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CIRUGÍA EN LA EICI
Francisco Gallardo Sánchez
Unidad de Aparato Digestivo
Hospital de Poniente
CUIDADOS PERIOPERATORIOSCUIDADOS PERIOPERATORIOS
• ESTADO NUTRICIONAL
- Terapia nutricional preoperatoria: poca evidencia mejoría resultados tras la intervención.
- Puede ser recomendable NPT durante el postoperatorio hasta tolerancia oral del paciente.
• TTO. ESTEROIDEO PERIOPERATORIO
- A ser posible reducir la dosis de corticoides de forma progresiva tras realizar indicación quirúrgica.
- Si tto corticoideo previo a la cirugía: Hidrocortisona iv 100 mg/8h en preoperatorio, durante la cirugía y a las 48 horas.
• PREPARACIÓN DEL COLON
• TTOS. BIOLÓGICOS
- Estudios discordantes en cuanto a complicaciones sépticas postquirúrgicas
- Parece recomendable su suspensión 12 semanas antes de la cirugía.
COLITIS
ULCEROSA
Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico URGENTE
COLITIS GRAVE: Tras tratamiento médico corticoideo 30% parcialmente efectivo. 30% colectomía. 40% completamente efectivo 30-66% de casos se les realizará una colectomía durante el 1er año de seguimiento tras
brote de colitis fulminante (88% a los 7 años).
MEGACOLON TÓXICO: Colitis aguda fulminante + dilatación colon > 6 cms.
HEMORRAGIA MASIVA: Hemorragia incontrolable con inestabilidad hemodinámica o persistente. Necesidad de > 6-8 [hem] en 1as 24-48 h.
INDICACIONES TTO QX URGENTEINDICACIONES TTO QX URGENTE
Neumoperitoneo-Peritonitis DifusaAusencia respuesta tto médico 48-72 h
Deterioro o toxicidad progresivaShock Bacteriémico
Indicaciones ELECTIVAS de Tratamiento Quirúrgico
FRACASO DEL TTO MÉDICO: Indicación más frecuente.Indicación más frecuente.
DESARROLLO DISPLASIA ALTO º/CARCINOMA:
RETRASO CRECIMIENTO NIÑOS
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES REFRACTARIAS A TTO. MÉDICO
PROBABILIDAD CÁNCERPROBABILIDAD CÁNCER2% a los 10 años8% a los 20 años
18% a los 30 años
INDICACIONESINDICACIONESCCR
Displasia alto ºDisplasia asociada a lesión o masaHallazgos repetidos displasia bajo º
CURSO PARALELO Poliartropatía Uveitis 50% Pioderma GangrenosoCURSO PARALELO Poliartropatía Uveitis 50% Pioderma Gangrenoso
Opciones Quirúrgicas Cirugía URGENTE
COLECTOMÍA + ILEOSTOMÍA TERMINAL TIPO BROOKECOLECTOMÍA + ILEOSTOMÍA TERMINAL TIPO BROOKE
1ª opción quirúrgica en situaciones de URGENCIA.
Tratamiento definitivo en un 2º tiempo qx:-Completar proctectomía.-Realización de reservorio ileoanal.
Conserva todo el recto y parte del sigma.
Preservación conducto anal y musculatura suelo pélvico.
Opciones técnicas muñón rectosigmoideo distal
FÍSTULA MUCOSAFÍSTULA MUCOSA
>Remanente intestinal>Remanente intestinal2º estoma2º estoma
CIERRECIERREINTRAABDOMINALINTRAABDOMINAL
>Riesgo sepsis>Riesgo sepsisDifícil disección post.Difícil disección post.
Opciones Quirúrgicas Cirugía ELECTIVA
PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL + RESERVORIO ILEOANAL PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL + RESERVORIO ILEOANAL (Parks y Nichols 1978)
Técnica de ELECCIÓNTécnica de ELECCIÓNExtirpación completa del órgano diana
Preserva musculatura esfinteriana
RESULTADOS FUNCIONALESRESULTADOS FUNCIONALES
Mantiene continencia
Satisfacción del paciente
Buena calidad de vida
Nº de deposiciones estabilizadas 6-12 meses
No precisa sistemáticamente ileostomía de protección
Proctocolectomía total +Reservorio ileoanal. TÉCNICA QUIRÚRGICA
CONFECCIÓN RESERVORIOILEAL A NIVEL UNIÓN ILEORRECTAL
Anastomosis mecánicaUnión ileorrectal
Anastomosis manualLínea Pectínea
2 cms por encima de Línea pectíneaPreserva mucosa rectal columnarMejor continencia y contracción VoluntariaPosibilidad de recurrencia, Displasia o cáncer.
