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PUERPERIO
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PUERPERIO
Período fisiológico en el cual se produce en el organismo materno la involución de las modificaciones gravídicas
Comienza 2hs luego de la expulsión placentaria persistiendo de 45 días a 6 meses luego del parto
Caracterizado por un proceso catabólico, exepto el la mama donde se da un proceso anabólico
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PUERPERIO NORMAL
Clasificación: INMEDIATO: primeras 24 hs
MEDIATO: 2º día a 7ºdía
ALEJADO: hasta 45 días (puede aparecer la menstruación)
TARDÍO: hasta 6 meses (determinado por la lactancia prolongada)
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MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS
UTERO: luego de la expulsión placentaria comienza la involución uterina, aprox 2 cm cada 24 hs. Día 12 se hace intrapélvico. Alcanza su tamaño habitual a los 45 días. La decidua residual se torna necrótica y se desprende : LOQUIOS
CERVIX: se desedematiza. El OCI se va cerrando, al 3º ó 4º día se hace dificilmente permeable al dedo. Al 10º día se cierra. El OCE involuciona más lentamente, en general no se cierra nunca
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MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS
VAGINA VULVA Y PERINEO: restitución estructural paralela al útero
GLANDULA MAMARIA:1º mes: crecimiento y ramificación de los
conductos, aumento del tej.conectivo, aumento de la vascularizacion, infiltración linfocitaria.
3º mes: alvéolos maduros.
6º mes: secreción de calostro.
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MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS
EMBARAZO: de estrogenos y progesterona +hipófisis PRL
- acción de PRL sobre mama
LACTANCIA: estrogenos y progesteronaacción lactogénica de PRL
FACILITADO : insulina, glucocorticoides y GH
OCCITOCINA: eyección láctea secretado por hipotálamo, + por succión y juego con el niño
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EXAMEN CLINICOEVALUACION CLINICA GENERAL
Se aclaran pigmentaciones, estrías se vuelven nacaradas
Pared abdominal recupera el tonismo al 2º mes, puede quedar una diastasis de la línea alba.
Signos vitales: TA normal o baja, Pulso entre 60 y 70, Tº puede elevarse hasta 37.5º por la bajada de leche.
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EXAMEN CLINICOEVALUACION CLINICA GENERAL
Peso: feto y anexos: 5 kg, eliminación de agua: por orina, sudor, loquios y lactancia (aprox 2 Kg en la primera semana)
Volemia a los 7 días luego del parto se normaliza, eritro puede seguir aumentada, leucocitosis (predominio granulocítico, linfopenia relativa) hasta el 3º día.
GI: constipación (por flaccidez de la pared abdominal, permanencia en la cama, mov de líquidos)
Urinario: retenciones de orina o disuria por atonía de la vejiga.
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EXAMEN CLINICOINVOLUCION GENITAL PUERPERAL
Fondo uterino: cuidar retracción, no confundir falta de involución con globo vesical, palpación indolora.
Entuertos: episodios de dolor producidos por contracciones uterinas. Se acompañan de expulsión de loquios.
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EXAMEN CLINICOINVOLUCION GENITAL PUERPERAL
Loquios: Flujo líquido expulsado por vulva compuesto por sangre, fragmento de caduca, células descamadas. Estudias:
DURACION: hasta 15-20 díasCANTIDAD: variable, hasta 1000 gr/semOLOR: sui generis, similar a lavandina
diluidaCOLOR: hemáticos en las primeras 24 hs,
serohemáticos 3-6días, serosos >6 días
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EXAMEN CLINICOINVOLUCION GENITAL PUERPERAL
Menstruación: Sin lactancia: hacia los 45 días, con lactancia puede haber amenorrea de hasta 6 meses, puede haber ovulación.
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ATENCION MEDICA DEL PUERPERIO
CSV HIGIENE DEAMBULACION PRECOZ MEDICACION: uterorretractores, ATB, AINES CONTROL DE EPISIOTOMIA CONTROL DE HERIDA DE CESAREA CONTROL DE MAMAS CONTROL DE INVOLUCION UTERINA Y
LOQUIOS.
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PUERPERIO PATOLOGICO
INFECCIONESPATOLOGIA MAMARIAENFERMEDAD TROMBOEMBOLICAHEMORRAGIASFISTULASCOMPLICACIONES URINARIASANOMALIAS DEL CICLO GENITALTRANSTORNOS PSIQUIATRICOS
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INFECCIONES PUERPERALES
Frecuencia: luego de un parto 1 – 3 %, postcesarea 6 - 10%, la mayoría son leves
F. determinantes: falta de asepsia, RPM, maniobras intrauterinas, hemorragias.
F. predisponentes: dietas carenciadas, poco control obstétrico, anemias, inmunosupresión, enf. Intercurrentes.
Procedencia: endógena o exógena
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INFECCIONES PUERPERALES SON POLIMICROBIANAS
BACTERIAS AEROBIAS
Cocos Gram +: EGA, EGB, EGD, S. auerus, S epidermidis, Enterococo.
Bacterias Gram - : E. coli, Gardnerella vaginalis, proteus sp, Klebsiella sp.
BACTERIAS ANAEROBIAS
Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteroides fragilis, Provetella,clostridium sp,
OTROS
Mycoplasma, Clamydia
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INFECCIONES PUERPERALESINFECCION DE LA HERIDA
EPISIOTOMIA: raro que se infecte, se Tx con antisepticos locales, lo más frecuente es la dehicencia.
