Download - Clase síncope 2014
SINCOPE
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2014
Síncope: Un sindrome, no un diagnóstico
Pérdida de conciencia y del tono postural autolimitada
Comienzo relativamente rápido
Síntomas de alarma variables Recuperación espontánea y
completa, generalmente rápida y sin intervenciones médicas
El mecanismo subyacente es la hipoperfusión cerebral
global transitoria.
El mecanismo subyacente es la hipoperfusión cerebral
global transitoria.
SINCOPE
Fisiopatología: hipoperfusión cerebral global transitoria, en la mayoría de los casos causada por disminución transitoria de la presión arterial sistémica.
La hipoxemia aguda puede ser un causal o contribuyente en una minoría de los casos.
Clin Cardiol (2013) 31: 9-25
SINCOPE
Fisiopatología: la pérdida del tono postural es una consecuencia de la pérdida de conciencia.
Pueden haber movimientos ritmicos después del inicio de la pérdida de conciencia.
A veces hay incontinencia esfinteriana
(urinaria: común), fecal(rara)Clin Cardiol (2013) 31: 9-25
SINCOPE
*Representa el 1- 3% de las consultas en el servicio de emergencia y llega a hospitalizarse un tercio de los pacientes ( de estos el 80% tienen más de 65 años)
*Problemas: si no hay testigo para el relato o que el paciente no se acuerda de lo ocurrido previamente, sin sintomatologia cuando consulta.Paciente añoso y no añoso: síncope vs . caída (causa o consecuencia)
Journal of Internal Medicine 2013 (273):320
Cardiol Clin 2013 (31)27-38 Ann Emerg Med. 2007:49:431
EMP 2014 Vol 16 N°4
PRESINCOPE
*Sensación de inminente pérdida de conciencia sin llegar a la misma.*Varios signos y síntomas llevan a esa sensación: debilidad, visión en túnel, nauseas, mareos, sudoración, palidez.*Es controvertido el pronóstico de presíncope vs. síncope, por lo que es conveniente considerar el enfoque en conjunto como una misma entidad.
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
Síncope: Un síndrome, no un diagnóstico
Las principales causas son benignas o inexplicadas
Pero es una presentación cardinal de alto riesgo en el departamento de emergencia: identificar pacientes con riesgo de mala evolución: mortalidad a la semana del 1%.
Es una de las 10 principales presentaciones en el servicio de emergencias: 1-6% de las consultas
Morbilidad seria o mortalidad en el 4-6% en el servicio de emergencia
Emerg. Med. Clin N Am (2010)28:487 Cardiol Clin (2013) 31:9-25; 27-38
Síncope: Un síndrome, no un diagnóstico
Aunque las causas van desde entidades benignas
hasta causas que amenazan la vida, el síncope
puede llevar a traumatismos, accidentes que
afectan al paciente o a terceros y deteriora la
calidad de vida del que las pedece.
Cardiol Clin 2013 (31):9-25
Clasificación de la pérdida transitoria
de la conciencia (PTC)PTC real o aparentePTC real o aparente
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
Síncope Sindromes reflejos
neuralmente mediados Hipotensión ortostática Arritmias cardíacas Cardiopatía estructural
Alteraciones que simulan síncope Con pérdida de la conciencia Sin pérdida de la conciencia
CAUSAS DE PERDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA para no
olvidar Intoxicación por CO Hemorragia subaracnoidea Disección-aneurisma de aorta TEP Taponamiento cardíaco Crisis epiléptica Hipovolemia: hemorragia digestiva, ruptura de
AA, embarazo ectópico, sepsis TEC Hipoglucemia Hipertensión endocraneana aguda
Impacto del Síncope
35% de la población experimentará un síncope al menos una vez en la vida
1-6% de internaciones 10% de las caídas de los
ancianos son por síncope Morbilidad mayor: 6%
ej, fracturas, accidentes automovilísticos