Mucosectomía manguito rectal.Lesión nerviosa (disfx sexual)Problemas de continencia
Proctocolectomía total +Reservorio ileoanal. TIPOS DE RESERVORIOS
CUADRUPLE ASA CUADRUPLE ASA ILEALILEAL
TRIPLE ASA TRIPLE ASA ILEALILEAL
RESERVORIO EN “J”RESERVORIO EN “J”Doble asa ileal 15-20 cmsDoble asa ileal 15-20 cms
Fácil construcciónResultados fx similaresDiseño más frecuente
Proctocolectmía total + Reservorio ileoanal. COMPLICACIONES Y CI
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Fracaso Reservorio: 4,4-9,7%Fracaso Reservorio: 4,4-9,7%
Sepsis pélvica:9,5%Sepsis pélvica:9,5%
Incontinencia 29% (grave:4,2%)Incontinencia 29% (grave:4,2%)
Urgencia defecatoria:7%.Urgencia defecatoria:7%.
Fístulas:5,1%Fístulas:5,1%
Reservoritis: Reservoritis: -15% al año-15% al año
-46-60% a los 10 años-46-60% a los 10 años
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
Incontinencia anal.Incontinencia anal.
Enfermedad perianalEnfermedad perianal
Ca de recto con afectación deCa de recto con afectación dela musculatura esfinterianala musculatura esfinteriana
PROCTOCOLECTOMÍA PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL E ILEOSTOMÍA DE TOTAL E ILEOSTOMÍA DE
BROOKEBROOKE
Desuso: ileostomía definitiva.
Curación completa
Complicaciones (39%)
-Obstrucción intestinal.
-Retraso cicatrización perineal.
-Disfx sexual
Indicaciones:
-Incotinencia importante
-Ca recto distal con infiltración esf.
COLECTOMÍA Y COLECTOMÍA Y ANASTOMOSIS ANASTOMOSIS ILEORRECTALILEORRECTAL
ILEOSTOMÍA CON ILEOSTOMÍA CON RESERVORIO DE KOCKRESERVORIO DE KOCK
Fácil tecnicamente.
Baja morbilidad.
CI si proctitis severa.
Riesgo aparición ca:
-6% a los 15 años.
-18% a los 35 años.
Opción razonable en:
-Recto con mínima inflamación.
-Ausencia de displasia.
-No acepta riesgo disfx sexual.
Ileostomía continente
Control evacuaciones
Reservorio con 45 cms de íleon distal y mecanismo valvular
Cirugía compleja con alta tasa de complicaciones:
-Reservoritis.
-Disfx valvular.
-Fístulas.
-Estenosis
ENFERMEDAD
DE CROHN
CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
La mayoría de pacientes con EC requerirán al menos una cirugía en el transcurso de su vida (75-90% en 20-30 años de evolución de la enfermedad).
Historia natural postcirugía:RECURRENCIA RECURRENCIA (8-10% por año).
Posibilidad de resecciones reiteradas: Sd. Intestino Corto.
Tratamiento quirúrgico no curativo: resecciones limitadas.
Mayoría de intervenciones factibles vía laparoscópica.
Indicaciones Quirúrgicas ECFALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO MÉDICOFALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO MÉDICO
Consenso Europeo:Consenso Europeo: de las últimas líneas de tratamiento en la EICI.Pacientes llegan a cirugía en malas condiciones Mayor nº complicaciones sépticas en postoperatorio
COMPLICACIONES AGUDAS O CRÓNICASCOMPLICACIONES AGUDAS O CRÓNICAS
Obstrucción intestinal-subobstrucción crónica (65%)
Fístulas internas o externas (22%)
Perforación intestinal
Abscesos intrabadominales no subsidiarios de tto percutáneo
Cáncer
Megacolon tóxico
Retraso crecimiento en niños
CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD
DE CROHNYEYUNO-ILEALO ILEO-CÓLICA
Región ileocecal: más comúnmente afectada en EC (50% de todos los pacientes)
Palpación manual de todo el intestino
Se recomienda incisión mediana en laparotomías, dejando libres los cuadrantes
RESECCIÓN EN ECProcedimiento de ELECCIÓN.ELECCIÓN.
Resecciones económicas: margen libre de enfermedad 2-5 cms.
La recurrencia aumenta con márgenes de resección pequeños.
Problema mayor: RECURRENCIARECURRENCIA A NIVEL DE LA ANASTOMOSIS:
- Cierta evidencia a favor del uso de anastomosis L-L con sutura mecánicaanastomosis L-L con sutura mecánica (IIb). (IIb).
BY-PASS INTESTINALTécnica abandonada en la actualidad.
Consecuencias del segmento enfermo dejado in situ:
-Sd. Asa ciega.
-Hemorragia.
-Absceso.
-Cáncer
ESTRICTUROPLASTIA (Lee y Papaioannou)
Alternativa en el manejo qx de EC con el objetivo de preservar la mayor Alternativa en el manejo qx de EC con el objetivo de preservar la mayor cantidad posible de intestino.cantidad posible de intestino.
Generalmente se asocia a cirugía de resección.Generalmente se asocia a cirugía de resección.
INDICACIONESINDICACIONESCompromiso yeyuno-ileal difuso con estenosis cortas < 20 cms, únicas o múltiples.
