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COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACION
INFORME FINAL ABREVIADO
1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS
CIAA ID INCID-17-2016 MATRÍCULA OB-2039
FECHA DE OCURRENCIA
16/10/2016 DAÑO MAS CRITICO
Turbocargador motor izquierdo, dañado por ingestión de objeto externo
TIPO DE OCURRENCIA
INCIDENTE GRAVE INVESTIGADO POR
Patrik Frykberg
1.1. RESEÑA DEL VUELO
LUGAR DE OCURRENCIA
En crucero, a 60 MN aprox. de aeropuerto de Chimbote, altura Huarmey
DEPARTAMENTO Ancash HORA LOCAL 15:35 HORA UTC 20:35
PUNTO DE SALIDA
Aeropuerto Trujillo (SPRU) PUNTO DE LLEGADA
Aeropuerto Chimbote (SPEO)
DISTANCIA DE AERÓDROMO
60 MN
DIRECCIÓN DEL AEROPUERTO
Chimbote
ELEVACIÓN 21 msnm
LATITUD 09°08'59'' S LONGITUD 78°31'26'' W
TIPO DE OPERACION RAP 91 TRABAJO AEREO FOTOGRAFIA
TIPO DE VUELO Traslado
PARTE NARRATIVA:
El 16/10/2016, la aeronave OB-2039 de Global Mapping S.A.C., fue programada para cumplir un vuelo de traslado de Chiclayo (SPHI) a Lima (SPJC), con escala técnica en Trujillo (SPRU). Los ocupantes fueron piloto al mando (PIC), copiloto (CP), y dos mecánicos. El OB-2039 despegó de SPRU con destino a SPJC, a las 19:37 UTC, ascendiendo a 13,000 pies. Aproximadamente a 60 millas náuticas de Chimbote, la tripulación observó que la presión del colector (manifold) del motor izquierdo, cayó a 20 pulgadas de mercurio; así mismo, el aumento en la temperatura de aceite, y humo blanco en la parte posterior de dicho motor con fuga de aceite. La tripulación se declaró en emergencia y solicitó a TWR Lima, aterrizar en el aeropuerto de Chimbote (SPEO). Con la aeronave controlada, la tripulación apagó el motor izquierdo y aterrizó a las 21:15 UTC en SPEO. 1.2. LESIONES A PERSONAS
SUMARIO DE
DAÑOS FATAL GRAVES MENORES ILESOS TOTAL
PILOTO (PIC) 1 1
COPILOTO (CP) 1 1
PASAJEROS 2 2
TOTAL ABORDO 4
2
1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE
1. Rotura y ausencia de parte de la pestaña del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 que soporta el filtro de inducción/admisión de aire (air filter) al Turbocargador
2. Turbocargador de fabricación Lycoming, N/P LW-12950, N/S DCR-0873, con daño severo por ingestión de objeto externo a través de su compresor centrífugo de inducción/admisión.
3. Rotura y desprendimiento del tubo de acoplamiento del tanque de aceite (Tank Assy) en la unión con el puerto de drenaje de aceite (Oil Drain Port).
4. Orificios pasantes de los pernos que conectan y aseguran la pestaña del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 con el Tubo del Aire de Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00, presenta ovalizaciones/deformaciones. Nota: N/P: Número de Parte; N/S: Número de Serie
La determinación final de los daños es competencia de la DGAC, conforme lo establecido en el artículo 95° del Reglamento de la Ley de Aeronáutica Civil.
1.4. OTROS DAÑOS
Ninguno
1.5. INFORMACIÓN SOBRE EL PERSONAL
A. PILOTO AL MANDO (PIC)
EDAD 63 SEXO M FECHA DE NACIMIENTO
25/02/1953 ASIENTO OCUPADO
Izquierdo – Piloto
TIPO DE LICENCIA PILOTO TRANSPORTE de LINEA AEREA AVION - TLA
N° DE LICENCIA 893
HABILITACIONES MONO y MULTIMOTORES TERRESTRES
CERTIFICADO
MEDICO Clase 1
N° DE CERTIFICADO
MEDICO 2016012
FECHA DE ÚLTIMO EXAMEN MEDICO 01/06/2016
¿PILOTO HABILITADO EN LA AERONAVE
INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE/INCIDENTE?
SI NO
X
¿PILOTO INVOLUCRADO EN OTROS ACCIDENTES/INCIDENTES?
SI NO
X
OTRA INFORMACION APTO MÉDICO VIGENTE hasta el 31/12/2016
MATRIZ DE HORAS DE
VUELO
TOTAL
Todos los modelos M
AR
CA
y
MO
DE
LO
en
aero
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investi
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MO
NO
MO
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HE
LIC
OP
TE
RO
PLA
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AD
OR
GLO
BO
TIEMPOS Para fines de la investigación y debido al tipo de incidente, no ha sido necesario procesar la información concerniente a las horas de vuelo del piloto al mando
¿USO CINTURÓN? ¿USO HARNES DE
HOMBRO?
¿HUBO
COPILOTO? ¿SE HIZO TOXICOLOGÍA?
SI SI SI No relevante para la
investigación
3
B. COPILOTO (CP)
EDAD 36 SEXO M FECHA DE
NACIMIENTO 26/10/1980
ASIENTO
OCUPADO
Derecho -
Copiloto
TIPO DE LICENCIA PILOTO COMERCIAL AVION N° DE LICENCIA 2586
HABILITACIONES MONO y MULTIMOTORES TERRESTRES
CERTIFICADO
MEDICO Clase 1
N° DE CERTIFICADO
MEDICO 3949
FECHA DE ÚLTIMO EXAMEN MEDICO 31/08/2016
¿PILOTO HABILITADO EN LA AERONAVE
INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE/INCIDENTE?
SI NO
X
¿PILOTO INVOLUCRADO EN OTROS
ACCIDENTES/INCIDENTES?