Morbilidad menor: 29%ej, laceraciones, hematomas
Recurrencia a los 3 años del 35%
SINCOPE
Riesgo de mortalidad: *Edad *Eventos sincopales previos *ECG anormal *Presencia de enfermedad estructural del corazón *Trauma
Cardiol Clin (2013) 31:9-25
SINCOPE
Riesgo de mortalidad al año:
*Síncope cardíaco: 21-30%21-30% vs. *Síncope no cardíaco: 4-12%
Cardiol Clin (2013) 31:51-66
Sincope cardiaco
Sincope por
hipotension ortostatica
CAUSAS DE SINCOPENEUROREFLEJO ORTOSTATICO CAUSA CARDIOVASCULAR ARRITMICO ENFERMEDAD ESTRUCTURAL
Vasovagal Inducido por Bradi- Estenosis aórticaS. Seno carot. drogas Enf. Seno C. HT pulmonarSituacional Disautonomia Bloqueo AV Disección Ao. 1° Taqui. Robo de la 2° TV subclavia TSV IAM/isquemia Canalopatias Estenosis mitral M. hipertrofica 60% 15% 10% 5% DESCONOCIDA= 10%
Síncope: el segundo dilema
Evitar estudios innecesarios
Evitar el sub-diagnóstico
Baja eficacia, alto costo
Cómo NO evaluar el Síncope
TAC de cerebroEco doppler Vasos del CuelloEEGConsulta neurológica – 0-4% eficacia diagnóstica2,3
(TAC de cerebro, Doppler carotídeo)
Consulta psiquiátricaEnzimas cardíacas
1Olshansky B. In: Grubb B and Olshansky B. eds. Syncope: Mechanisms and Management. Futura. 1998:15-71.2 Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.3 Kapoor W. JAMA. 1992;268:2553-2560
El paciente sufrió una verdadera pérdida
transitoria de la conciencia (PTC)? Esta PTC fue por síncope o por otra causa?
Existe cardiopatía o ECG anormal presente?
La historia clínica sugiere una causa
específica?
Cómo SI evaluar el Síncope4 preguntas
Cómo SI evaluar el Síncopeaportes al diagnóstico
Historia clínica 32-74% Exámen físico Evaluación diagnóstica (ECG: 1-11%,
monitoreo cardíaco, Ecocardiograma) Estratificación de riesgo
Emerg. Med. Clin N Am (2010)28:487
Historia
Información del paciente, familia, testigos
Circunstancias (de pie o al pararse, supina,comida, durante o post ejercicio, micción, tos,defecación), ambiente caluroso o cerrado
Prodromos (mareos, palidez, diaforesis, visión borrosa, calor) y recuperación de los síntomas
Historia
Frecuencia y duración de los síntomas
Síntomas asociados: palpitaciones, dolor torácico, dolor abdominal, disnea, cefalea súbita,melena, diarrea, fiebre, debilidad
Historia
Número y frecuencia de los síncopesOtros: mecanismo de caída, TEC secundario, duración de pérdida de conciencia, movimientos asociados, color de piel ( palidez, cianosis, flushing), patrón respiratorioEnfermedad concomitante, cardiopatíaMedicación, historia familiar, edad
La injuria no es predictiva de la causa
Historia
Despues del espisodio: confusión, tiempo de recuperación
Historia de enfermedad neurológica: epilepsia, Parkinson
Trastornos metabólicos: DBT
Examen físico
Inspección del hábito (adolescente longilíneo)
Signos de ortostatismo ( TA acostado, parado)
Presión arterial en ambos miembros
Examen físico
Examen cardiovascular : ruidos anormales (R3-R4), búsqueda de soplos: sistólicos (estenosis aórtica, miocardiopatia hipertrófica), diastólicos (estenosis mitral, mixoma); asimetría de pulsos
Examen físico Examen cardiovascular: signos de insuficiencia
cardíaca: rales, edemas, ingurgitación yugular
Examen abdominal (latidos patológicos, signos de hemorragia)
Examen neurológico (búsqueda de foco secuelar, estado post-comicial)
Masaje seno carotídeo
Síncope cardíaco
Incluye arritmias y cardiopatíaFrecuentemente amenazan la vidaPuede ser aviso de enfermedad CV
Taqui y bradiarritmias Isquemia miocárdica, estenosis aórtica,
hipertensión pulmonar, disección aórtica
Evaluación agresiva de la arritmia o cardiopatía culpable
Iniciar tratamiento de inmediato
Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.
CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN SINCOPE CARDIACO
Características basales:Historia previa de enfermedad
cardiovascularHistoria previa de arritmia ventricularHistoria previa de insuficiencia cardíacaHistoria familiar de síncope o paro cardíacoSíncope en contexto inusual (ejercicio,
posición supina, estímulo auditivo)
CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN SINCOPE CARDIACO
Antes del sincope:Falta de pródromo autonómicoDisneaDolor torácicoPalpitaciones (irregulares)Prodromo < 5 segundos
CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN SINCOPE CARDIACO
Evento sincopal:Posición supinaDurante el ejercicioDurante el sueñoCon estrés emocional
CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN SINCOPE CARDIACO
Post-sincope:Corta duración de los síntomas luego
del síncopeFalta de fatiga prolongada
CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN SINCOPE CARDIACO
ECG ANORMAL:Cualquier ritmo no sinusalHAIBRIEje a la izquierdaBloqueo bifascicularBRD con BAV de 1° gradoBRD con HAI o HPIBloqueo de 2° tipo Mobitz II o bloqueo de 3° grado
CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN SINCOPE CARDIACO
ECG ANORMAL:TV no sostenidaSíndrome de prexcitaciónQT prolongadoPatrón de BrugadaSignos de IAM o isquemia
Síncope debido a cardiopatía estructuralPrincipales mecanismos
Miocardiopatia dilatada no isquémica
IAM/isquemia 2ario a bradicardia neuro
refleja – vasodilatación, arritmias, bajo VM (raro)
Miocardiopatía hipertrófica VM limitado durante el
ejercicio (aumento de obstrucción, mayor demanda), arritmias, reflejo neural
Disección aórtica aguda Mecanismo neuro reflejo,
taponamiento cardíaco
Embolia pulmonar/hipertensión pulmonar Reflejo neural, flujo
inadecuado con ejercicio Anomalías valvulares
Estenosis aórtica – VM limitado, vasodilatación periférica neuro refleja
Estenosis mitral, mixoma auricular – obstrucción al flujo
Estenosis tricuspidea
Journal of Internal Medicine 2013(273)336-344
ECG
Banderas rojas de «alarma» Bradiarritmias:*Bradicardia sinusal < 40/min. En paciente despierto*Pausas sinusales de 3 segundos o más*Bloqueo AV Mobitz II*Bloqueo AV completo o bloqueos de rama alternantes
ECG
Banderas rojas de «alarma» Taquiarritmias:*TV o FV documentadas*Ondas Q patológicas*HVI*QTc prolongado o corto*Patrón de Brugada*Síndrome de preexcitación*Ondas Epsilón, ondas T invertidas V1-V3
ECG
Banderas rojas de «alarma»
Cambios en la repolarización:* QTc largos o cortos* Ondas T invertidas en precordiales
anteriores* ST elevado en derivaciones precordiales anteriores
ECG
ECG
Sindrome de Brugada tipo I
Sindrome de Brugada tipo II
ECG
ECG
ECG
ECG
Síndrome de Wolf Parkinson White
FA de alta respuesta ventricular en el mismo paciente
ECG
ECOCARDIOGRAMA
*En paciente con sospecha o conocida enfermedad estructural del corazón como causa del sincope*Estimar función ventricular, anormalidades en la función, dilatación e hipertrofia ventricular, estenosis valvular, HTP*Diagnóstico diferencial: derrame pericárdico, dilatación del VD por TEP
Ritmo cardíaco durante síncope inexplicado
Seidl K. Europace. 2000;2(3):256-262.Krahn AD. PACE. 2002;25:37-41.Medtronic ILR Replacement Data. FY03, 04. On file.
No RecurrenciaNo Recurrencia36%36%
(31-48%)(31-48%)
Ritmo Sinusal Normal Ritmo Sinusal Normal 31%31%
(17-44%)(17-44%)
Otros 11%Otros 11%
Arritmia Arritmia 22%22%
(13-32%)(13-32%)Taquicardia 6%Taquicardia 6%
(2-11%)(2-11%)
Bradicardia Bradicardia 16%16%
(11-21%)(11-21%)
Compuesto: N=133 de 7109
Síncope debido a arritmias
Bradiarritmias
Paro sinusal, bloqueo sino-auricular
Bloqueo AV de alto grado o completo
Pueden estar acompañados de vasodilatación
Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.
