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HOSPITAL J.M. RAMOS MEJÍASERVICIO DE DERMATOLOGÍA
1° Curso Interdisciplinario“Introducción al cuidado
de heridas”2014
CLÍNICA DE HERIDAS
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HERIDAS AGUDAS Y CRONICAS
VALORACION DE LAS HERIDAS
DISERTANTESDRA. STEPHANIE KREBS
LIC. SANDRA ETCHENIQUE
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Una herida es la consecuencia de una agresión, que da como resultado una solución de continuidad en los tejidos.
Según su profundidad pueden ser. Superficiales: Solo afecta la epidermis,
resuelve sin cicatriz.
De espesor parcial: Afecta epidermis y dermis superficial respetando anexos. Al involucrar membrana basal, deja cicatriz.
De espesor completo: Epidermis, dermis profunda y/o hipodermis. Repara con cicatriz.
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PROCESO DE CICATRIZACIÓN:
1. Fase Inflamatoria: Plaquetas y coagulación (1er y 2da hora); Leucocitos (1er y 2do día).
2. Fase Proliferativa: Fibroplasia (2do 3er día); Angiogénesis (5to día); reepitelización (7mo 9no día); contracción de la herida.
3. Remodelación Tisular: Ultima etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y continúa por meses.
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Físicas Frío - calor Electricidad Radiaciones
• Neuropáticas
Sistémicas
Vasculíticas
Colagenopatías
Paniculitis
Metabólicas
Hematológicas
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA HERIDAS CRÓNICAS Y
ÚLCERAS
• Vasculares.
Venosas Arteriales Mixtas Linfáticas
• Mecánicas
Por Presión Traumática
• Químicas Ácidos Álcalis
• Neoplásicas
• Infecciosas
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ÚLCERA POR PRESIÓN
Área localizada de necrosis tisular producidas como consecuencia de la compresión de tejido blando entre dos planos, durante un período
prolongado.
Factores Extrínsecos: Presión; Humedad/Xerosis; Tracción; Fricción.
Factores Intrínsecos: Enf. asociadas/Inmunidad; Edad avanzada; Estados nutricionales e hidratación; Infecciones; Medicaciones.
Localización: 65% pelvis (sacro, trocánteres, glúteo) 30% miembros (talones, maléolos)
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CLASIFICACIÓN: POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA (NPUAP)
I. Estadío I: eritema cutáneo que no palidece, piel intacta.
II. Estadío II: pérdida del espesor parcial de la piel (epidermis/dermis).
III. Estadío III: pérdida de espesor completo de la piel incluyendo TCS.*
IV. Estadío IV: más allá del TCS son exposición de músculo, hueso, tendón.*
*pueden presentar cavernas, tunelizaciones, trayectos sinuosos.
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SITIOS DE LOCALIZACIÓN
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:
Prevención: Examen de piel (prominencias óseas) Mantener piel limpia, seca e hidratada No elevar la cabecera de la cama 30° - Disminuir la
fricción Rotación cada 2 horas y distribuir peso en forma pareja Utilizar almohadas y almohadones - Evitar uso de aro de
goma espuma Monitorear estado general y enfermedades asociadas Control estado nutricional (importante) Balance nitrogenado positivo
Tratamiento de la herida:o Evaluación medica periódicao Cuidados generales de la herida de acuerdo a estadio de
cicatrizacióno Eventual tratamiento quirúrgico
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ÚLCERAS VENOSASSu causa es la incompetencia de las válvulas
venosas de tipo funcional o anatómico. Afecta principalmente al sexo femenino de edad meda.
Clasificación: Insuficiencia venosa superficial: (varices, pigmentación ocre, edema). Síndrome post-trombótico: (antecedente de TVP, edema, dermatoesclerosis) Comunicaciones artero-venosa: shunts
A-V congénitos en piernas y dorso del pie.
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ANAMNESIS Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes quirúrgicas Antecedentes quirúrgicos vasculares Actividad laboral Lugar de residencia
SEMIOLOGÍA De la piel de MI De la ulcera: modo de aparición, evolución, localización,
distribución, cantidad, profundidad, forma, lecho, bordes, olor, exudado.
Exploración del sistema circulatorio: Venoso y Arterial Estudio histopatológico Estudio microbiológico.