SI NO
X
OTRA INFORMACION APTO MÉDICO VIGENTE hasta el 31/12/2016
MATRIZ DE
HORAS DE VUELO
TOTAL
Todos los modelos M
AR
CA
y
MO
DE
LO
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aero
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AD
OR
GLO
BO
TIEMPOS Para fines de la investigación y debido al tipo de incidente, no ha sido necesario
procesar la información concerniente a las horas de vuelo del piloto al mando
¿USO CINTURÓN? ¿USO HARNES DE
HOMBRO?
¿HUBO
COPILOTO? ¿SE HIZO TOXICOLOGÍA?
SI SI N/A No relevante para la
investigación
C. OTRO PERSONAL INVOLUCRADO
Dos (02) mecánicos de mantenimiento, en calidad de pasajeros.
4
1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE
A. AERONAVE
FABRICANTE PIPER MODELO PA-23-250D NUMERO DE SERIE 27-4443
HORAS TOTALES DE LA
AERONAVE 6,679.30 Hrs.
PESO MAXIMO DE
DESPEGUE 5,200 Lbs.
CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD
CONSTANCIA DE CONFORMIDAD
CA 15-071, otorgado el 11-08-2015, válido hasta el
10/08/2017
CANTIDAD DE ASIENTOS
04 TIPO DE TREN DE ATERRIZAJE
Triciclo retractable
TIPO DE ÚLTIMA INSPECCIÓN
Inspección de 50 hrs.
Según Orden de Trabajo N° 033 ejecutada por el
AOC GLOBAL MAPPING
FECHA DE ÚLTIMA INSPECCIÓN
08/07/2016
TIEMPO DESDE
ULTIMA INSPECCIÓN
Tiempo desde Ultima Inspección de 100 horas e Inspección Especial de 500 horas.
Ejecutada el 23/09/15 por OMA N° 006 GOLDEN AIRCAFT SERVICES cuando la aeronave tenía 6,627 hrs.
NOTA La última inspección de 50 hrs. con OT N° 033, NO FUE REGISTRADA en ITV. La última
Inspección de 100 horas SI FUE REGISTRADA en el ITV
TIPO DE COMBUSTIBLE UTILIZADO
100LL CANTIDAD DE COMBUSTIBLE
864 libras
FUENTE DE LA RECARGA DE COMBUSTIBLE No relevante para la investigación
¿ELT INSTALADO? SI ¿OPERO EL ELT? NO
¿EL ELT AYUDO A UBICAR LA AERONAVE? NO
MARCA del ELT MODELO del ELT NUMERO DE SERIE
del ELT
¿AYUDO EL ELT A
UBICAR LA AERONAVE?
ARTEX 18/11 ME406 197-09129 NO
RECORD OPERATIVO y de MANTENIMIENTO desde SET-15 a OCT-16
Entre noviembre 2015 y marzo 2016, GLOBAL MAPPING registra haber ejecutado inspecciones calendarías de 7 días y de 30 días, sin registrar el Número y detalle de las Órdenes de Trabajo.
Entre el 16/10/2015 y el 12/10/2016 la aeronave no realizó operaciones aéreas.
Entre el 23/09/2015 y el 12/10/2016 (más de 12 meses), la aeronave realizó 48.80 horas de vuelo. Dos Inspecciones de 50 horas no registradas en los ITV respectivos.
Inspecciones calendarías de 7 días y de 30 días registradas indebidamente en los ITV.
AÑO MES FECHA ITV HRS TOTAL OP. AEREAS BREVE DESCRIPCION de lo ind icado en ITV
23-set-15 000192 6,627.00 Insp. 100 hrs. y Especial 500 hrs. GOLDEN AIRCRAFT SERVICES OMA N° 006
30-set-15 000195
01-oct-15 000196
15-oct-15 000208 6,675.80 discrepancia: presion de aceite de motor derecho 35 PSI
16-oct-15 6,675.80
NOV 20-nov-15 000209 6,675.80Insp. de 7 dias calendario: se realizo con OT (no se indica numero)
Se regulo presion de aceite del motor derecho, según manual de servicio.
Se realizo RUN-UP (corrido de motores) quedando aeronavegable.
DIC 19-dic-15 000210 6,675.80 Requiere Inspeccion de 7 dias calendarios: se realizo con la OT (no se indica numero)
12-ene-16 NO ITV 6,675.80 OT N° 002 - Inspección 50 hrs. a cargo de GLOBAL MAPPING. NO REGISTRADA en ITV
18-ene-16 000211 6,675.80 Insp. de 7 dias calendarios: se realizo con OT (no se indica numero)
26-ene-16 000212 6,675.80 Insp. de 7 dias calendario: se realizo con OT (no se indica numero)
11-feb-16 000213 6,675.80 Insp. de 30 dias calendarios: se realizo con OT (no se indica numero)
18-feb-16 000214 6,675.80 Insp. de 7 dias calendario: se realizo con OT (no se indica numero)
24-feb-16 000215 6,675.80 Insp. de 7 dias calendario: se realizo con OT (no se indica numero)
MAR 01-mar-16 000216 6,675.80 Insp. de 7 dias calendarios: se realizo con OT N° 0010
ABR
MAY
JUN
JUL 08-jul-16 NO ITV 6,675.80 OT N° 033 - Inspección 50 hrs. a cargo de GLOBAL MAPPING. NO REGISTRADA en ITV
AGO
SET 6,675.80
12-oct-16 6,675.80
13-oct-16 000218
16-oct-16 000219 6,679.30
- ITV N° 00217 se encontro ANULADO por el operador Global MAPPING
RECORD OPERATIVO y de MANTENIMIENTO OB-2039 desde SET15 a OCT16
ENE
20
16
20
15
SET
FEB
OCT
OCT
EN
TR
E 1
6 O
CT2
01
5 y
12
OC
T2
01
6
NO
OPER
AC
ION
ES A
ÉR
EA
S
48.80 horas
Reinicio de
operaciones
5
B. MOTORES
FABRICANTE Lycoming MODELO TIO-540-C1A
TIPO de MOTOR Recíproco
POTENCIA 250 HP
CERTIFICADO TIPO (CT)
E14EA
NUMERO DE SERIE (N/S) de MOTOR
LH L-1342-61 HORAS TOTALES de MOTOR
LH 6,679.9
RH L-4996-61A RH 2,076.3
TIPO de ÚLTIMA
INSPECCIÓN
LH OVERHAUL
2000 hrs./ 12 años
FECHA de
ÚLTIMA INSPECCIÓN
LH Diciembre/2012
RH RH Octubre/2011
TIEMPO DESDE ÚLTIMA
INSPECCIÓN
LH 506.3 hrs. INFORMACIÓN ADICIONAL (remanente p/ OHC)
LH 1,493.7 hrs.