Bloqueo II grado Mobitz II con BRI en IAM
Bloqueo AV completo en el mismo paciente
Síncope debido a arritmias
Taquiarritmias
Fibrilación/aleteo auricular de alta respuesta (ej, sindrome de preexcitación)
Taquicardia paroxistica supraventricular
Taquicardia Ventricular
Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.
Síncope relacionado a arritmias
Bloqueo sino-auricular repetitivo, bradicardia sinusal < 40/min. , pausas sinusales > 3 seg. Bloqueo AV de II grado Mobitz II o completo Alternancia de BRD con BRI TPS o TV Episodios de TV polimorfa no sostenida e intervalo
QT largo o corto Malfunción del marcapaso o cardiodesfibrilador
implantable con pausas cardíacas
European Heart Journal 2009; 30:2631
Sindromes de QT largoMecanismo
Anormalidades en canales de Na/K Suceptibilidad a TV polimorfas (Torsade de pointes)
Prevalencia Inducido por drogas – Común Formas genéticas – relativamentre raras, pero
incrementándose su reconocimiento “formas “ocultas”:
Pueden ser comunes Pueden ser la base del secundario a drogas
Schwartz P, Priori S. In: Zipes D and Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology. Saunders;2004:651-659.
Sindromes de QT largoPistas diagnósticas:Historia
Síncope con ejercicio/estres emocional/posición supina
Síncope mientras duerme Historia de convulsiones recurrentes Historia personal o familiar de sordera congénita Historia familiar de síndrome de QT prolongado Historia familiar de muerte súbita cardíaca a edad < 30 años
Clin Cardiol (2013) 31: 51-66
Sindromes de QT largoPistas diagnósticas:ECG
QT corregido > 450 miliseg(hombre), > 470 miliseg.(mujer) Torsida de puntas documentada Ondas T alternantes Ondas T melladas Baja frecuencia cardíaca para la edad
Clin Cardiol (2013) 31: 51-66
QT prolongado secundario a drogas
Antiarrítmicos Clase IA ...Quinidina,
Procainamida, Disopiramida
Clase III…Sotalol, Ibutilide, Dofetilide, Amiodarona,
Agentes antianginosos Bepridil*
Agentes psicoactivos Fenotiazinas, Amitriptilina,
Imipramina, Ziprasidona
Antibioticos Eritromicina, Pentamidina,
Fluconazole, Ciprofloxacina y sus derivados
Antihistamínicos no sedativos Terfenadina*, Astemizol
Otros Cisapride*, Droperidol,
Haloperidol
*Removed from U.S. Market
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
Sindrome de QT prolongado postparo
SINDROME DE BRUGADA
Pistas diagnósticas:*Clinica: TV o FV documentada Historia familiar de muerte súbita cardíaca prematura Miembros de la familia con patrón Tipo I de Brugada Inducible TV por estudio electrofisiológico Síncope documentado Episodios en reposo o durante el sueño Respiraciones agónicas nocturnas
SINDROME DE BRUGADA
Pistas diagnósticas:
*ECG: Patrón de Brugada tipo I Elevación del ST 2 o más mm en al menos 2 derivaciones de V1-V3 con onda T invertida*Gatilladores: Fiebre, alcohol, drogas(antiarritmicos Clase IA), anormalidades electrolíticas, hipotermia
SINCOPE NEUROREFLEJO
*Síncope vasovagal
*Síndrome del seno carotídeo
*Síncope situacional
SINCOPE NEUROREFLEJO*Síncope vasovagal Paciente joven sin enfermedad cardíaca estructural Es la causa más frecuente de sincopes recurrentes Ambientes calurosos Después de estar de pie en forma prolongada, estrés emocional ,dolor, instrumentación, Valsalva Pródromos de sensación de frío/calor, flushing y sudoración, nauseas. Postingesta de alimentos Fatiga post-evento
SINCOPE NEUROREFLEJO*Síncope vasovagal Fisiopatología: El estrés ortostático lleva a respuestas fisiologicas al estar de pie. La reducción del retorno venoso al estar de pie gatilla mecanismos eferentes vagales que aumentan la actividad simpatica central y periférica y como consecuencia final bradicardia, hipotensión con hipoperfusión cerebral transitoria
SINCOPE NEUROREFLEJO
*Síndrome del seno carotídeo Pacientes añosos, predominio masculino asociado a enfermedad ateroesclerótica Luego de rotar o estirar el cuello Testear con masaje carotídeo
Masaje del seno carotídeo
Indicaciones Sospecha de seno carotídeo hipersensible Recomendado en pacientes >40 años con síncope
de causa desconocida
Método-procedimiento no estandarizado Remover la almohada Con el cuello del paciente levemente extendido,
masajear 5-10 segundos en el punto de máximo impulso
Requiere de presión moderada sobre ambos lados en forma secuencial
Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.