ÚLCERAS VENOSAS
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ÚLCERAS VENOSAS
COMPLICACIONES:• Varicorragia• Infección• Lipodermtoesclerosis• Calcificaciones subcutáneas• Hiperplasia pseudoepiteliomatosa• Degeneración neoplásica
TRATAMIENTO:• Investigar y corregir factores desencadenantes• Mejorar retorno venoso (vendajes elastocompresivos)• Deambulación con compresión elástica• Controlar puertas de entradas (micosis interdigitoplantar)• Tratar dermatitis de contacto• Tratamiento general y particular .
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ÚLCERAS ARTERIALES
Disminución lenta y progresiva de flujo sanguíneo y por ende el aporte de oxígeno a los tejidos de los MI. Se asientan sobre las prominencias óseas, más frecuentes en sexo masculino.
Clasificación: Ulceras que comprometen la
macrocirculacion: Arteriopatía obliterante ateromatosa, Tromboangeítis obliterante o enfermedad de
Buerguer.
Ulceras que comprometen la microcirculación:
Isquemia hipertensiva (ulcera Hipertensiva de Martorell)
Fenómeno de Reynaud
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ÚLCERAS ARTERIALES
Características: Dolorosa que aumentan en decubito, al
principio pequeña con bordes planos, con costra necrótica seca en la superficie. Fondo atrófico, fibrinoso y poco sangrante. Pulsos distales ausentes o debiles y periulcera seca y delgada, brillante, blanquecina
Sintomatología:
Dolor, presencia de claudicación intermitente intensifica con frio, caminar en subidas y anemia.
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ÚLCERAS ARTERIALES
Semiología: Pulsos periféricos (se clasifica entre 0-6),
medición del relleno capilar.
Estudios complementarios: Ecografía Doppler color Medición de los índice tobillo/brazo Angioresonancia o RMN,
angiotomografía computada
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ÚLCERAS ARTERIALES
Cuidados preventivos: Control de enfermedades asociadas Realizar dieta equilibrada (aumento de proteínas y
vitC) Inspeccionar los pies diariamente Realizar ejercicio físico Mantener higiene adecuada de los pies Crema hidratante para piel seca No usar calzado apretado No caminar descalzos Cuidado de las uñas No usar prendas ajustadas Acudir al medico en caso de dolor al caminar Mantener calientes los MI
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ÚLCERAS ARTERIALES
Tratamiento: Medidas generales (dejar de fumar, control
DBT e HTA, ejercicio)
Antibióticoterapia si es necesario
Antiagregantes plaquetarios: AAS, dipiridamol, clopidogrel, cilostazol
Tratamiento quirúrgico: endarterectomía, angioplastía, colocación de Stent, bypass quirúrgico.
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ÚLCERAS NEUROPATICAS (DBT)
Característica: Ulcera indolora con fondo átono y bordes
hiperqueratósicos pigmentados.
Mal perforante plantar:
Localización: Punto de apoyo del pie (talón, 1era y 5ta
articulación matatarsofalángicas
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ÚLCERAS SISTÉMICAS
Vasculíticas: + frecuente la Vasculitis
Leucocitoclástica. Otra: Pioderma Gangrenoso
Colagenopatías: LES, Artritis Reumatoidea, Esclerodermia Sistémica, Síndrome Antifosfolipídico.
Metabólicas: Pie Diabético puede ser Neuropática sensitivo-motora y la Isquémica. CalcifilaxiaLesiones donde el tejido subcutaneo se necrosa
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CUANDO UN PACIENTE PADECE UNA HERIDA
CRONICA……..
QUE EVALUAMOS???????
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Valoración Integral del Paciente• Valoración de factores que afectan el proceso de
cicatrización.
• Examen físico al paciente.
• Valoración del dolor.
• Valoración nutricional.
• Valoración psicosocial.
Valoración y alivio de la de la causa que la produce
Valoración de la piel y cuidados generales
Cuidados locales
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PARA VALORAR UNA HERIDA……
1. Primer limpieza de la herida
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LIMPIEZA DE LA HERIDA
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2. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA
ESQUEMA TIME
Infección
Moisture - Humedad
Bordes epiteliales
T I
M
E
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Objetivo: Desbridamiento
Quirúrgico CortanteEnzimático Autolítico
Tejido necrótico Esfacelo Fibrina
Mecánico
T=REGISTRAR EN
HOJA DE ENFERMERIA
EL PROCEDIMIENTO REALIZADO
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Manejo de la
Carga bacteriana
Lesión contaminada
Lesión colonizada
Lesión crítica
Lesión infectada
I=
REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA
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COMO SE REALIZA LA LIMPIEZA DE LA HERIDA CON CARGA BACTERIANA?