RH 578.2 hrs. RH 1,421.8 hrs.
C. HÉLICES / PALAS
FABRICANTE Hartzell MODELO HCE2YR-2RBSF
TIPO de
HELICE Bipala
MATERIAL Aluminio
CERTIFICADO
TIPO (CT) P9EA
NUMERO DE SERIE (N/S) de HELICE
LH 4437 HORAS TOTALES de HELICE
LH 1,679.9 hrs.
RH BP201 RH 6,679.3 hrs.
TIPO de ÚLTIMA
INSPECCIÓN
LH OVERHAUL
2000 hrs./ 06 años
FECHA de ÚLTIMA
INSPECCIÓN
LH 23/12/2012
RH RH 23/12/2012
TIEMPO DESDE
ÚLTIMA INSPECCIÓN
LH 506.6 hrs. INFORMACIÓN ADICIONAL (remanente p/ OHC)
LH 1,493.4 hrs.
RH 505.8 hrs. RH 1,494.2 hrs.
1.7. INFORMACION METEREOLOGICA
FUENTE de la INFORMACIÓN
CORPAC METODO de la INFORMACIÓN
AFTN
PRONOSTICO
del TIEMPO
HORA de
OBSERVACIÓN ELEVACIÓN de la ZONA
DISTANCIA del LUGAR del
ACC/INC
METAR SPRU 19:00Z N/A N/A
ORIENTACIÓN al LUGAR del
ACCIDENTE / INCIDENTE CONDICIÓN del CIELO / NUBES
CONDICIÓN de la
LUZ
N/A 9999 FEW030 Día
TECHO VISIBILIDAD ALTÍMETRO
N/A BUENA Q1013
TEMPERATURA PUNTO de ROCIO
DIRECCION del VIENTO
ALTITUD VELOCIDAD del VIENTO
RÁFAGAS de VIENTO
CONDICIÓN del TIEMPO en el lugar
del ACC/INC
25° 18° 140° N/A 10 Nudos No Bueno
INTENSIDAD de la
PRECIPITACIÓN
RESTRICCIONES de
VISIBILIDAD TIPO de PRECIPITACIÓN
Ninguna Ninguna Ninguna
6
1.8. AYUDAS PARA LA NAVEGACION
EXISTIAN AYUDAS a la
NAVEGACIÓN (marcar con X)
SI NO NO SE SABE
X
TIPOS de AYUDAS para la NAVEGACIÓN
(marcar con X)
ILS MLS NDB PAR GPS
X X
VOR DME GNSS FMS INS
BREVE DESCRIPCION
No relevante para la investigación
1.9. COMUNICACIONES
BREVE DESCRIPCIÓN
Las Comunicaciones se dieron de una forma Fluida y Normal.
1.10. INFORMACIÓN DE AERÓDROMO
NOMBRE del AEROPUERTO o AERÓDROMO CODIGO de IDENTIFICACIÓN
Teniente FAP Jaime De Montreuil Morales SPEO
ELEVACIÓN PISTA USADA LARGO-ANCHO
PISTA TIPO de SUPERFICIE de
PISTA / HELIPUERTO ORIENTACIÓN de la
PISTA / HELIPUERTO
21 msnm N/A 1,800 mts
largo asfalto N/A
CONDICIÓN DE SUPERFICIE DE LA
PISTA
HELIPUERTO USADO
TIPO de APROXIMACIÓN
DIMENSIONES del HELIPUERTO
APROXIMACIÓN / ATERRIZAJE
seca N/A VFR N/A Aterrizaje VFR
INFORMACIÓN ADICIONAL
La falla del motor por fuga de aceite sucedió a 60 millas náuticas del Aeropuerto de Chimbote (SPEO),
a la altura de la ciudad de Huarmey.
1.11. REGISTRADORES DE VUELO
A. FLIGHT DATA RECORDER (REGISTRADOR DE DATOS DE VUELO)
La normativa nacional, no exige la instalación de un FDR para el tipo de aeronave, bajo la RAP 91
B. COCKPIT VOICE RECORDER (REGISTRADOR DE VOCES EN EL PUESTO DE PILOTAJE)
La normativa nacional, no exige la instalación de un CVR para el tipo de aeronave, bajo la RAP 91.
7
1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE
DESCRIPCICON del LUGAR del ACCIDENTE / INCIDENTE
RUMBO del IMPACTO
N/A N/A
ACTITUD de la AERONAVE al IMPACTO CONFIGURACIÓN de la AERONAVE al IMPACTO
N/A N/A
DESINTEGRACIÓN en VUELO
FUEGO ANTES del IMPACTO
TODAS las PARTES PRESENTES
FALLA de MATERIAL
SI NO SI NO SI NO SI NO
X X X X
INFORMACIÓN ADICIONAL
INSPECCIÓN VISUAL EXTERNA e INTERNA de la aeronave y componentes comprometidos con el mal funcionamiento del motor del lado izquierdo. (Ver diagrama y fotografías para orientación)
Los hallazgos encontrados fueron los siguientes:
Rotura y ausencia de parte de la pestaña del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 que soporta el filtro de inducción/admisión de aire (air filter) al Turbocargador.
Daños severos en los álabes de la Rueda del Compresor (Compressor Wheel) de Inducción/Admisión de aire al Turbocargador, N/P LW-12950, N/S DCR-0873.
