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8/10/2019 Clase 15 -Insuficiencia y Crisis Adrenal
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INSUFICIENCIASUPRARRENAL
DR. MICHAEL AYUDANT RAMOSUNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
SEDE DOCENTE HOSPITAL SAN JOS
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Sndrome causado por un defecto en lasecrecin esteroidea de la corteza suprarrenal
Insuficiencia suprarrenal
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9-14 casos /100.000 habitantes
Proporcin varn:mujer es de 1:1,5-3
Edad ms frecuente: 30-50 aos
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INTRODUCCIN
La corteza adrenal consta de tres capas:
Glomerularmineralocorticoides (aldosterona)
Fascicularglucocorticoides (cortisol) Reticularandrgenos
(dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS))
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CLASIFICACIN
PRIMARIA:
Destruccin de las glndulas adrenales (90%)
Bloqueo en la produccin de dichas hormonas
(Hiperplasia Suprarrenal Congnita)
SECUNDARIA: Alteracin del eje corticotropo: dficit CRH o ACTH en la
regin hipotlamo-hipofisaria)
Supresin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal tras la
exposicin mantenida a glucocorticoides
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 1
ETIOLOGA AUTOINMUNE:
La causa ms frecuente (70%)75%: Anticuerpos (Ac) contra la glndula suprarrenal
Puede ser aislada o parte Sd poliglandular Autoinmune:
Sd poliglandular AI I(candidiasis mucocutnea,
hipoparatiroidismo, enf Addison)
Sd poliglandular AI II(DM tipo I, hipotiroidismo,hipogonadismo y anemia perniciosa)
Sd de Schmidt(Insuficiencia adrenal e hipotiroidismo AI)
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INFECCIOSA:
TBC
Infecciones fngicas (histoplasmosis, Cryptococcus)
CMV
VIH
MISCELNEA
Metstasis adrenales
Necrosis (shock sptico, traumatismo o coagulopata) Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropata
HIPOPLASIA ADRENAL CONGNITA
Sd de resistencia a ACTH
Adrenolectomia bilateral
Inducida por frmacos: Ketoconazol, etomidato.
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 2ETIOLOGA
RETIRADA DE FORMA BRUSCA DE UN TTO CON
GLUCOCORTICOIDES:>7,5mg/da de prednisona por 4 semanas
PRODUCCIN INADECUADA DE ACTH POR LA GLANDULA
HIPOFISARIA
ADENOMA PRODUCTOR DE ACTH POST CIRUGA
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CLNICA
Se presenta de forma insidiosa
Generalmente en el contexto de una enfermedad intercurrente
Crisis Addisoniana (emergencia):
Hipotensin, nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal y
shock hipovolmico
Dficit glucocorticoidesfatiga, debilidad muscular, prdida
de peso y mialgias
Dficit mineralcorticoideoHipotensin, nuseas y dolor
abdominal
Dficit de andrgenos prdida devello pubiano y axilar,
disminucin de la libido (mujeres)
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Enfermedad de Addison
(insuficiencia adrenal 1aria)
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 2
Hipopituitarismo dficit del resto de hormonashipofisarias:
FSH/LH: infertilidad, amenorrea y disminucin de la libido TSH: aumento de peso e intolerancia al calor
No hiperpigmentacin cutnea No estn elevados los
pptidos derivados de la pro-opiomelanocortina (ACTH yMSH)
Menos afectacin del equilibrio hidroelectroltico el eje renina-angiotensina no se afecta
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DIAGNOSTICO
ESTUDIO HORMONAL BASAL:
CORTISOL SRICO BASAL:
Diagnstico si cortisol es 14,5g/dl
ACTH alta (>100pg/ml) 1 y baja en la 2 DHEA-S baja: Insuficiencia 1
ALDOSTERONA baja : Insuficiencia 1actividad de la
renina plasmtica alta
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VALORACIN DEL EJE HIPOTLAMO-HIPOFISARIO-
SUPRARRENAL I
PRUEBA DE ESTMULO CORTO DE ACTH: Sospecha de Insuficiencia suprarrenal pero las
determinaciones hormonales no definen el trastorno
250 g Cosintropina(primeros 24 aa de 1-39 ACTH)IM/IV
IM30 IV60
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Normal concentracin de cortisol srica > 20 g/dl
Insuficiencia suprarrenal 1 cortisol srico a la hora < 20g/dl
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VALORACIN DEL EJE HIPOTLAMO- HIPOFISARIO-SUPRARRENAL II
PRUEBA DE HIPOGLICEMIA INSULNICA: Valora la respuesta del eje HHA
Prueba ms til para diagnosticar Insuf adrenal 2Gold standard
Insulina rpidaa 0,1-0,15U/kg ivhipoglicemia < 40
mg/dl 0,30,45,60,90 y 120medir el cortisol
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Normales
el pico de cortisol es > 18 g/dl