Masaje del seno carotídeo
Resultado Positivo si la TA cae > 50 mmHg y/o > 3 seg.
de asístolia1
Contraindicaciones absolutas IAM, AIT, o ACV en los últimos 3 meses;
soplos carotídeos (salvo que este excluida la estenosis por eco doppler)
Contraindicaciones relativas TV o FV previas
1Kenny RA. Heart. 2000;83:564.
SINCOPE NEUROREFLEJO
*Síncope situacional Tusígeno Miccional Defecatorio Deglutorio Postejercicio Con vómitos Estimulación/hipersensibilidad del seno carotideo
SINCOPE ORTOSTATICOHipotensión ortostática:Disminución de la presión arterial sistólica igual o mayor a 20 mmHg ( > 30mmHg en pacientes hipertensos con PAS > 160 mmHg en posición supina) o por debajo de 90 mmHg y/o disminución de la presión arterial diastólica igual o mayor a 10 mmHg (15 mmHg en pacientes hipertensos) dentro de los 3 minutos de estar de pie.
Journal of Internal Medicine 2013(273)322-335
SINCOPE ORTOSTATICO
Journal of Internal Medicine 2013(273)322-335
SINCOPE ORTOSTATICOVarios tipos:*Inicial: (0-30 seg)ocurre inmediatamente despues de pararse, puede ocurrir en población joven, añosos.
*Clasico: (30 seg.- 3 minutos) de pararse, falla autonómica clasica, añosos
*Demorado : ocurre varios minutos (3 - 45) después de pararse; añosos( disautonomia, drogas, comorbilidades)
SINCOPE ORTOSTATICO
Varios tipos:*Sindrome de taquicardia postural ortostática: Inicio de los síntomas (0-45 minutos): aumento de la Fc > 120 /min. o mayor o igual a 30 por arriba del valor en posición supina.En personas jóvenes ,mujeres, asociado a enfermedades respiratorias(asma) o gastrointestinales.
Hipotensión OrtostáticaEtiología Inducida por drogas (muy
común) Diureticos Vasodilatadores
Insuficiencia autonómica primaria Atrofia de sistema múltiple Parkinsonismo Sindrome de taquicardia
postural ortostática (POTS)
Insuficienciaautonómica secundaria
Diabetes Alcohol Amiloidosis
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
Depleción de volumen Hemorragia Deshidratación Diarrea/vómitos Sepsis/shock distributivo
Pacientes sin evidencia o sospecha de cardiopatía:
Examen físico normal ECG normal Laboratorio normal
1er episodio sin TEC o injuria-no requiere estudio posterior ni tratamiento
1er episodio con TEC o injuria, o episodios reiterados-evaluación autonómica
Cómo SI evaluar el Síncope
Pacientes con evidencia o sospecha de cardiopatía
Descartar causa reversible o síncope no arrítmico (isquemia, disección aórtica, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, TEP)
Si lo anterior es negativo
Internación en área con monitoreo de ritmo cardíaco
Cómo SI evaluar el Síncope
Cómo SI evaluar el Síncope
Criterio para internación Causa cardiovascular o arrítmica TEC o injuria severa Alteración neurológica nueva Episodios múltiples y frecuentes Hipotensión ortostática severa Paciente añoso Tratamiento que requiera internación Síncope vasovagal maligno no controlado