Rotura del Eje (Shaft) de unión cinemática entre la Rueda Compresor (Compressor Wheel) y la Rueda
de Turbina (Turbine Wheel). Ausencia de la Rueda de Turbina (Turbine Wheel). Rotura y desprendimiento del tubo de acoplamiento del tanque de aceite (Tank Assy) en el extremo
de unión con el puerto de drenaje de aceite (Oil Drain Port). Orificios pasantes de los pernos que conectan y aseguran la pestaña del Carenado (Baffle Assembly
– Right Side Rear) N/P 32362-00 con el tubo del aire de inducción/admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00, presentan ovalizaciones/deformaciones.
DESCRIPCIÓN DE LA RUTA
RUTA seguida por la aeronave desde su despegue del aeropuerto de Trujillo (SPRU), incluyendo su retorno a la altura de Huarmey, hasta el aterrizaje en el aeropuerto de Chimbote (SPEO).
Turbocargador Lycoming N/P LW-12950 colapsado, ubicado en la parte baja - lado derecho (hacia el lado del fuselaje), del motor izquierdo de la aeronave.
8
Se aprecia ausencia de sección metálica de la pestaña del Carenado (Baffle Assembly - Right Side Rear) N/P 32362-00, de inducción/admisión de aire del exterior al Turbocargador.
Se aprecia otra vista de la ausencia de sección metálica de la pestaña del Carenado (Baffle Assembly - Right Side Rear) N/P 32362-00 de inducción/admisión de aire del exterior al Turbocargador. Igualmente se aprecia el filtro de aire (air filter) instalado en la parte baja del Carenado.
Se aprecia el Tubo de Aire de Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00, que por el extremo izquierdo se conecta con la pestaña del Carenado (Baffle Assembly - Right Side Rear) N/P 32362-00 y por el lado derecho con la Rueda del Compresor (Compressor Wheel) del Turbocargador.
Se aprecia ovalización/deformación de uno de los orificios de la pestaña del Tubo de Aire de Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00, por el lado que se conecta con la pestaña del Carenado (Baffle Assembly - Right Side Rear) N/P 32362-00.
9
DIAGRAMA de FLUJO ESQUEMATICO del TURBOCHARGER
Parte anterior del Turbocargador en la zona de ingreso del aire de inducción/admisión. Apreciándose al Compresor (Compressor Wheel), en su alojamiento (Compressor Housing) con alabes dañados.
Parte posterior del Turbocargador en la zona del ducto de salida de los gases de escape de la turbina (Turbine Exhaust Gas Outlet), apreciándose ausencia de la Rueda de Turbina (Turbine Wheel) de su alojamiento (Turbine Housing).
Mayor detalle, de alabes dañados por ingestión de objeto extraño de la Rueda de Compresor (Compressor Wheel) desmontada de su alojamiento (Compressor Housing).
Parte del eje de compresor y turbina (compressor-turbine shaft) que se fracturo.
Se aprecia con mayor detalle, por la parte posterior del Turbocargador, en la zona del ducto de salida de los gases de escape de la turbina (Turbine Exhaust Gas Outlet), la ausencia de la Rueda de Turbina (Turbine Wheel) de su alojamiento (Turbine Housing), que salió al exterior en vuelo, incluyendo la otra parte del eje de compresor y turbina (compressor-turbine shaft) que se fracturo.
Puerto de Drenaje de Aceite (Oil Drain Port)
Tubo de acoplamiento del Tanque de Aceite (Tank Assy)
Se aprecia rotura y desprendimiento del Tubo de acoplamiento del Tanque de Aceite (Tank Assy) al Turbocargador, en el extremo de unión con el Puerto de Drenaje de Aceite (Oil Drain Port), provocando la fuga al exterior del aceite de lubricación del Turbocargador.
10
1.13. INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA
NO APLICABLE por no haber ocurrido ninguna lesión a tripulación y pasajeros. 1.14. INCENDIO
NO APLICABLE por no haber ocurrido ningún tipo de incendio. 1.15. ASPECTOS DE SUPERVIVENCIA
¿SE ACTIVÓ el
ELT?
¿AYUDÓ el ELT a la UBICACIÓN?
¿SE ACTIVÓ el SAR?
¿TIEMPO de UBICACIÓN
de los RESTOS?
¿HUBO SOBREVIVIENTES? ¿TIEMPO de RESCATE de
los SOBREVIVIENTES?
SI NO SI NO N/A SI NO SI NO SI NO N/A
X X X N/A X N/A
¿SE REALIZÓ ALGUNA EVACUACIÓN? ¿TIEMPO QUE DURO LA
EVACUACIÓN? ¿QUIÉN LLEVO A CABO LA EVACUACIÓN?
SI NO
X N/A N/A
INFORMACIÓN ADICIONAL
De acuerdo al Reporte de Accidente y/o Incidente (RAI) FT: 171316 emitido por CORPAC a consecuencia del incidente, se informa que el aeropuerto de Chimbote (SPEO) no cuenta con operaciones AFIS (Aerodrome Flight Information Service - Servicio de Información de Vuelo en Aeródromo) por ser día domingo, encontrándose únicamente personal de seguridad. Se informó al personal de seguridad que esté atento al arribo de la aeronave o cualquier novedad. El SAR (Search and Rescue - Servicio de Búsqueda y Rescate) se contactó con la comisaria de Chimbote con el fin que se acerquen efectivos policiales. Se informó que la aeronave OB-2039 arribo sin novedad a las 21:15 UTC.
1.16. ENSAYOS E INVESTIGACIÓN
¿SE PRACTICARON ENSAYOS DE ALGUN TIPO? LUGAR del ENSAYO TIPO ENSAYO EFECTUADO
SI NO
X OMA N° 018 SEMAN-PERU ANÁLISIS de LABORATORIO METALÚRGICO
RESULTADO del ENSAYO
1. La pestaña del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 de inducción/admisión de aire al Turbocargador del motor izquierdo presenta desprendimiento de una sección de
dimensiones: 7.5 cms. X 2.0 cms. aprox. La zona de fractura (desprendimiento) presenta líneas que indican la dirección del crecimiento de la fisura. Las líneas indican que la fractura fue causada
por FATIGA DE MATERIAL, por SOBRE ESFUERZO DE TENSION, por FLEXION UNILATERAL, debido a un AJUSTE INADECUADO de la pestaña de este Carenado con la pestaña del Tubo del Aire de
Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00 al Turbocargador.