Resecciones previas múltiples con riesgo de desarrollar Sd. Intestino Corto.
Estenosis sobre anastomosis entéricas o ileocólicas previas.
Casos seleccionados de estenosis duodenales para evitar la resección o gastroyeyunostomía.
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESSepsis abdominal (abscesos)
Sospecha de cáncer
Fístulas
Presencia de inflamación activa
TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTRICTUROPLASTIA
Inspección de todo el intestino localizando y midiendo todas las etenosis:Inspección de todo el intestino localizando y midiendo todas las etenosis:
-Cateterización intraluminal con sonda de Foley insuflada con 5 cc de aire.Cateterización intraluminal con sonda de Foley insuflada con 5 cc de aire.
Incisión longitudinal antimesentérica (superando en 2 cms la estrechez).Incisión longitudinal antimesentérica (superando en 2 cms la estrechez).
Sutura transversal.Sutura transversal.
Técnicas:Técnicas:
Tipo Tipo Heinecke-MikuliczHeinecke-Mikulicz: cierre incisón transversal (L<10-12 cms).: cierre incisón transversal (L<10-12 cms).
Tipo Tipo FinneyFinney: segmento abierto plegado sobre sí mismo (L:10-20 cms): segmento abierto plegado sobre sí mismo (L:10-20 cms)
EFICACIAEFICACIA: % recurrencia similar a resección.
Recurrencia quirúrgica: 25% a los 2 años.
Morbilidad global:10-18%.
> Frecuencia complicaciones sépticas.
CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD
DE CROHNCÓLICA
RESECCIÓN SEGMENTARIA
COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEORRECTOANASTOMOSIS
INDICACIONES
1.EC cólica
2.No compromiso rectal.
3.BEG.
4.Operados de forma Electiva
RESECCIÓN SEGMENTARIARESECCIÓN SEGMENTARIA
Preservación fx colon.
Mejores resultados funcionales.
En EC cólica localizada (<1/3 colon afecto).
Posteriormente reconstrucción tránsito con anastomosis T-T
Recurrencia tras seguimiento 4,3 años:
-clínica:65%.
-quirúrgica:44%
COLECTOMÍA SUBTOTAL + COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEORRECTOANASTOMOSISILEORRECTOANASTOMOSIS
En pacientes con compromiso cólico compromiso cólico extenso y fx esfinteriana normal.extenso y fx esfinteriana normal.
Elevado % de recidiva en zona anastomosis (50-80%).
CI:
-EPA activa.
-Displasia o Ca recto
METANÁLISISIgual en términos de recurrencia
No diferencias complicaciones postoperatoriasNo diferencias necesidad ostomía permanente
ILEOSTOMÍA DERIVATIVAILEOSTOMÍA DERIVATIVA
EPA severa y MEG
Mejoría clínica 91% (33% recurrencias)
URGENCIA
CONDICIONES LOCALES MUY ADVERSAS
COLECTOMÍA SUBTOTAL COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEOSTOMÍA+ ILEOSTOMÍA
URGENCIA
Posteriormente anastomosis ileorrectal
Si persistencia EPA completar proctectomía
PROCTOCOLECTOMÍA + PROCTOCOLECTOMÍA + ILEOSTOMÍAILEOSTOMÍA
Más agresiva
No en Urgencia (proctectomía)
Indicada en compromiso anorrectal severo
PROCTOCOLECTOMÍA PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL + RESERVORIO TOTAL + RESERVORIO ILEOANALILEOANAL
Clásicamente CI en EC por complicaciones perianales
12% de remoción del reservorio
Otras alternativas quirúrgicas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FÍSTULAS INTERNAS
Fístula InternaFístula Interna: comunicación entre dos o más vísceras recubiertas por un epitelio o endotelio sin afectación de la piel perianal.
Respuesta a IFX prácticamente nula.
Rectovaginales: comportamiento similar a perianales.
Pr: 5-10%
1) Drenaje del foco séptico asociado
2) Eliminación de la fístula:
- entero-entéricas: resección en bloque de las dos asas fistulizadas.
- Entero-cólicas: resección ID y segmento cólico o resección en cuña y sutura del defecto en colon
PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
•Tabaco
•Extensión y localización
•Márgenes de resección cortos.
•Anastomosis L-L en ID.
•Indicación qx: perforación
•Ausencia de tratamiento profiláctico.
FÁRMACOSFÁRMACOS
Mesalazina: Mesalazina: pequeño beneficio
Corticoides y Budesonida: Corticoides y Budesonida: inefectivos.
IFX: IFX: no estudiado.
Metronidazol:Metronidazol: Eficacia cotrastada/Efectos 2os
Azatioprina:Azatioprina:
D´Haens Gastroenterology: recomienda tratamiento combinado AZA + atbs.
Domenech Inflamatory Bowel Disease: aconsejan AZA dosis 2,5 mg/kg/24 h