Internación rara vez resulta en diagnóstico de certeza2
1 Olshansky B. Syncope: Mechanisms and Management. Futura Pub. Co. 1998.2 Ferrick KJ, et al. PACE. 1997;20[Pt. II]:1132.
Internación para diagnóstico y/o tratamiento
Firmemente recomendado para diagnóstico
•Cardiopatía significativa sospechada o confirmada •ECG sugestivo de síncope arrítmico•Síncope durante ejercicio, síncope causante de injuria severa•Historia familiar de muerte súbita
Firmemente recomendado para tratamiento
•Arritmias cardíacas,•Síncope 2° a enfermedades estructurales cardíacas o cardiopulmonares•Cuando está programado implante de marcapaso
Ocasionalmente se recomienda internación
•Sin cardiopatía pero con palpitaciones paroxísticas previas o alta sospecha de causa cardíaca•Síncope en posición supina, •Episodios recurrentes frecuentes
ESC Syncope Task Force 2004
Síncope Realizar máximo esfuerzo en la primera estratificación
de riesgo: con cardiopatía/arritmia vs sin
cardiopatía/arritmia
Aproximadamente el 50% de los casos puede diagnosticarse en la primera evaluación, con elementos de diagnóstico sencillos
El paciente menor de 40 años, sin sospecha o evidencia de cardiopatía, con ECG normal, puede manejarse sin evaluación y/o estudios cardiológicos específicos
Síncope
La indicación de internación se determina:
- Por sospecha de causa cardiológica/arrítmica
- Por severidad de la injuria
-Por evaluación del riesgo
Causas de Síncope por edad
Paciente joven < 40 años
VasovagalSituacionalQT Largo*Sindrome de Brugada*Sindrome WPW*Displasia del VD*Miocardiopatía Hipertrófica*
TV catecolaminérgicaOtros sindromes genéticos
Subrayado: benigno
*Raro, no benigno
**No benignoJournal of Internal Medicine 2013(273)336-344
Paciente > 40 años Cardíaco**
Mecanico Arrítmico
Hipotensión ortostática Inducido por drogas Neuralmente mediado Multifactorial
Subrayado: benigno
*Raro, no benigno
**No benigno
Journal of Internal Medicine 2013(273)336-344
Causas de Síncope por edad
INDICACION DE MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO
European Heart Journal 2009; 30:2631
*Indicado cuando por clínica o ECG se sospecha síncope arritmico:
Bloqueo bifascicular QRS > 120 mseg Bloqueo de 2º grado Mobitz I Bradicardia sinusal asintomática (<50/min), bloqueo
sinoauricular, pausa sinusal > 3 seg. ,no atribuible a medicación
TV no sostenida Complejo QRS preexcitados Intervalos QT cortos o largos Repolarización temprana Síndrome de Brugada Cardiomiopatia arritmogénica del VD en el ECG Ondas Q que sugieren IAM
REGLAS PARA ESTABLECER RIESGO
Para la toma de conductas:
*Juicio clínico
*Reglas o score de predicción
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
REGLAS PARA ESTABLECER RIESGO
*Reglas o score de predicción Regla de San Francisco Regla de Rose Regla de Boston Score OESIL EGSYS score
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
REGLA DE SAN FRANCISCO
Factores de alto riesgo que predicen mala evolución: con 1 variable presente*Historia de insuficiencia cardíaca congestiva*HTO < 30%*ECG anormal*Historia de disnea*PAS < 90 mmHg Annals of Emergency Medicine 2013 (62) N°3:267
REGLA DE SAN FRANCISCO
Sensibilidad del 96% y especificidad del 62% para predecir eventos adversos a una semana de seguimientoEventos adversos: muerte, IAM, arritmia, TEP, stroke, hemorragia subaracnoidea, hemorragia significativa o cualquier situación que requiere evaluación en el departamento de emergencia u hospitalización
Annals of Emergency Medicine 2013 (62) N°3:267Cardiol Clin 2013(31) 27-38
REGLA DE SAN FRANCISCO
La Regla de San Francisco no tiene sensibilidad suficiente para excluir una seria evolución; si no se identifica la causa del síncope, el riesgo de eventos serios en un corto período es probablemente bajo.
