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Coadyuvantes en Anestesia
Dr. Rafael Eduardo Herrera Elizalde R1ACoordinadores:
Dr. Chávez Mercado Pedro MBADr. Roberto García Márquez MAA
Definir Coadyuvantes
Describir su importancia en el perioperatorio
Describir NVPO
Objetivos
Aquellos grupos farmacológicos que brindan complementación a la anestesia general
Reducen Riesgos de Complicaciones Perioperatorias.
Definición
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Antagonistas de Receptores de Histamina◦ H1◦ H2
Reguladores de Motilidad Intestinal, Secreción y acidez gástrica.
Nausea y vomito posoperatorio (NPVO)
Analgesia
Este Capitulo Incluye…
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Localización: SNC, Mucosas, otros tejidos periféricos
Síntesis: Descarboxilacion de Histidina
Antagonistas de Histamina
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
SNC: Hipotálamo GI: Secreción
Gástrica (H+)
Basofilos y células mastociticas (Tejido Conectivo)
Histamina…
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
H1 – Activa Fosfolipasa C
H2 – AMPc
H3 – En células secretoras de Histamina y son de retroalimentación negativa
Receptores de Histamina
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Acoplados a Proteina G- AMPc
Cardio – Disminuye TA, aumenta FC y fuerza contráctil, aumenta permeabilidad capilar
Resp – Bronconconstriccion y vasodilatación pulmonar (H1), Broncodilatación y vasoconstricción pulmonar (H2).
GI – H2 aumenta secreción gástrica así como su acidez, H1 contracción de célula muscular lisa.
Efectos de Histamina
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Prototipo: Difenhidramina
Propiedades anti-muscarinicas
Propiedades anti-serotonina
Incluso anti- dopamina anti-alfa adrenérgicas
Antagonistas H1
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Supresión síntomas alérgicos Vértigo, Nausea y vomito SEDACION Supresión de tos Discinesia (anti-dopamina)
Usos Clínicos … (H1 ant)
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Uno de sus objetivos es la sedación…
Difenhidramina Prometazina Hidrozicina
Premedicación…
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
H1 antagonistas potencian efectos de barbitúricos, benzodiacepinas y Opioides
Interacciones…
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Competencia Competitiva con Histamina
Cimetidina Famotidina Ranitidina
Antagonistas H2
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Ulceras Gástricas y Duodenales Estados Hipersecretores (SZE) ERGE
IV: Prevenir Ulceras por Estrés (Ulceras de Curling)
Disminuir el riesgo perioperatoria de neumonía por aspiración.
Usos Clínicos…
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
En reacciones alérgicas, el uso combinado de H1 y H2 disminuyen en mayor proporción la reacción alérgica que de manera individual
Pero…. Como profilácticos no existe cambios.
IMPORTANTE
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
IV rápida de Ranitidina o cimetidina causa Hipotensión, bradicardia, arritmias y paro cardiaco.
Cimetidina afecta receptores de andrógenos (quedo fuera del mercado…)
Efectos Secundarios
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Cimetidina disminuye FSH e interacciona con CP450
Por ende… lidocaína, propanolol, diazepam, teofilina, pentobarbital, warfarina, fenitoina
Ranitidina poca afinidad de CP450.
Interacciones Farmacológicas
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Neutralizan acides de fluido Gástrico
Hidróxido, carbonato, bicarbonato, citrato.
Reaccionan con H para formar H2O
(exotérmica).
Antiácidos
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Disminuye riesgo de Neumonía por Aspiración
Malo: Aumentan Volumen Gástrico Al y MG
Usos Clínicos
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Omeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantroprazol
Inhibidores de Bomba H-K
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Desde el punto de vista de la Anestesia:
Uso Limitado (Periop)
No disminuye riesgo de Neumonía por Aspiración (Acides y Volumen)
Usos Clínicos…
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Nauseas, Vomito, Constipación o Diarrea
Mialgias, angioedema, reacciones dermatológicas severas
Interacciona con CP450 – Disminuye metabolismo diazepam, warfarina y fenitoina.
Efectos Secundarios
Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15
Indecencia: 20 al 30%
2da Causa de queja posoperatoria (1era dolor)
1992, Landmark NVPO.