Solución Fisiológica + Clorhexhidina
Prontosan Sol. Y Gel
REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA
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LIMPIAMOS CON………..
- Es citotoxico para el tejido sano
- Forma una pelicula que impide el crecimiento del tejido de granulación
- Puede producir alergias
- Si se emplea pura necrosa los tejidos.
- Si se diluye se convierte en bacteriostática.
- Es sensible a la luz y el calor
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Y DESPUÉS DE LA LIMPIEZA???????????Volvemos al paso anterior……….
Desbridamiento
Y después ???????????
Se aplica Antimicrobianos tópicos:• Apósitos de plata• Metronidazol• Estreptomicina• Miel o azucarMAXIMO 2 SEMANAS APROXIMADAMENTE
REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA
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PONEMOS……
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PONEMOS……
REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA
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MOISTURE - HUMEDAD
Exudado
Contiene agua, electrolitos, mediadores inflamatorios, factores
de desechos
Nulo – escaso – moderado - abundante
M=
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VALORACIÓN DEL EXUDADO Color del exudado Posible causa
Ceroso : Claro, ambarino Normal
Fibrinoso: Turbio, lechoso, o cremoso
Indica presencia de fibrina
Purulento: Turbio, lechoso, o cremoso
Presencia de leucocitos y bacterias
Verdoso: verde claro Presencia de Pseudomona
Amarillento o marrón con esfacelo
Gris o azulado Se relaciona con la utilización de plata
Consistencia del exudado Posible causa
Alta viscosidad: (pegajoso) Contenido proteico, material necrótico, residuos de apósitos
Baja viscosidad: aspecto liquido Crecimiento de bacterias
Olor del exudado Posible causa
Desagradable Crecimiento bacteriano
REGISTRAR EN HOJA DEENFERMERÍ
A VALORACIO
N DEL EXUDADO
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MANEJO DEL EXUDADO
oApósito hidrocoloide con Alginato, : Exudado bajo
oApósitos de poliuretano : Exudado medio
oAlginato de calcio en, mechas y planchas, espumas hidrofilicas: Exudado alto
Fuente: Allevyn apósitos
Alginato en mecha
Alginato en placa
Apósito con Alginato
Espuma hidrofilica
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BORDES EPITELIALESE= Objetivo:
Reestablecer la epitelización de la herida y los bordes perilesionales
• Oxido de zinc• Acido hialurónico• Propóleos en crema o
aposito• Terapia de Presión negativa• Plasma rico en plaquetas• Parches con colágenoREGISTRAR EN HOJA DE
ENFERMERIA
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RESUMIENDO……..
Al ingreso del paciente : Se valorará
• Factores de riesgo• Estado nutricional• Estado Fisiopatologico• Acompañamiento familiar• Registro en hoja de enfermería sobre
hallazgosSi NO presenta lesiones:Acciones preventivas:• Aliviar puntos de presión• Higiene diaria• Hidratación de la piel• Registro en hoja de enfermería sobre acciones
Si PRESENTA lesiones:• Detectar estadío y localización• Dimensionar el tamaño (en cm largo x ancho x
profundidad) • Aplicar concepto TIME (tipo de tejido, signos de
infección, existencia de exudado, estado zona perilesional)
• Registro en hoja de enfermería
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COLOQUIO DECASOS CLÍNICOS
Y AHORA….. TODOS A TRABAJAR!!!!!!!!!
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Paciente de 58 años de edad, mide 1.80 cm y pesa actualmente 71 kg. Internado hace 2 meses en CM por un ACV isquemico, Hemiplejía derecha que le dificulta la movilización, se niega a comer. Refiere estar triste, era sostén de familia. tiene K-108 para A/E 1000/1000 Kcal/día + 500 ml agua/día. Usa pañales. Tiene una cuidadora la mayor parte del día.
Localización de la lesión
Valoración del paciente
Estadío y dimensiones
Esquema TIME
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Paciente diabético de 67 años, internado por hiperglucemia hace 1 mes, Paciente poco colaborador con baja adherencia al tratamiento. Sonda vesical por incontinencia urinaria. Poca movilización. Higiene en cama. Acompañado por familiar.
Valoración del paciente
Localización de la lesión
Estadío y dimensiones
Esquema TIME
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GRACIAS POR SU
ATENCIÓN