Annals of Emergency Medicine 2013 (62) N°3:267
REGLA DE ROSEPaciente de alto riesgo con la presencia de una variable: *BNP >300 pg/ml o bradicardia < 50 en el DE o antes de llegar al hospital*Si se sospecha hemorragia gastrointestinal(examen rectal con sangre oculta)*Anemia: Hb < 9 g/L*Dolor torácico*ECG con onda Q (no en DIII)*Saturación de O2 al aire < 94%
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
REGLA DE ROSESensibilidad del 87% y especificidad del 66% para evento adverso: ni adecuadamente validado*IAM*Arritmias fatales (FV, TV sostenida, pausas > 3 seg)*Marcapaso o desfibrilador implantable dentro del mes*TEP*Stroke*Hemorragia subaracnoidea o intracraneal*Hemorragia que reuirió 2 U de globulos rojos*Procedimientos quirúrgicos agudos o intervención endoscópica
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
REGLA DE BOSTONPaciente de alto riesgo con la presencia de una variable: *Signos y sintomas de sindrome coronario agudo*Antecedente cardíaco preocupante*Historia familiar de muerte súbita*Enfermedad valvular*Signos de enfermedad de conducción*Depleción de volumen*Persistencia (> 15 min.) de signos vitales anormales en el DE sin necesidad de intervención( O2, drogas vasopresoras, marcapaso)*Evento primario del sistema nervioso central
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
REGLA DE BOSTONSensibilidad 97% y especificidad 62% para evento adverso dentro de los 30 días:
*Muerte
*Paro-RCP
*IAM
*Colocación de marcapaso o cardiodesfibrilador
*Intervención coronaria percutánea
*TEP
*Stroke
*Cirugia, intervención endoscópica
*TransfusiónCardiol Clin 2013 (31)27-38
SCORE DE OESILUn solo factor cuenta 1 punto: suma igual a 1 o menos(bajo riesgo); suma > a 1(alto riesgo) para evento adverso(muerte)Sensibilidad 88% y especificidad del 60%
*Historia de enfermedad cardiovascular*ECG anormal*Edad > 65 años*Ausencia de síntomas prodrómicos
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
EGSYS SCORE Un puntaje de 3 o más es considerado positivo:para predecir síncope cardíaco
Sensibilidad 92% y especificidad del 69%
*Palpitaciones que preceden al síncope (4 puntos)
*Enfermedad cardíaca o ECG anormal o ambos ( 3 puntos)
*Síncope durante el esfuerzo( 3 puntos)
*Síncope en posición supina ( 2 puntos)
*Precipitantes o factores predisponentes o ambos (- 1 punto)
*Prodromos autonómicos (- 1 punto)
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
ALGORITMO DE ENFOQUE DEL SINCOPE EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA
E M PRACTICEGuidelines uptodate 2010 Vol 2 N°12
E M PRACTICE april 2014Vol 16 N°4
Resucitación como sea necesario y corregir
los efectos peligrosos por la pérdida de conciencia
Realizar
HistoriaExamen fisicoECG: Arritmia Isquemia Preexcitación S. Brugada Miocardiopatia hipertrófica obstructiva QTc > 500 ms
Hay datos que sugieran que la pérdida
de conciencia fue una crisis epiléptica? Aura
Movimientos tonicoclónicos > 15-30 seg.
Maceración de lengua
Incontinencia
Confusión postevento prolongada o letargia
SI NO
SI NO
Evaluaciónneurológica
Se requiere excluircausas peligrosasde pérdida de conciencia:
Hemorragia subaracnoidea-HTE agudaTEP – Intoxicación por CODisección aórtica-HipoglucemiaDerrame pericárdico/taponamientoAnemia o sangrado interno: Hemorragia digestiva Ruptura de embarazo ectópico Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Realizar estudios adicionales, si son negativos, volver al algoritmo principal
SI
NO
NO
Hay caracteristicas que sugieran etiologia cardíaca estructural o arritmica?