Nausea y Vomito Posoperatorio (NVPO)
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Willingnes to Pay◦ 56 US◦ 65 Europa
Vomito Posoperatorio (VOP) – Genera grandes complicaciones desde aspiración de contenido gástrico, herida quirúrgica, ruptura esofágica…
NVOP
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Varios Cientos de Millones de Dólares al año en EU
2000 estudios publicados 200 estudios nuevos por año
Importancia de NVPO
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
NVPONPOVPO
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Factores de Riesgo…Una Larga Historia por
Contar
Genero Femenino – Factor de Riesgo Independiente mas fuerte de NVPO
(no es hormonal pues se mantiene posterior a menopausia)
No fumadoresEl fumar disminuye el reflejo de NyV. (1.8 )
Factores de Riesgo
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Historia de NVPO, Cinetosis o Migraña
Apfel 2004.
Factores de Riesgo
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Edad – Mayores de 3 años
Ansiedad - Débil Asociación
Factores de Riesgo
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Dependientes de la Anestesia◦ Uso de Opioides (Preoperatorios) Poca evidencia
◦ Intraoperatorios – Mayor Fentanilo Menor Remifentanilo
◦ Morfina – 6 –glucoronido
◦ Factor Mas Importante: DOSIS
◦ Posoperativos: Dobla el riesgo de NVPO (Dosis)
Factores de Riesgo
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Propofol (a dosis no sedantes)
Gan demostró efectos antieméticos de Propofol
Scuderi no los encontró (Propofol, Midazolam, Placebo)
Factores de Riesgo
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Anestesia General sobre regional
Menor incidencia de NVPO con el uso de Propofol que con inhalados
Factores de Riesgo
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Uso de Oxido Nitroso◦ Mayor Incidencia
Duración de la Cirugía Mientras mayor la duración (1.13 a 2.5) Mayor ante el uso de Inhalados Mayor ante el uso de Opioides
Factores de Riesgo
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Tipo de Cirugía
Timpanoplastia, estimulación vestibular, amigdalectomia,
tragar sangre, cirugía de mama, cirugía laparoscopica, irritación
peritoneal, liberación de histamina, histerectomía.
Factores de Riesgo
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Kiovuranta, 5 factores de riesgo mas fuertes:
1. Genero femenino2. NVPO3. Duración mayor a 60 minutos4. Historia de Cinetosis5. No fumador
Valoración del Riesgo
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
0,1,2,3,4,5.
17%, 18%, 42%, 54%, 74%, 87%
Kiovuranta
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Eberhart
1. Cirugía mayor de 30 min2. Edad mayor a 3 años3. Cirugía de estrabismo4. Antecedente de NVPO
0,1,2,3,4 – 9%, 10%, 30%, 55%, 70%
Valoración del Riesgo en Ped.
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Antagonistas Dopaminergicos
Prototipo: Metoclopramida Propiedades Anti- Dopamina
Dosis Estándar: 10 mg IV
Dosis Probada: 10, 25, 50 mg (0.89, .75, .63)
Manejo de NVPO
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Droperidol Antagonista D2 0.622 a 1.25 mg (0.65 y 0.62)
Brindar al final de cirugía por vida media corta (3 horas)
Arritmias Severas en Prolongación del QT
Anti Dopamina
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Prolongación QT
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Difenhidramina y dimenhidrinato Efectivos contra Cinetosis y efectos anti
colinérgicos
Difenhidramina, Ciclizina, Prometazina RR 0.71, 0.67, 0.47.
Antagonistas de Histamina
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Prototipo: Ondansetron (inicio de accion??)
Introducido para tratar NyP por Quimio
IMPACT - 4 mg Onda, 4 mg Dexa, 1.24 droperidol
RR 0.76, 0.76, 0.74
Vida Media de 4 hrs – En inducción enzimática es menor. – Final de Qx.
Antagonistas de Serotonina
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Antiemético BIEN DOCUMENTADO
Inhibición Central del Tracto Solitario sin afectar área postrema
Inicio de Acción en 2-4 horas (antiemetico)
Estudios 8 – 10 mg … Actuales hablan de 2.5 a 5 mg.
Inicio de Acción lenta … RR 0.58 nausea 0.51 para vomito
Esteroides
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Terapéutica Combinada
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Algoritmo de Tx
Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86
Dolor Posoperatorio
Uso de Opioides o AINES
Se define como el número de individuos que hay que tratar con el tratamiento experimental para producir, o evitar, un evento adicional respecto a los que se producirían con el tratamiento control.
Numero Necesario de Tratamientos
Nobel Lecture by Alexander Fleming, Dec 11, 1945
http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.pdf