2. Los orificios de la pestaña del Tubo del Aire de Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00 al Turbocargador, para el acoplamiento con la pestaña del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 de admisión de aire al Turbocargador, se encuentran deformados, lo que indica, que el ajuste inadecuado creó núcleos de concentración de tensiones, dando lugar al
crecimiento de agrietamientos en las zonas con formas complejas.
3. El Turbocargador presenta deformación de la Rueda del Compresor (Compressor Wheel) y el conjunto de Placa Posterior (Blackplace Assembly), por fricción de las partículas de metal
procedentes de parte de la pestaña desprendida del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 de inducción/admisión de aire al Turbocargador.
4. Además se observa que el eje (compressor-turbine shaft) de unión cinemática entre la Rueda del Compresor (Compressor Wheel) y la rueda de Turbina (Turbine Wheel), se rompió como se aprecia
en las fotografías, apreciándose deformación y coloración azul debido a la temperatura de fricción.
5. Se presentan varias y pequeñas rajaduras en el Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 de inducción/admisión de aire al Turbocargador del lado del motor izquierdo y del motor
derecho.
11
1.17. INFORMACIÓN SOBRE ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN
BREVE DESCRIPCIÓN
GLOBAL MAPPING SAC, de acuerdo a su Certificado AOC Nº 088, expedido por DGAC el 26/07/2013,
satisface los requisitos de la Ley de Aeronáutica Civil del Perú Nº 27261, RAP NE Parte 91, las que le autorizan a realizar Operaciones de Trabajo Aéreo de Fotografía de conformidad con dichas normas de
operación; así como, con los términos, condiciones y limitaciones previstos en las OPSPECS. Según sus OPSPECS (revisión N° 03 del 22/09/2016), el explotador al momento del accidente, operaba
únicamente 02 aeronaves PIPER: PA-23-250D y PA-31-350
Su domicilio legal, a la fecha del accidente, está ubicado en Calle 31 N° 135, San Isidro, Lima.
1.18. INFORMACIÓN ADICIONAL
BREVE DESCRIPCIÓN
A. PROGRAMA DE INSPECCIÓN APROBADO – PIA (Revisión N° 1, 09 de diciembre 2015,
aprobado por DGAC) Contiene siguientes Inspecciones: Programadas de 50 hrs. y 100 hrs.; Especiales: 400 hrs., 500
hrs., 1,000 hrs., 2,000 hrs., 2,400 hrs., 7 días, 30 días, 90 días, 4 meses, 6 meses, 12 meses.
Pág. INT-1: «Si la aeronave opera menos de 100 horas anuales o no tiene operación por un periodo máximo de 12 meses continuos, será necesario efectuar una inspección completa de 100 horas antes de ser retornada al servicio”.
No se encontró evidencia de haberse realizado esta inspección de 100 hrs.
B. INSPECCIÓN de 100 horas, según el PIA (en lo correspondiente al ducto de
inducción/admisión de aire al Turbocargador) indica siguientes tareas: Pag. 4-3, B.- GRUPO DEL MOTOR: Ítem 22. Inspeccione todos los conductos de
inducción/admisión de aire y calor alternos por condición y seguridad. Pag. 4-5, C.- GRUPO DEL TURBOCARGADOR: Ítem 3. Inspeccione visualmente el sistema por
fugas de aceite, fugas en el sistema de escape y condición general. / 11. Inspeccione los componentes de inducción/admisión y escape en áreas desgastadas o dañadas, abrazaderas flojas, rajaduras y fugas.
C. INSPECCIÓN de 50 horas, según el PIA (en lo correspondiente al ducto de inducción/admisión de aire al Turbocargador) indica siguientes tareas:
Pag. 3-2, B.- GRUPO DEL MOTOR: Ítem 10. Inspeccione el sistema de inducción/admisión de aire por fugas, seguridad y daños. Repare o reemplace según sea necesario.
D. REGULACIONES AERONAUTICAS DEL PERU – RAP principales, aplicables al explotador
RAP 91.1105 Responsabilidad de la Aeronavegabilidad / RAP 91.1110 Programa de Mantenimiento / RAP 91.1115 Control del Mantenimiento de la Aeronavegabilidad / RAP 91.1125
Registros de Mantenimiento. RAP 43.300 Realización de Mantenimiento / RAP 43.305 Requisitos de Registros de
Mantenimiento / RAP 43.400 Requisitos para la Emisión de Certificación de Conformidad de
Mantenimiento / RAP 43.405 Requisitos sobre Registros de Certificación de Conformidad De Mantenimiento (Visto Bueno).
E. VIGILANCIA DGAC El IPM designado efectuó el 12/10/2016, una Inspección SPOT a la aeronave OB-2039, según
Formato LV55-MIA: Pre-Vuelo; Datos de Mantenimiento (Registros/Archivos); Personal Técnico; Herramientas; Infraestructura, calificándolas al 100% con Nivel de Cumplimiento: SATISFACTORIO.
1.19. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN UTILES O EFICACES
BREVE DESCRIPCIÓN
Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo a lo recomendado en el Anexo 13 del Convenio de
Aviación Civil “Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación”, Doc. 9756, Parte I de la
Organización de Aviación Civil Internacional, así como por el artículo 154.1 del Título XV de la Ley de Aeronáutica Civil del Perú, Ley Nº 27261 y el Anexo Técnico “Investigación de Accidentes e Incidentes
de Aviación” de la CIAA. Durante el proceso de investigación la CIAA estableció contacto con autoridades y entidades como: DGAC, CORPAC, PIPER.
