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Influenza: manejo y prevención
Dra. Jeannette Dabanch P.
Hospital Militar de Santiago
Universidad de Los Andes
28 de Marzo 2011
Virus Influenza
• 3 tipos: A, B , C
• Virus RNA (8)
Influenza A Aves, cerdos, caballos y humanos
Influenza B Sólo humanos
Influenza C Sólo humanos
• Envuelto: glicoproteínas
- Hemaglutinina (16)
- Neuraminidasa (9)
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Virus Influenza A
H1N1
H2N2
H3N2
H5N9
H5N3
H5N2
H7N3 (Chile, 2002)
H5N1A (H1N1) 2009
Cambios menor y mayor
Drift y Shift
Infl. A (H3N2), cepa Panama
Infl. A (H3N2), cepa Fujian
• Drift o cambio menor en glicoproteínas de superficie (H) (N)
• Responsables de brotes y epidemias estacionales
• Anticuerpos preexistentes protegen parcialmente
• Necesidad de vacuna anual
• Shift o cambio mayor por reordenamiento de
segmentos de RNA viral de diferentes especies
• Mecanismo que genera pandemias
• No hay protección por ausencia anticuerpos
Influenza A(H1N1) 2009
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• Infección viral respiratoria aguda
• Transmisión persona a persona a través de gotitas
• Excreción viral comienza 1 día antes de la aparición
de síntomas
• Periodo de incubación variable, 2 a 4 días
Influenza
Circulación viral hemisferio sur
WHO FluNet 2011
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• Principal vía de transmisión para generar casos
secundarios
• Gotitas
• Contacto (manos, fómites) con secreciones
respiratorias
• Aéreo (aspiración de secreciones, KNT)
Vía de transmisión
Influenza
• Peak de excreción viral en los primeros días
• Niños e inmunosuprimidos tienen excreción viral mas
prolongada
Determinación de RNA viral en secreción NS por RT-PCR
50 pacientes tratados con antiviral con recuperación clínica
2.5 muestras promedio por paciente en seguimiento
• Curva de decaimiento progresiva
• 20% positivos al término del tratamiento
• 1 paciente positivo a los 30 días
Importante para las medidas prevención
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Influenza: cuadro clínico
• Inicio brusco
– Fiebre, tos, odinofagia, cefalea, mialgias, CEG, polipnea
• Autolimitado
– síntomas duran aproximadamente 5 a 7 días
• Diagnóstico
– test rápidos, IF, PCR
• Complicaciones
– Respiratorias
– Extrarespiratorias
Caracterización clínica Influenza
A(H1N1) 2009
CID, 2010:50
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Rev Chil Infect 2006; 23:111-7
Etiología de NAC
Chest March 2007
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Distribución temporal de virus
respiratorios como causa de NAC
Chest March 2007
Influenza en grupos de riesgo
• Mayor riesgo de presentar infección aguda
grave:
– Edades extremas de la vida
– Portadores de enfermedades crónicas
– Inmunodeprimidos
– Embarazadas
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Hospitalización por influenza A(H1N1)
2009
Chile Tasa de hospitalización por influenza pandémica (H 1N1)
2009 por grupo etáreo
1,56
0,160,49
3,47
0,56
0
1
2
3
4
5
< 5 5-14 15-59 > 59 Global
años
porc
enta
ge
≥ 60 años OR 7,29 (6,4- 8,4) < 5 años OR 3,66 (3,27- 4,11)15-59 años NS 5-14 años OR 0,22 (0,18- 0,25) p<0,0001
Letalidad por influenza A(H1N1) 2009
Chile
Letalidad de influenza pandémica por grupo etáreo
0,02 0,0080,045
0,44
0,039
< 5 5-14 15-59 > 59 total
años
porc
enta
ge
≥60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001< 15 años OR 0,17 (0,1-0,3) p<0,0000115-59 años OR 1,44 (0,99-2,09) p NS
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Diagnóstico de laboratorio
• Detección viral directa en muestras respiratorias
– Inmunofluorescencia
– Técnicas de diagnóstico rápido
– RT-PCR
– Cultivo líneas celulares
Tratamiento y prevención
• Tratamiento:
– Antivirales:
• Inhibidores de NA
• Inhibidores del canal M2 (amadantanos)
• Prevención:
– Antivirales
– Vacuna
• Precauciones
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Antivirales
Inhibidores de Neuraminidasa
• Oseltamivir 75mg cada
12 horas
• Vía oral
• FDA autoriza < 1 año
• Zanamivir 5mg cada 12
horas
• Vía inhalatoria
• Desde los 7 años
Activos frente a
Influenza A y B
Liberación
Antivirales Inhibidores canales M2
• Amantadina 100 mg
cada 12 horas
• Vía oral
• Rimantadina 100 mg
cada 12 horas
• Vía oral
Activos solo en
Influenza A
Penetración
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Tratamiento antiviral
• Indicado en:
– Pacientes con riesgo de IRAG
– Pacientes hospitalizados por influenza
Dosificación antivirales para tratamiento
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Efectos adversos de antivirales
• Inhibidores M2:
– Alteraciones GI, ansiedad, insomnio, cefalea, mareos, aumenta riesgo de convulsión cuando existe historia de convulsión
– En adulto mayor: 15- 30% alteraciones del SNC
• Inhibidores de NA
– Alteraciones GI (nauseas, vómitos, diarrea)
– Broncoespasmo (ZMV)
Biodisponibilidad de Oseltamivir en
paciente crítico
• 41 pacientes en UCI – mayores de 18 años
– administración oral o por SNG: 75 o 150 mg disuelto en 5 -20ml de agua estéril
– 5 pacientes requirieron diálisis
• Medición de niveles plasmáticos de oseltamivir– Muestra de sangre a 2, 4, 6, 9 y 12 horas después de la 4º dosis
– No se observó diferencias en volumen de distribución y peso corporal
