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DEGENERACION COMBINADA SUBAGUDA
• Afect cordones posteriores y laterales• Parestesias en pies y manos, pérdida precoz de
sensib vibratoria y posicional, debilidad progresiva espástica y ataxia
• Puede exisitr areflexia por neuropatía superpuesta
• Otros: Atrofia óptica, alt mental y del carácter, (locura megaloblástica)
• Dx: Macrocitosis, B12, Homocistena alta, Test Schilling
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TABES DORSAL
• Síndrome clásico de la sífilis
• Dolores lancinantes en MMII y manos
• Ataxia de la marcha y MMII
• Parestesias, alt urinarias y dolor abdominal
• Pupila de Argyll-Robertson
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PARAPLEJIA ESPASTICA HEREDITARIA
• Origen genético, + de 20 loci• Formas AD (gen espastina en cr2), AR y ligadas
a cr X• Paraparesia espástica progresiva generalmente
sin o con leves sints sensitivos y posible afectación esfinteriana. NO NIVEL
• Otros signos asociados (PSH “complicadas”: nistagmus, ataxia, atrofia óptica…
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ADENOMIELONEUROPATIA
• Variante de ADL. Ligada a cr X• Paraparesia espástica progresiva de inico
en varón adulto joven, a veces neuropatía periférica .
• Insuficiencia adrenal• Dx: elevacion VLCFA en plasma y
fibroblastos,, anomalía en gen Xq17-28 que codifica proteína peroxisomal
• TTO: sustitutivo esteroideo ¿TMO?
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OTRAS MIELOPATIAS CRONICAS
• ELA PRIMARIA
• TOXICAS– LATIRISMO (β-n-OXALILAMINOALANINA)– OXIDO NITROSO: idéntica a DCS
• ASOCIADAS A CANCER– PARANEOPLASICA– RADIACIONES– METASTASIS VERTEBRALES
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ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA
Dr. Ramón Villaverde GonzálezSección Neurología Hospital Morales
Meseguer
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PATOLOGIA
• Muerte de MN inferior (asta anterior y tronco) y MN superior
• Aunque exista afectación selectiva inicial, finalmente pérdida de ambos tipos– Subpoblaciones MNI: Parálisis bulbar y
Atrofia muscular progresiva– MNS: ELA primaria, parálisis pseudobulbar
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CRONICAS
MNS Y MNI
Esclerosis Lateral Amiotrófica
PREDOMINIO MNS
Esclerosis Lateral 1ª
PREDOMINIO MNI
N motora multifocal con bloqueos conducción
Neuropatía motora asociada a cáncer o paraproteinemia
Neuropatía periférica predominantemente motora
OTRAS
Asociada a otras enf degenerativas
Enf motoneurona secundarias
AGUDAS
Poliomielitis
Herpes zoster
Coxsackie
Enf de motoneurona esporádicas
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Anatomía patológica
• Encogimiento neuronas motoras• Acumulos de lipofuscina• Cuerpos esferoides• Atrofia muscular por denervación con posible
reinervación menor• Adelgazamiento y gliosis de cordones laterales
(esclerosis lateral)• Afectación selectiva de Mn pero no exclusiva.
Nunca se afecta motilidad ocular ni neuronas parasimpáticas sacras (esfínteres)
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CLINICA
• Combinaciones signos MNS (espasticidad, hiperreflexia) y MNI (atrofia, fasciculaciones )
• Debilidad insidiosa asimétrica y distal de una extremidad con atrofia precoz progresiva y fasciculaciones
• Afectación bulbar (disartria, disfagia) y corticobulbar (exageración emociones)
• Progresión hasta afectación simétrica
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CLINICA
• Afectación simultánea de MNS y MNI con debilidad progresiva y excluidos otros diag alternativos
• No afectación sensitiva, esfinteriana, cognitiva ni de la movilidad ocular
• A veces signos de demencia frontotemporal
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DIAGNOSTICO
• ELA definida: 3 ó 4 de las siguientes motoneuronas afectas: bulbar, cervical, torácia y lumbar
• ELA probable: 2 regiones afectas
• ELA posible: 1 región afecta
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EPIDEMIOLOGIA
• Curso progresivo, muerte por parálisis respiratoria
• Mediana supervivencia 3 – 5 años
• Incidencia 1-3/105
• Prevalencia 3-5/105
• 5-10 % de los casos son hereditarios
• Focos endémicos (Guam, Nueva Guinea)
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ELA familiar
• AD. Mutaciones en el gen de la SOD1 en el 20% de las ELA hereditarias
• Indistinguible clínicamente de la esporádica
• SIND DE KENNEDY
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SINDROME DE KENNEDY (atrofia espinobulbar asociada al cr X)
• Mutaciones en el gen del receptor de andrógenos.
• Enf MNI con debilidad progresiva bulbar y de extremidades ( varones edad media con ginecomastia e infertilidad).