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2. ANÁLISIS
EXAMINAR Y ANALIZAR LOS HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS PERTINENTES PRESENTADOS DESDE EL PUNTO 1.1 AL PUNTO 1.19
1. Vuelo desarrollado sin contratiempos hasta el momento que la tripulación verificó que en el motor izquierdo, la presión del colector (manifold) cayó, perdiendo potencia; asimismo, observó
aumento de temperatura de aceite, humo blanco y restos de aceite por parte posterior del motor.
2. La Tripulación determinó fuga de aceite de lubricación por el motor izquierdo, por lo que, por medidas de seguridad, coordinaron con CORPAC un aterrizaje de emergencia en el aeropuerto de
Chimbote (SPEO). 3. Debido al tipo de evento, ni la tripulación, ni los pasajeros, resultaron con algún tipo de daños.
4. El PIC se encontraba habilitado en el modelo de aeronave y contaba con experiencia reciente.
5. La Aeronave y sus sistemas no tenían otra evidencia de fallas. 6. Las Condiciones meteorológicas fueron buenas y operables, no siendo éstas un factor
contribuyente. 7. Daños sufridos por la aeronave se limitaron al daño total del Turbocargador del motor izquierdo.
8. La ingestión de parte de una de las pestañas del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) de inducción/admisión de aire al Turbocargador por la rueda del compresor (compressor wheel) causó: abrupta interrupción de la cinemática de rotación del conjunto, altos niveles de desbalance
y vibración por la alta velocidad de rotación que alcanza los 90,000 RPM, alta fricción con su placa posterior (blackplace assembly), rotura del eje compresor-turbina (compressor-turbine shaft), desprendimiento y perdida de la rueda de turbina (turbine wheel) que fluyo al exterior por el ducto de salida de los gases de escape de la turbina (Turbine Exhaust Gas Outlet).
9. En vista de la alta velocidad de rotación del Turbocargador, que alcanza 90,000 RPM, la tubería
de acoplamiento (coupling pipe) de la línea de retorno de aceite (oil return line) con el puerto de drenaje de aceite (oil drain port), en la base de conexión en el Turbocargador se fracturó y
desprendió por los altos niveles de vibración alcanzados, interrumpiendo el flujo de retorno de aceite al tanque de aceite (oil tank) fluyendo al exterior, en vuelo.
10. Según ITV N° 000192 del 23SET15, la OMA N° 006 GOLDEN AIRCRAFT SERVICES le ejecuta una
Inspección de 100 hrs. incluyendo una Inspección Especial de 500 hrs. 11. Según revisión de los ITV, entre noviembre 2015 y marzo 2016, GLOBAL MAPPING registra haber
ejecutado inspecciones calendarías de 7 días y de 30 días, sin registrar el Número y detalle de las Órdenes de Trabajo o denominación similar que las sustentan, discrepancias encontradas, entre
otros. 12. Entre el 16 de octubre 2015 y el 12 de octubre 2016 no realizó operaciones aéreas.
13. Entre 23 de septiembre 2015 y el 15 de octubre 2015, realizó 48.80 horas de vuelo.
14. Según Programa de Inspección Aprobado (PIA) por DGAC, la aeronave debió ser sometida a Inspección Anual Calendaría de 100 hrs., por haber operado menos de 100 horas anuales en un
periodo de 12 meses continuos (del 23 de septiembre 2015 al 12 de octubre 2016); sin embargo, no existen registros de cumplimiento en los ITV, ni Orden de Trabajo o Registro Técnico que
evidencien su ejecución, como lo estipulan la RAP 91.1110 Programa de Mantenimiento (a).
15. El explotador no mantuvo las condiciones de aeronavegabilidad requeridas en la aeronave para el reinicio de sus operaciones y realizar su vuelo de traslado, tal como lo estipula la RAP 91.1105
Responsabilidad de la Aeronavegabilidad (a) (1), (4), (7) que obliga a mantener las condiciones de aeronavegabilidad de la aeronave y sus componentes y que se cumpla el programa de
mantenimiento de la aeronave, emitiéndose el CCM; así como también, lo estipula la RAP 91.1115
Control del mantenimiento de la Aeronavegabilidad (b) (6) que obliga al explotador a asegurar que se cumpla con el programa de mantenimiento de la aeronave.
16. Durante el proceso de investigación, GLOBAL MAPPING entregó a la CIAA dos (02) Ordenes de Trabajo (OT) N° 002 y N° 033 con la cual sustentan, la ejecución por parte del personal de
GLOBAL MAPPING de Inspecciones de 50 horas realizadas el 12 de enero 2016 y el 08 de julio 2016 respectivamente; sin embargo, estas inspecciones ni las certificaciones de conformidad de
mantenimiento (CCM) respectivas, se encuentran registradas en los ITV correspondientes, como
lo estipulan la RAP 91.1125 Registros de Mantenimiento (a) (7); la RAP 43.305 Requisitos de Registros de Mantenimiento (a) (1); la RAP 43.400 Requisitos para la Emisión de Certificación de
Conformidad de Mantenimiento (a); y, la RAP 43.405 Requisitos sobre Registros de Certificación de Conformidad de Mantenimiento (Visto Bueno) (a).
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17. Las dos Inspecciones de 50 horas realizadas el 12 de enero 2016 y el 08 de julio 2016 respectivamente, que incluye la inspección del sistema de inducción/admisión de aire al
Turbocargador por fugas, seguridad y daños, no originaron ninguna discrepancia en razón que el operador no emitió ninguna tarjeta de registro de discrepancias (no rutina).
18. De conformidad al Programa de Inspección Aprobado (PIA) por DGAC, no correspondía ejecutarse
las Inspecciones de 50 horas del 08 de julio 2016, por corresponder a una frecuencia horaria de cada 50 horas de vuelo.
19. Las tareas de Inspección de 100 horas, consideran para el grupo Motor y grupo Turbocargador, inspecciones de todos los conductos de inducción/admisión de aire por condición y seguridad, y
de inspección de los componentes de inducción/admisión y escape, en áreas desgastadas o dañadas, abrazaderas flojas, rajaduras y fugas.