– 75 mg 2 veces al día alcanzaron concentraciones por sobre la requerida para la inhibición viral en pacientes sin diálisis
CMJA, 2010, 182 (4)
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Antivirales en profilaxis
• Bajo ciertas condiciones pueden ser usados en prevención y manejo de brotes:
– 70- 90% de eficacia en prevención de influenza en adultos jóvenes y sanos
• 92% de reducción de ILI en un estudio en ancianos de casa de reposo
– Abortan o minimizan el cuadro infeccioso
– Permiten producción de Ac protectores
– Reduce la excreción viral
Antivirales para prevención
• Considerar quimioprofilaxis en:
– Individuo susceptible de evolucionar con IRA grave
– Control de brotes en instituciones cerradas
– Reducir riesgo de enfermar en PS expuesto a caso
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Desarrollo de resistencia antiviral
• Poco frecuente en cepa A(H1N1) 2009
– Presencia de mutación H275Y en la NA del virus
Influenza A(H1N1) 2009
– Descrita en USA, China, Vietnam, Canadá, Reino Unido
– 313 cepas resistentes en las 5 regiones de la OMS
– Susceptible a Zanamivir
• El 2010 se describe cepa multiresistente (H275Y I223R)
NEJM, Sept 2010
Vacuna contra virus influenza
• Medida con mayor efectividad
e impacto en salud pública
para manejo y control de
brotes
• Induce respuesta inmune
similar a la infección natural
• Ac dirigidos primariamente
contra las glicoproteínas de la
envoltura
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Vacunas contra influenza
• Vacuna virus inactivado sin adyuvante– Trivalente ( 2 cepas Infl A y B)
• Vacuna virus inactivado con adyuvante– MF59
– ASO3
• Vacuna a virus vivo atenuado
Producción
Vacunas con virus inactivado
sin adyuvante
Vacuna Trivalente A (H3N2), A (H1N1) y B
– Utilizada en el programa de vacunación nacional
– Para el 2011: recomendación OMS hemisferio sur
• A/Perth/16/2009 (H3N2)
• A/California/7/2009 (H1N1)
• B/Brisbane /60/2008
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Vacuna con virus inactivado
con adyuvante
• Ventajas:
– Requieren menor concentración antigénica
– Amplifican respuesta inmune:
• Niños
• Adultos mayores
• Respuesta anticuerpos a cepas relacionadas
• Desventajas:
– Mayor frecuencia de efectos adversos locales
Programa de inmunización nacional contra
influenza
• Población objetiva: 4 millones
– Personal de salud en atención clínica directa
– Grupos de riesgo
• Embarazadas de 13 semanas y mas
• Niños entre 6 y 23 meses
• Adultos de 60 años y más
• Enfermedades crónicas
• Diabetes
• Obesidad IMC mayor a 40
• Insuficiencia renal en diálisis
• Inmunodeficiencias, enf. autoinmune, cáncer en tratamiento, VIH
– Niños 2 - 14 años región del Maule y Bio Bio
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Efecto de la vacunación sobre el
exceso de mortalidad
Ben G Armstrong, Punam Mangtagi BMJ, 2004
Precauciones para reducir riesgo de
transmisión de virus respiratorios
• Principales precauciones
- Precauciones estándar
- Precauciones de gotas
- Precauciones de contacto
• Objetivos
-Reducir riesgo de aparición de casos nuevos (control brote)
-Reducir riesgo de enfermar del equipo de salud
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Precauciones para reducir riesgo
de transmisión
• Basadas en mecanismo de transmisión de los MO
Lavado de manos
• Componente esencial de las precauciones
– Reduce significativamente la transmisión de los virus
respiratorios y otros agentes infecciosos
• Soluciones de alcohol gel permiten mejorar la
adherencia y acceso a higienización de manos
• Deben estar libres de polvo y o materia orgánica
Uso de Guantes NO reemplaza el lavado de manos
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Lavado de Manos
• Antes y después de la atención directa a un paciente:
• Al retirar guantes
• Después del contacto con superficies o fómites
Precauciones estándar
– Considera que todo fluido
biológico, secreción, mucosa o piel
no intacta, puede contener un MO
infeccioso transmisible con riesgo
de transmisión a otros pacientes y
o al equipo de salud.
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Precauciones estándar
- Guantes
-Mascarilla
- Protección ocular
- Delantal o bata
• Se aplican toda vez que se realiza una actividad clínica
• Requiere del uso de barreras (EPP)
Vías de transmisión
• Gotitas• Partículas mayores a 5 µ desplazan hasta 1 metro de
distancia, antes de caer• MO expelidos al hablar, toser, estornudar
• Aérea • Partículas menores a 5 µ permanecen suspendidas
en el aire y pueden desplazarse a distancias mayores que un metro
• Generadas por algunos procedimientos(por ej. KNT)
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Mascarillas faciales disponibles
• Generación de gotitas:
– Mascarilla quirúrgica
• Generación de aerosoles:
– Mascarilla N95
– Mascarilla N99
Precaución de gotitas
• Habitación individual o en cohorte.
• En el domicilio indicar habitación exclusiva y mascarilla quirúrgica al caso.
• PS debe utilizar mascarilla
quirúrgica cuando el contacto con
el caso es a 1 metro o menos.
• Se debe limitar movimiento y
transporte de casos, los que
deberán utilizar mascarilla
quirúrgica
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Resumen
• Infección respiratoria aguda de circulación
estacional
• Grupos definidos con riesgo de IRAG
• Terapia antiviral disponible
• Prevención con vacuna
• Medidas efectivas para disminuir transmisión