• Sutil PN periférica• Expansión CAG en el 1er exón del gen del
receptor androgénico.• Relación inversa nº repeticiones y edad inicio
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• IMPRESCINDIBLE ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO
• Crucial con enf tratables y sobre todo en:– Afectación exclusiva de MNS ó MNI– Afectación de neuronas no motoras– Evidencia de bloqueos de conducción en el
estudio neurofisiológico
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ENF SELECTIVA DE MONTONEURONA INFERIOR
• ENF DE KENNEDY• ENF DE TAY-SACHS DEL ADULTO (déficit de
hexosaminidasa A)• ATROFIA MUSCULAR ESPINAL. Enf de MNI de origen
genético-familiar, alt en el gen SMN cr5:– Infantil o AME-I: enf de Werdnig-Hoffman– Infantil tardía o AME tipo II– Juvenil o AME tipo III o enf de Kugelberg-Welander
• NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL CON BLOQUEOS DE CONDUCCION. Cuadro disinmune con Acs contra GM1. Responde a inmunoglobulinas i.v
• OTRAS: Sind de FAZIO-LONDE (atrofia musculatuura dependiente de troncoencéfalo
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ENFERMEDADES SELECTIVAS DE MN SUPERIOR
• ELA PRIMARIA. Muy rara. Debilidad espástica progresiva y disartria espástica, sin amiotrofias ni denervación en EMG
• PARAPARESIAS ESPASTICAS HERDITARIAS
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Tumores cervicales o de foramen magno• Mielopatía espondilótica cervical (no afect de pares,
afectación sensitiva, dolor, esfinteres, RM-TC…)• Neuropatía motora multifocal con bloqueos de la
conducción: Enf difusa de MNI asociada a linfomas, paraproteinemia..
• Enf de Lyme: MNI• Intoxicación crónica por Plomo• Hiperparatiroidismo• Tirotoxicosis• Fasciculaciones benignas (no debilidad, atrofia ni
denervación en EMG)• Síndrome postpolio
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TRATAMIENTO
• RILUZOLE efecto modesto
• Soporte
• Ortesis
• Soporte ventilatorio
• Traqueostomia
• Gastrostomia..
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ATAXIAS HEREDITARIAS
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• DIFERENTES TIPOS DE HERENCIA: AD, AR, o mitocondrial
• Pueden existir otras alteraciones además de las cerebelosas (G Basales, n ópticos, m espinal, n periféricos, demencia..)
• Diferencias intrafamiliares
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ATAXIAS HEREDITARIAS
• Ataxias AD– SCA 1 a SCA 29– Atrofia dentadorubropalidoluisiana– Ataxia episódica 1 y 2.
• Ataxias AR– Ataxia de Friedreich– Ataxia telangiectasia
• Ataxias mitocondriales
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ATAXIAS AUTOSOMICAS DOMINANTES
• ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS: SCA1 a SCA 29– SCA 1,2,3,6,7 y 17: expansiones CAG =
glutamina = proteínas poliglutamínicas (ataxinas)
• Atrofia dentadorubropalidoluisiana
• Ataxia episódica 1 y 2.
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SCA1(Atrofia olivopontocerebelosa)
• Sindrome pancerebeloso de inicio en adulto jóven
• Posible disartria-disfagia, parálisis oculomotores y facial
• Sints extrepiramidales: rigidez, amimia, temblor de reposo
• Puede existir disminución de REM y Babinski• Alt esfinterianas precoces• Atrofia de tronco y cerebelo en RM• Cr 6 > 40 repeticiones CAG : ataxina 1
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Atrofia de tronco y cerebelo en RM
Atrofia cerebelosa protuberancial anterior y olivas bulbares
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SCA3 (Enf Joseph-Machado)
• Ataxia AD más frecuente. Portugal• Cr 14q: repeticiones inestables CAG=
ataxina-3• 3 tipos clínicos:
– JMD tipo I: ELA-parkinsonismo-distonía inicio 2ª década
– JMD tipo II: Atáxica. Inicio 2ª-4ª década– JMD tipo III: (atáxica-amiotrófica). Inicio 5ª-7ª
década
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Atrofia dentadorubropalidoluisiana
• Ataxia, coreoatetosis, distonía, crisis convulsivas, mioclonías y demencia
• Expansión CAG en el gen atrofina cr 12
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ATAXIAS EPISODICAS AD
• TIPO 1: Cr 12p. • Dura minutos • desencadenada por ejercicio físico• Responde a fenitoína
• TIPO 2: Cr 19p• Dura días• Desencadenada por estrés o fatiga• Responde a acetazolamida
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ATAXIAS HEREDITARIAS AR
• ATAXIA DE FRIEDREICH
• ATAXIA TELANGIECTASIA
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ATAXIA DE FRIEDREICH
• La + frecuente de las ataxias hereditarias (50%)• Inicio < 25 años gralmente con disartria y
alteración progresiva de la marcha• Nistagmus, alt movs sacádicos, ataxia• Babinski, arreflexia, debilidad distal• Pérdida sensibilidad profunda• Afectación cardíaca en 90%: cardiomegalia,
MCP hipertrófica, soplos, alt conducción• Retraso mental moderado y sints psiquiátricos
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ATAXIA DE FRIEDREICH
• Pies cavos o equinovaros• Degeneración m espinal, ganglio dorsal,
espinocerebelosos, tracto corticoespinal, núcleos de IX, X, XII y n periféricos
• RM atrofia medular • Expansiones GAA 200 a 900 (sanos 7 a
22) en cr 9q (frataxina).• Menor expresión de proteína mitocondrial
frataxina (aumento Fe mitocondrail)
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ATAXIA DE FRIEDREICH
RM atrofia medular
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ATAXIA TELANGIECTASIA
• Inicio en 1ª década• Ataxia y nistagmus + telangiectasias progresivas• Clínica similar a Friedreich• Infecciones pulmonares de repetición• Neoplasias linfáticas y reticuloendoteliales• Hipoplasia tímica con inmunodeficiencia
humoral o celular (IgA e IgG)• Envej prematuro y alt endocrinas (DM tipo I)• Gen ATM en cr11q, regula el ciclo celular.
Disminuye reparación ADN
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ATAXIAS HEREDITARIAS
• Sind paraneoplásicos• Ataxia con Acs antigliadina• Déficit vitamina E• Déficit vitamina B1 y B12• Hipotiroidismo• Lúes (tabes dorsal)• Borrelia y Legionella• Aminoacidopatías• Leucodistrofias• Encefalopatías mitocondriales• Tóxicos: fenitoína, alcohol…