20. La Inspección de 50 horas, considera para el grupo Motor, tareas de inspección del sistema de
inducción/admisión de aire por fugas, seguridad y daños, debiendo efectuar las reparaciones o remplazos según sea necesario.
21. La ejecución del mantenimiento requiere que la persona u organización demuestre el empleo de los cuatro (04) Pilares del Mantenimiento, como lo precisa la RAP 43.300 Realización de
Mantenimiento (a) (1) (2) (3) (4) y (5).
22. De conformidad al Informe del Laboratorio Metalográfico de la OMA N° 018 SEMAN-PERU, la fractura de parte de una de las pestañas del carenado (Baffle Assembly - Right Side Rear N/P 32362-00), fue causada por fatiga de material, sobreesfuerzo y flexión unilateral debido a ajuste inadecuado de las pestañas de acoplamiento del citado Carenado, con el Tubo de Aire de
Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00 al Turbocargador. 23. De conformidad al Informe del Laboratorio Metalográfico de la OMA N° 018 SEMAN-PERU, existen
Orificios deformados, de la pestaña del Tubo del Aire de Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00 al Turbocargador, para el acoplamiento con la pestaña del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 de inducción/admisión de aire al
Turbocargador, lo que indica, que el ajuste inadecuado creo núcleos de concentración de tensiones, dando lugar al crecimiento de agrietamientos en las zonas con formas complejas.
24. De conformidad al Informe del Laboratorio Metalográfico de la OMA N° 018 SEMAN-PERU, se
presentan varias y pequeñas rajaduras en los Carenados (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 de inducción/admisión de aire al Turbocargador, tanto del motor izquierdo, como del
motor derecho. 25. La última Inspección SPOT efectuada por el IPM, no registró ninguna No Conformidad, calificando
a la totalidad de los aspectos a verificar con nivel de cumplimiento SATISFACTORIO, incluyendo
los siguientes ítems relacionados directamente al cumplimiento del PIA y al Registro de las diversas tareas de mantenimiento, no reflejando los hallazgos encontrados por esta CIAA:
Ítem: 2. Preparación de la Inspección Referencia: MIA-PI-VII-C9 RAP 91
Aspecto a verificar: Resultado de las inspecciones anteriores. Aspecto a verificar: Intervalo del cumplimiento del Servicio/Programa de Mantenimiento de
Aeronavegabilidad Continua (PMAC) o Programa de Inspección Aprobada (PIA).
Ítem: 3. Ejecución de la Inspección Referencia: MIA-PI-VII-C9 RAP 91
Aspecto a verificar: Verificar si el control de Registros de Mantenimiento se cumple de acuerdo a su MCM/MBM y la RAP 43.
Aspecto a verificar: Chequear que las discrepancias de las tareas de mantenimiento, sean
incluidas en los documentos que registran las discrepancias.
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3. CONCLUSIONES Y CAUSA
1. La aeronave Piper PA 23-250D matrícula OB-2039 durante el segmento del vuelo de traslado Trujillo - Lima, sufrió una súbita pérdida de potencia, fuga de aceite y aumento de temperatura,
del motor izquierdo. 2. La aeronave se encontraba transportando al PIC, CP y a dos pasajeros, quienes no sufrieron daños
como consecuencia del incidente grave.
3. La aeronave sufrió falla del Turbocargador, porque su compresor (compressor wheel) ingirió una sección metálica de la pestaña del carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00
de inducción/admisión de aire al Turbocargador. 4. La falla del Turbocargador originó que fluyan al exterior: el aceite de lubricación por el puerto de
drenaje de aceite (oil drain port) y la rueda de turbina (turbine Wheel) con el eje compresor-turbina (compressor-turbine shaft), por el ducto de salida de los gases de escape de la turbina
(Turbine Exhaust Gas Outlet). 5. El PIC se encontraba habilitado y con el entrenamiento vigente para el tipo de aeronave que
volaba.
6. Las condiciones meteorológicas se encontraban óptimas para llevar a cabo una operación segura no siendo un factor contribuyente para la ocurrencia del incidente grave.
7. Las comunicaciones se dieron en forma fluida y normal.
8. La aeronave no estaba en condiciones de aeronavegabilidad, para realizar el vuelo de traslado Chiclayo - Trujillo – Lima, por no evidenciarse la ejecución de una Inspección Anual Calendaría de
100 horas, ni la emisión de la Certificación de Conformidad de Mantenimiento (CCM) respectivo, requeridas antes del reinicio de sus operaciones, en razón de haber operado menos de 100 horas
en un periodo de 12 meses continuos, de conformidad a su Programa de Inspección Aprobado
(PIA), incumpliendo lo estipulado en las RAP 91.1105 Responsabilidad de la Aeronavegabilidad (a) (1), (4), (7) y RAP 91.1115 Control del mantenimiento de la Aeronavegabilidad (b) (6).
9. GLOBAL MAPPING no evidenció en los ITV correspondientes, el registro de las dos Inspecciones de 50 horas y las correspondientes Certificaciones de Conformidad de Mantenimiento (CCM), que
indica haber efectuado según Ordenes de Trabajo entregadas posteriormente a las investigaciones iniciales, tal como lo estipulan las RAP 91.1125, 43.305, 43.400 y 43.405.
10. La Inspección de 100 horas y la Inspección de 50 horas establecidas en el PIA, consideran la
inspección de los componentes de inducción/admisión y escape, por desgastes o daños, abrazaderas flojas, rajaduras y fugas en el grupo Turbocargador; sin embargo, no especifica
claramente el alcance y profundidad de las tareas de inspección y mantenimiento que debe realizar el mecánico a cargo, para garantizar el estado e integridad del Carenado (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 ni de los Tubos de Aire de Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction).
