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Clubderevista:AutoregulaciónCerebralGRUPONEUROANESTESIAFSFB
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Introducción
•Autoregulación cerebral: habilidad intrínseca de la vasculatura cerebral para mantener un FSCestable sobre un rango amplio de PA.
•Puede ser alterada después de una HSA, la cual se asocia a isquemia cerebral tardía.
•Test de respuesta transitoria a la hiperemia (THRT) método basado en DTC, cambios en FVposterior a una compresión breve de la A. Carótida común directamente proporcional a latasa de autoregulación. Estándar de oro y predictivo para isquemia cerebral tardía.
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Introducción
•Coeficientes de correlación basados en NIRS y DTC No requieren estimulaciónfísica o farmacológica de la PA.
•Estudios previos muestran que son predictivos para Isquemia cerebral tardíapero sin evaluación de la interrelación entre estos tres métodos.
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Objetivo
DescribirlarelaciónentreTHRTydosíndicescontinuosdeautoregulaciónSxa(DTC)yTOxa(NIRSS),conénfasisensuhabilidadparaidentificarnovelesdePAaloscualeslaautoregulaciónsevecomprometida,asícomoelbeneficiodeuna
evaluaciónmultimodaldelamisma.
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MaterialesyMétodos
•AnálisiscomparativobasadoenlaExtraccióndepacientesdeunEstudioobservacionalprospectivodealteracióndelaautoregulacióncerebralposterioraHSArealizadopreviamente.
•Pacientesadmitidosporeldepto.deneurocirugíadelhospitaldeAddenbrooke entrejunio2010yenerode2012condxHSA.
•Aprobaciónporcomitédeéticamedicadelhospitalyconsentimientoinformado
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MaterialesyMétodos
Criteriosdeinclusion
HSAaneurismalconfirmadaconTACoangiografía
<5díasdelictus
MonitoriaconTHRT,Sxa yTOxa > 18años
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MaterialesyMétodosTratamientoacordeaguíasactuales:Soportecardiovascular,Mantenimientodeeuvolemia,Nimodipino6omgvo cada4horas,Ttoparahidrocefaliaagudacondrenajeventricularexternoodrenajelumbar
Ttoendovascularoquirúrgicodeterminadoporconsensoentrecirujanosyradiólogosintervencionistas
Pacientescondiagnosticodeisquemiacerebraltardía:terapiadeaumentohemodinámicoconcristaloidesparamantenerPVCentre8-12mmHgydosistituladasdevasopresor(noradrenalina- dobutamina)paramantenerPA(mejoríaneurología).
Angioplastiaconbalóny/ovasodilatadorintraarterialnorutinario
EEG:sospechadeconvulsióncomocausadedeterioroneurológicooausenciadeprogreso.
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MaterialesyMétodos
•Estudio base isquemia cerebral tardía dentro de los primero 21 días del ictus , basado enalteraciones de la autoregulación dentro de los primeros 5 días esta asociado al desarrollo deeste.
•Análisis metodológico: determinar la relación entre los diferentes índices de autoregulaciónempleados , con énfasis en su habilidad para predecir isquemia.
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MaterialesyMétodos
•Isquemia cerebral tardía: dx por equipo neuroquirúrgico
• Nuevo déficit neurológico focal o deterioro neurológico global (disminución > 2 Glasgow) > 2 horas deduración, descartando hemorragia intracraneal, hidrocefalea, convulsión, alteraciones metabólicas einfección. con o sin signos radiológicos de vaso espasmo.
• Inconsciente ausencia de evolución neurológica en ausencia de lo anterior y con evidencia de vasoespasmo cerebral , hipoperfusión en TC o áreas nuevas de infarto no atribuibles a otra causa
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MaterialesyMétodos
• 21díassinevento,amenosquereingresaran
NoIsquemia
•Muerteantesde21díascondxprevioocausademuerteIsquemia
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MaterialesyMétodos
Vasoespasmocerebral:
◦ DTC:FV>120cm/s,RadiodeLindegaard3.0
◦ Angiografía:estrechamientodelasarteriascerebrales
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MaterialesyMétodos
•Estadoneurológico:escalaWFNS
•Sangradosubaracnoideo:escaladeFishermodificada
•Monitoriaytestdeautoregulacióncada1a2díasporelmismoinvestigador
• MonitoriadelaPAinvasivaonoinvasiva• FVBilateralACM(ventanabitemporal,profundidad)• ÍndicedeOxigenacióntisularbilateral,electrodosanivelfrontal(2,5cmarribadelaorbita2,5cmdelalíneamedia)
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Parámetros
•THRR:Bilateral,tresconsecutivosconintervalodeunminuto,promedio< 1,09alteracióndelaautoregulación.
•Sxa:coeficientederelaciónentreFVsistólicoyPAM,tiempo30mindemedición
• NIRSS:TOxa,CorrelaciónlinearentreíndicedeoxigenaciónyPAM,tiempo30min
•Índicepositivoperdidadeautoregulación,normal0ocercano
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Análisisestadísticos
SPPSDicotomizacionendos
gruposconysinisquemiatardía
ShapiroWilkTest:Distribuciónnormal Niveldesignificación0,005
CorrelaciónlineardePearson:relaciónentrelos
tresíndices
ROC:habilidadparapredecirperdidadela
autoregulaciónconTHRR<1,09yumbralparalamejorsensibilidadyespecificidad.
Regresiónlinear:limitesdeautoregulación
Valorespromediomedidos:prediccióndeisquemiausandolacurvaROC
Índicesdecombinación:beneficiodeusodemúltiplesmétodos
EstadísticaZcomparacióndecurvasROC
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Resultados
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Resultados
•CorrelaciónconTHRRyentresifuesignificativaparaambaspruebas
•ambosprecisosparapredecirperdidadelaautoregulaciónencomparaciónTHRR
5todíaperdidadelaautoregulación,9nodíaisquemiatardía
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Resultados
Correlaciónyhabilidadpara
predecirperdidadela
autoregulación
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Resultados
Limitesdeautoregulación
SuperiorSxa 125mmHg,Toxa 105
mmHg,TTHRnoseencontro
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ResultadosHabilidaddelosíndices
medidosenlosprimeros5díasparapredecirIsquemia
cerebraltardía
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DiscusiónSedemostróqueíndicescontinuospuedenpredeciralteracióndelaautoregulacióncerebralevidenciaporunTHRRnegativo.
Correlaciónaunquesignificativosfueronmoderadas
DiferenciaenpuntosdePAMsuperioresdondesealteralaautoregulación
IgualmentebuenosparapredecirIsquemiacerebraltardía,Valoraciónconlostresmétodos100%especificidadparapredecirisquemia
Medicióndediferentesregionescerebralesylechosvasculares,lesionesfocalespuedeninfluenciarenresultados
Nosepudosepararlimitesdeautoregulacióndelgrupoquepresentoisquemiaversuselqueno
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Conclusiones
•Hubo correlación significativa entre los métodos analizados y su precisión para determinaralteraciones de la autoregulación cerebral fue similar
•Todos mostraron buena precisión para predecir isquemia cerebral tardía con alta especificidad sise usan los tres
•Se requieren estudios mas detallados para determinar mecanismos exactos que llevan aisquemia y sus efectos en las diferentes lechos vasculares regionales cerebrales con respecto afalla de la autoregulación.