*Considerar ECG*Ocurrió en el ejercicio o posición supina*Historia familiar de muerte súbita*Ausencia de prodromos*Precedido por palpitaciones o dolor torácico*Nuevo soplo
SI NOEvaluación internado
Hay caracteristicas que sugieren etiologia benigna?*Prodromo estereotipado*Estimulo precipitante*Historia posicional: supino a parado*Historia de período prolongado de pie*Nueva droga antihipertensiva o aumento de dosis*Situación estereotipada-gatillo*Respuesta al masaje del seno carotídeo
SI NO
Si el síncope es indiferenciado y hayfactores de riesgo para eventos adversos:
*Añoso o con comorbilidades*ECG anormal*Hto < 30%*Historia o presencia de insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o enfermedad estructural del corazón
SI NO
Evaluación Internado
Evaluación pronta externado
Evaluación de rutina externado
Maniobras físicas decontrapresión
*
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Factores de riesgo de eventos adversos en la
evolución: ALTO RIESGO
*Síncope en posición supina, durante el ejercicio, o sin pródromos*Enfermedad cardíaca estructural: isquémico, arritmia, obstructiva, valvular*ECG anormal*Historia de insuficiencia cardiaca pasada o presente, disminución de la función sistólica del VI*Disnea
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Factores de riesgo de eventos adversos en la
evolución: ALTO RIESGO
*Hipotensión: TAS < 90 mmHg*Añoso*Evidencia de hemorragia: melena*Sexo masculino*Historia familiar de muerte súbita en menores de 50 años
ESTRATIFICACION DE RIESGO
BAJO RIESGO:
*Pacientes de menos de 40 años con evento sincopal aislado, con examen físico normal, ECG normal y sin evidencia de enfermedad cardíaca estructural o isquemia con causa benigna clara y sin factores de riesgo
ESTRATIFICACION DE RIESGO
RIESGO INTERMEDIO:
*Pacientes intermedios , el corte de edad es discutido si no hay otros factores de riesgo y el episodio tiene causa clara benigna.Una posibilidad es la unidad de observación.
CASO 1Paciente, mujer de 51 años que presentó pérdida Paciente, mujer de 51 años que presentó pérdida de conciencia mientras conducía bicicleta.de conciencia mientras conducía bicicleta.
Ingresa lúcida, FC 50/min, PA 90/50 mmHg,Ingresa lúcida, FC 50/min, PA 90/50 mmHg,
FR 25/min, sat 98% al aire, pero pálida.FR 25/min, sat 98% al aire, pero pálida.
Recibió 1 litro de SF y su PA 90/60.Solo recuerda Recibió 1 litro de SF y su PA 90/60.Solo recuerda que presentó dolor en la garganta antes de caer que presentó dolor en la garganta antes de caer de la bicicleta y que persistía al momento de la de la bicicleta y que persistía al momento de la consulta.consulta.
ECG: bradicardia sinusalECG: bradicardia sinusal
Sin antecedentes de importancia, practicaba Sin antecedentes de importancia, practicaba deportes periodicamente y nunca le pasó algo asi.deportes periodicamente y nunca le pasó algo asi.
CASO 1
Sospechas:Dolor de garganta: equivalente anginosoObstrucción del flujo: TEP o disección de aortaSíncope neuromediado
CASO 1
Angiotomografía:Disección de aorta tipo A hasta por arribade las arterias renales.Presentó dolor interescapular antes de ingresar al quirófano, con recuperación total luego de la cirugía.
CASO 2Mujer de 19 años que mientras estaba de pie parada en un parque presentó calor, sudoración y luego desmayo.Los amigos refirieron sacudidas en sus brazos por un período breve.Cuando se despierta refiere cansancio.Ingresa: PA 110/70 mmHg, FC 85/ min, FR 18/min., Sat O2 99%, T°36,6
CASO 2Examen neurológico normal.Sin maceración de lengua.Piensa que no está embarazada y el test de embarazo es negativo.ECG normalNo presenta factores de riesgo ni causas que amenazan su vidaSe interpretó como síncope neuromediado y se dio alta con pautas de alarma
CASO 3
Hombre de 77 años traído por su nieto. Presentó perdida de conciencia breve sin caída y con recuperación total .Se siente bien y se quiere ir a la casa.PA 150/90 mmHg FR 16/min FC 75/ min sat 96% al aire, T° 37 .No hipotensión ortostáticaECG: BCRI ( similar a ECG previo)
CASO 3
Antecedentes: IAM con angioplastia, HTA, DBT.El episodio no ocurrió al pararse, no presentó dolor torácico ni palpitaciones.Toma enalapril, carvedilol, aspirina, hidroclorotiazida y metformina.Glucemia 112 mg%
CASO 3
Se estratifica el riesgo y queda internado en unidad coronaria monitoreado.Desarrolló durante su internación variosepisodios de taquicardia ventricular.Requirió un desfibrilador cardíaco implantable como tratamiento definitivo.