11. El Nivel de Cumplimiento SATISFACTORIO, calificado por el IPM designado DGAC, a la totalidad
de los aspectos considerados en la Inspección SPOT del 12/10/2016 en el Formato LV55-MIA, un día antes que la aeronave OB-2039 reinicie sus tareas de mantenimiento, el 13 de octubre 2016,
previas a su vuelo de traslado a Lima, contrasta con las No Conformidades encontradas por esta CIAA: incumplimiento del PIA que disponía la ejecución obligatoria de una Inspección de 100
horas; ejecución de dos Inspecciones de 50 horas no mandatorias por el PIA, las mismas que
inclusive no fueron registradas en los ITV; e, inspecciones calendarías de 7 días y de 30 días registradas indebidamente en los ITV.
La Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación del Ministerio de Transportes y
Comunicaciones, determina que la(s) CAUSA(s) del incidente grave, es la que se indica a continuación:
Apagado comandado en vuelo del motor izquierdo y aterrizaje de emergencia, ocasionado por la súbita
falla del Turbocargador del motor izquierdo, debido a la ingestión de sección metálica de la pestaña del carenado de inducción/admisión de aire al Turbocargador por parte del compresor del
Turbocargador.
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4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD
FORMULAR LAS RECOMENDACIONES EFECTUADAS E IDENTIFICAR LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD OPERACIONAL QUE SE HAYAN APLICADO
A. A LA DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL
1. Llevar a cabo, la supervisión y aprobación/aceptación de la revisión al Programa de Inspección Aprobado (PIA) que realice el explotador aéreo GLOBAL MAPPING, tanto para la Inspección de 50 horas como para la Inspección de 100 horas, contrastándolo con la redacción en idioma inglés del programa de mantenimiento recomendado por PIPER, con el propósito que se detalle el alcance y las tareas de inspección del sistema de Inducción/Admisión del Turbocargador, a fin de garantizar la integridad estructural y mecánica de los carenados (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 de inducción/admisión de aire, de los Tubos de Aire de Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00 al Turbocargador y sus correspondientes orificios y mecanismos de sujeción.
2. Llevar a cabo, la supervisión y aprobación/aceptación de la currícula del curso de instrucción que planifique el explotador aéreo GLOBAL MAPPING, a ser dictado a los mecánicos de mantenimiento, sobre la totalidad de los deberes y responsabilidades establecidos en las RAP 91 y RAP 43, que incluya, entre otros, el cumplimiento de todas las inspecciones del PIA, el registro de las tareas de inspección y mantenimiento, la emisión del certificado de conformidad de mantenimiento y la precisa contabilización de horas de vuelo.
3. Llevar a cabo, la supervisión y aprobación/aceptación de la revisión al Manual de Control de Mantenimiento que realice el explotador aéreo GLOBAL MAPPING, para implementar los diversos aspectos sobre deberes y responsabilidades establecidos en la RAP 91 y RAP 43.
4. Llevar a cabo una auditoría técnica al sistema de mantenimiento y calidad del explotador aéreo GLOBAL MAPPING, con el fin de supervisar el cumplimiento de los requisitos que satisfagan la obtención de los cuatro pilares del mantenimiento para la ejecución de sus inspecciones, de conformidad a las exigencias de la RAP 43.300: personal calificado; datos de mantenimiento; instalaciones y facilidades apropiadas; herramientas equipamiento y equipos de prueba.
5. En base a lo anterior, elaborar una lista de capacidades que delimite el alcance y limitaciones del explotador aéreo GLOBAL MAPPING para ejecutar c/u de las inspecciones descritas en el Programa de Inspección Aprobado (PIA).
B. AL EXPLOTADOR AÉREO: GLOBAL MAPPING SAC
1. Llevar a cabo, bajo supervisión y aprobación/aceptación de la Dirección General de Aeronáutica Civil del Perú (DGAC), una revisión al Programa de Inspección Aprobado (PIA) tanto para la Inspección de 50 horas como para la Inspección de 100 horas, contrastándolo con la redacción en idioma inglés del programa de mantenimiento recomendado por PIPER, con el propósito que se detalle el alcance y profundidad de las tareas de inspección del sistema de inducción/admisión del Turbocargador, a fin de garantizar la integridad estructural y mecánica de los carenados (Baffle Assembly – Right Side Rear) N/P 32362-00 de inducción/admisión de aire, de los Tubo del Aire de Inducción/Admisión (Tube Assembly – Air Induction) N/P 32355-00 al Turbocargador y sus correspondientes orificios y mecanismos de sujeción.
2. Llevar a cabo, bajo supervisión y aprobación/aceptación de la Dirección General de Aeronáutica Civil del Perú (DGAC), el dictado de un curso de instrucción dirigido, a los mecánicos de mantenimiento sobre la totalidad de los deberes y responsabilidades establecidas en las RAP 91 y RAP 43, que incluya, entre otros, el cumplimiento de todas las inspecciones del PIA, el registro de las tareas de inspección y mantenimiento, la emisión del certificado de conformidad de mantenimiento, y la precisa contabilización de horas de vuelo.
3. Llevar a cabo, bajo supervisión y aprobación/aceptación de la Dirección General de Aeronáutica Civil del Perú (DGAC), la revisión del Manual de Control de Mantenimiento para implementar los diversos aspectos sobre deberes y responsabilidades establecidos en la RAP 91 y RAP 43.
4. Cumplir con lista de capacidades elaborada por DGAC, que delimite el alcance y limitaciones como explotador aéreo, para ejecutar c/u de las inspecciones descritas en el Programa de Inspección Aprobado (PIA).
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5. INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA
FIRMA DEL INFORME POR EL IIC E INCLUIR UN LISTADO DE CUALQUIER OTRA PERSONA QUE HAYA PARTICIPADO EN LA INVESTIGACION
COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN – CIAA
FIRMAS:
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FERNANDO MELGAR VARGAS Presidente - CIAA
__________________________
PEDRO AVILA Y TELLO Miembro – CIAA – Operaciones
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HUGO TORRES PAREDES
Miembro – CIAA - Aeronavegabilidad
__________________________
PATRIK FRYKBERG PERALTA Investigador Encargado
__________________________
CARLOS CORDERO PAREDES Investigador Auxiliar
__________________________
CESAR CAHUAS ANDRADE Investigador Auxiliar