CESAREA: drenar soltando algún punto, lavados con antisépticos locales y ATB.
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INFECCIONES PUERPERALESENDOMETRITIS
Es la localización más frecuente, las condiciones son ideales: una superficie cruenta y traumatizada.
4 formas clínicas:
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INFECCIONES PUERPERALES
1. ENDOMETRITIS SEPTICA COMUN: primeras 72 hs del puerperio. Dx: subinvolución uterina, blando doloroso, cuello permeable, loquios abundantes, fétidos, Sme febril de grado variable. Rto de blancos, ECO. TTO: ATB, occitocina, reposo, alimentacion adecuada.
REVISION DE LA COCHRANEConclusiones de los revisores: La combinación de gentamicina y
clindamicina es adecuada para el tratamiento de la endometritis. Los regímenes con actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina son mejores que aquellos que carecen de ella. No existe evidencia que indique que uno de los regímenes se asocie a una menor incidencia de efectos colaterales. Si la endometritis sin complicaciones mejora desde el punto de vista clínico luego del tratamiento intravenoso, no es necesario aplicar un tratamiento oral.
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ENDOMETRITIS GONOCOCICALoquios purulentos, no fétidos. Puede dejar secuelas importantes
ENDOMETRITIS PUTRIDACuadro grave generado por anaerobios, hay compromiso importante del estado general de la paciente. Como caracterítica podemos encontrar loquios fétidos color castaño. El tratamiento es igual al de la endometritis séptica común pero puede llevar a la realización de histerectomía.
ENDOMETRITIS GANGRENOSACuadro de gran gravedad, lo característico: crepitación a la palpación uterina. Evoluciona rápidamente al shock séptico por lo que el tratamiento consiste en la administración de antibióticos vía endovenosa y la remoción quirúrgica del foco séptico (histerectomía).
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INFECCIONES PUERPERALESENDOMETRITIS
PROPAGACIONVia canalicular: salpingitis,
salpingoovaritis, pelviperitonitis, peritonitisVía linfática: miometritis, parametitis,
peritonitisVia hemática: tromboflebitis, septisemia.
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ENFERMEDAD VENOSA TROMBOEMBOLICA PUERPERAL
La puerpera tiene mayor riesgo de trombosis por cambis fiológicos en flujo, coagulación y fibrinólisis.
Factores desencadenantes: maniobras uterinas, desgarros de partes blandas.
Frec: venas de pie, pierna, muslo, venas del territorio pelviano
TVP y Superficial.
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TVS
Es más frecuente que la TVPClínica: cordon duro, doloroso, enrojecido
y edematoso, aumento de la temperatura local
TTO: analgésicos, movilización suave
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PATOLOGIA MAMARIA
Alteraciones de la secreción y eyección láctea:
AGALACTIA: rara HIPOGALACTIA: secreción disminuida,
primitiva: asociada a hipoplasia mamaria, desnutrición, OH. Secundaria: Procesos cicatrizales,agotamiento psicofísico
HIPERGALACTIA INGURGITACION MAMARIA: retención de
leche en uno o varios acinos en la 1º sem. Mama ingurgitada, tensa y dolorosa TTo lactancia
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PATOLOGIA MAMARIA
COMPLICACIONES TRAUMATICASGrietas del pezon: pequeñas soluciones
de continuidad producidas por succión. Dx: dolor + observación de las grietas
TTo: profilaxis
Cremas queratoplástica y cicatrizantes, pezonera
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PATOLOGIA MAMARIAINFECCIONES: MASTITIS
10 días y 4 meses del puerperio. Germen Stafilococo
3 grupos: parenquimatosas: comprometen acinos (pus)
intersticiales: las más frec. Dolor tumor, edema, ganglios dolorosos.
mixtasTodas pueden originar abcseso mamarioFiebre, turgencia, calor, tumor.TTo: profilaxis, vaciamiento, atb, calor local.
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PATOLOGIA MAMARIAABCSESO MAMARIO
Dx: clinico: todo lo anterior + zona fluctuante
TTo: drenaje, ATB, hielo, reposo.
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HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO
ATONIA UTERINA RETENCION DE RESTOS OVULARES HERIDAS DEL CANAL DEL PARTO INFECCION PUERPERAL GINECOLOGICAS: MIOMATOSIS, PATOLOGIA
CERVICAL TRANSTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL ALT DE LA COAGULACION TROFOBLASTOMAS
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HEMORRAGIAS DEL PUERPERIORETENCION DE RESTOS OVULARES
Es precoz (primeras hs de puerperio)Utero mal retraido, blando por arriba del
ombligo, cuello totalmente permeable, loquios rojos.
DD: Atonia uterina (post alumbramiento)TTo: raspado con cureta de Pinard,
uterorretractores, ATB
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FISTULAS
Lesiones postparto (por desgarros) o postcesarea (lesion de vejiga).
+ comunes: vesicovaginales, vesicouterinas, uretrovaginales, rectovaginales, ureterovaginales.
Dx clínico, azul de metileno. Si se diag en el momento: se sutura y sonda
vesical por 10 – 15 días Si no esperar 6 meses por lo menos para operar
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COMPLICACIONES URINARIAS
Retención urinaria: edema, inflamacion vesical y de uretra
TTo corticoides, si no cede, sonda vesical
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