejecuciónI-E-P
ResponsableN°
Tipos de ejecución I: Inmediato E: En Ejecución P: Pendiente
Clasificación del riesgo
Riesgo A (Alto): Una condición o acto con el potencial de incapacidad permanente, pérdida de la vida o daño de una parte del cuerpo, pérdidade equipo o material.Riesgo M (Medio): Una condición o acto destructivo, con un potencial de lesión grave o pérdidas a la propiedad o materiales.Riesgo B (Bajo): Una condición o acto (no destructivo) con un potencial de lesiones leves o daño menor a la propiedad.
57
N°051
Condiciones Sanitarias (DS N° 594) Si No N/A Descripción / Desviación de los términos
Servicios higiénicosAseo con sanitización y desinfecciónBuena ventilaciónCantidad suficiente para el personalCondiciones ambientalesOrden y aseoPasillos de circulación despejadosSeñalización (extintores, vías de ev.,etc)Riesgos eléctricosInstalaciones en buen estadoEnchufes en buen estadoInterruptores en buen estadoProtector diferencialExisten materiales inflamablesRiesgos de incendioExtintores en buen estadoRed húmeda en buen estadoVías de evacuaciónFuncionarios capacitados(incendio y primeros auxilios)
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N°052
Lugar :Fecha: Hora: Fecha en que se informó:
Datos
Nombre:Rut: Cargo: Edad:Parte del cuerpo afectada:Objeto, equipo o acción que causó el incidente:Daño a la propiedad :Equipo o material dañado :Acción o condición que causó el daño :Trabajo realizado por empresa contratista Si No¿Cómo ocurrió el accidente?:
Causas inmediatas:
Identificación Accidente Enfermedad ProfesionalEmpresa :Depto. :Sección:
Causas básicas:
Gravedad potencial de la lesión y/o pérdida Alta Media BajaProbabilidad de repetición del acontecimiento Alta Media BajaMedidas de control a tomar para evitar su repetición:
Responsable de la implementación:Observaciones:
Elaborado por Revisado por
Formulario de investigación de accidentes del trabajo yenfermedades profesionales
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Región Metropolitana
Regiones
DIRECCION FONOLUGAR FAX
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AricaIquiqueAntofagastaCalamaCopiapóLa SerenaOvalleViña del MarRancaguaCuricóTalcaConstituciónLinaresChillánLos AngelesConcepciónTemucoValdiviaOsornoPuerto MonttCastroCoyhaiquePunta Arenas
Av. Argentina 2247Orella 769Av. Balmaceda 2634Av. Central Sur 1813, Villa AyquinaCopayapu 877Los Carrera 330, piso 3Los Peñones 386, camino a SotaquíLimache 1300Av. República de Chile 390Av. España 1191Dos Poniente 1380Mac - Iver 580Freire 663Av. Argentina 742Mendoza 350Paicaví 9595Av. Holandesa 0615Av. Prat 1005Guillermo Bühler 1756Urmeneta 895O´Higgins 735Eusebio Lillo 20Av. España 01890
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Casa MatrizHospital SantiagoClínica QuilicuraClínica La FloridaClínica Lo EspejoClínica San BernardoClínica MelipillaClínica PaineCentro de Atención ProvidenciaCentro de Atención Las TranquerasCentro de Atención AgustinasCentro de Atención Puente Alto
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