Insuficiencia suprarrenal cortisol
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ANALSIS BIOQUIMICO
IONES: Hiponatremia 90%, Hiperpotasemia 65%, hipercalcemia(tirotoxicosis)
FUNCIN RENAL: Urea y creatinina (por insuficiencia prerrenal) Acidosis metablica hiperclormica moderada (por insuficiencia
prerrenal e hipoaldosteronismo)
Elevacin de transaminasas
Hipoglucemia (por el dficit del efecto gluconeognesis corticoidea)
Hemograma: eosinofilia, linfocitosis, anemia normoctica normocrmica
PRUEBAS DE IMAGEN
TC Abdominal
Rx de trax: sospechar TB
RM hipofisaria: sospecha Insuficiencia suprarrenal 2
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Sospecha deinsuficiencia suprarrenal
NormalesISR descartada
Cortisol bajoACTH alta
Insuficiencia adrenalprimaria
Cortisol bajoACTH baja
Insuficiencia adrenal2
Valor indeterminado decortisol o
sospecha de enfermedadhipofisaria
Prueba de hipoglucemiainsulnica
Cortisol > 18 g/dlDescartar insuficienciaAdrenal
Cortisol < 18g/dlInsuficiencia adrenal
ACTH plasmtico basal
Cortisol srico basalPrueba de estimulacin
con ACTH
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Algoritmo diagnostico de la insuficiencia suprarrenal
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TRATAMIENTO I
Hidrocortisona 30mg/da VO
Eleccin (tiene actividad glucocorticoidea y mineralcorticoidea)
Control de la dosis: por la clnica y normalizacin del ionograma
Infradosificacinpersistencia de la clnica
Supradosificacinsd de cushing
Prednisona o dexametasona Accin prolongadatil cuando persista la hiperpigmentacin
Equivalencia en potencia:
25mg de hidrocortisona = 5 mg prednisona = 1mg de
dexametasona
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TRATAMIENTO II
FLUDROCORTISONA (mineralocorticoide) 0.1-0.2mg/da vo
Cuando presente hipotensin u ortostatismo
Infradosificacindeplecin volumtrica, debilidad, hipotensin arteriale hiponatremia y la actividad plasmtica de renina estar elevada
Sobredosificacincefaleas, HTA, ganancia de peso e hipopotasemia
La monitorizacin: Datos clnicos (ausencia de hipotensin)
Datos bioqumicos (normalizacin del ionograma)
Datos hormonales(normalizacin de la actividad renina) Tratamiento sustitutivo con andrgenos adrenales orales
Cuando haya disfuncin sexual
Insuficiencia Suparrenal 1 + hipotiroidismoPrimero iniciar tto con hidrocortisona
EVITAR RIESGO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
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TRATAMIENTO EN ENFERMEDADES
MDICO-QUIRRGICAS
Doblar la dosisen presencia de fiebre o estrs menor(posteriormente reducir de forma progresiva en 2-3 das)
Estrs moderado (anestesia local) doblar la dosis habitualhasta la recuperacin
Si vmitos prolongados o diarreas hidrocortisona IM/IV
Estrs severo (anestesia general o politrauma)
1 da100mg/8h iv 4 da40mg/8h vo
2 da50mg/6h iv 5 da40mg/12h vo
3 da50mg/8h iv 6 da dosis habitual
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TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADRENAL
Medidas de emergencia
Canalizar va venosa
Extraer analtica para electrolitos, glucosa y cortisol-ACTH
Infusin de 2 a 3l de suero fisiolgico 0,9% y glucosado al 5% tan rpido como sea posible
(las primeras 12-24h)
Hidrocortisona 100mg en bolo y posteriormente cada 6-8h
Una vez estabilizado
Continuar la infusin de suero fisiolgico a un ritmo menor durante 24-48h
Buscar las causas desencadenantes (infeccin urinaria, gastroenteritis)
Realizar un test corto de ACTH y determinar el tipo de insuficiencia suprarrenal.
Siempre que el proceso precipitante lo permita, reducir aprox. El 50% de hidrocortisona cada
1-3das hasta una dosis de mantenimiento (30mg/da en 2-3dosis). Cuando el proceso
intercurrente se prolonge, mantener un mnimo de 100mg/da de hidrocortisona en 2 dosis.Ej.: 1 da: 100mg/8h iv, 2 da 50mg/8h iv, 3 da 100mg/da vo en 2 dosis, 4 da 50mg/da vo en 2 dosis,
5 da 30mg/da vo en 2 dosis.
Iniciar tto con mineralcorticoides con fludrocortisona (0,1mg/da vo) una vez suspendido el
suero fisiolgico y cuando la hidrocortisona se haya disminuido a 100mg/da
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RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
Deben llevar un colgante o un brazalete con el diagnostico
Deben tener un inyectable de 100mg Hidrocortisona y se
administraran:
Perdida sustancial de sangre (ms de una taza) o fractura
Nuseas y vmitos persistentes con mala tolerancia oral
Sntomas de crisis adrenal Inconsciente
Deben ser valorados inmediatamente por un mdico
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