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Uso del Misoprostol en la Inducción del Trabajo de
parto, Aborto y en el manejo de la hemorragia
obstetrica
Cindy Yatziry Tabares Garcia R2GO
No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso comun por los gineco-obstetras.
En una encuesta aplicada en tres paises de latinoamerica acerca del uso del misoprostol, los medicos respondieron que lo usaban para
La evacuacion uterina en caso de feto muerto intrautero (61%)
En abortos retenidos . Inducir el parto.
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HISTORIA Las prostaglandinas se comenzaron a
utilizar clinicamente para fines ginecologicos y obstetricos, la primera fue la F2α, en 1968. (actualmente en desuso).
En la decada de los 70’s se incorporo el uso de la PGE2.
Pero no fue si no hasta en 1992 cuando la FDA aprobo la PGE2 (Dinoprostona) para su uso en la maduración cervical.
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En 1985 el misoprostol fue por primera vez registrado bajo la marca del fabricante como Cytotec y fue rápidamente aceptado en múltiples países para el tratamiento de la úlcera péptica y en los pacientes que ingerían antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDS).
Historia
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www.sego.es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v3_091230-SEGO.pdf
Coadyuvante con inmunosupresores como la ciclosporina (Sandimmun)
Prevención y tratamiento de las úlceras gástricas y
duodenales
Inducción del parto
Interrupción del embarazo.
Prevención de la hemorragia post-parto
USOS
Uso CoadyuvanteDe misoprostol conInmunosupresores
POSTERIOR AL TRANSPLANTE RENAL
Su OBJETIVO: Prevención del rechazo en pacientes con trasplante de riñón tratados con ciclosporina y
prednisona, generalmente cuando los niveles alcanzados de los inmunosupresores no consiguen el efecto deseado.
El MISOPROSTOL actúa aumentando el FLUJO RENAL, al aumentarlo, el misoprostol mejora la función renal en los
pacientes con trasplantes renales, compensando la vasoconstricción renal producida por la ciclosporina u
otros inmunosupresores.
Mecanismo de Acción
Introducción
Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidónico y están
formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos
Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las células del organismo y se producen de manera natural en muchos
tejidos corporales.
Las multiples prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas
La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática
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El MISOPROSTOL, un análogo sintético de la PgE1, está constituido por partes iguales de dos isómeros en equilibrio
Figura 1: Estructura quimica del misoprostol: Consiste encantidades aproximadamente iguales de dos diasteromerosde prostaglandina analoga a la E1. Formula: C22H38O5 PesoMolecular: 382.5. Fuente: G.D. Searle & Company
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MECANISMO DE ACCIÓN Actua mediante receptores EP2 y EP3…
Musculo uterino
Secuestro del Ca por la ATP asa
Dependiente del Ca del Ret. Endoplasmico.
[ ] de Ca citosólico
Activacion de la linasa de cadena
ligera de la miosina
Fosforilación de la miosina
Interaccion dela miosina y
actina
Aumenta la Fr y la intensidad
de las contracciones
Trabajo de parto
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CUELLO UTERINO CONSTITUIDO POR…
Glucosaminoglicanos
Tejido conectiv
o
ColágenoMusculo liso.
Sulfato dermata
nCondroitin sulfato
Tension y resistenci
a
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Prostaglandinas
Accion colagenasa
Degradan las fibras de de la colagena
Sensibilizacion a la oxitocinawww.sego.es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v3_091230-SEGO.pdf
FARMACOCINETICAVIA DE ADMINISTRACIÓN ORAL
Absorcion:Rapida y eficiente (88%)Disminuye por comida y antiacidos
Metabolismo: Extenso metabolismo de primer paso
hepatico.Eliminacion 74% renal, 15% hecesExcreción por leche materna. (6hrs)
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Concentración plasmatica:Maxima entre 12.5 y 60 minutos desde la ingesta.Vida media: acido misoprostoico (principal
metabolito) 20-40 min.
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EFECTO CLINICO… Aproximadamente el 40% de las
pacientes presentan actividad uterina.
El tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos
El tono uterino alcanza su maximo cerca de los 26 minutos.
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VIA VAGINAL Absorción:
Biodisponibilidad 3 veces mayor a la via oral.
Facilidad con la presencia de agua
Concentración plasmatica:Maxima: entre 60 y 120 minutos desde la
aplicación.Minima: hasta 6 horas desde la aplicac
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Efecto clinico:El tono uterino comienza a aumentar a los
21 minutos.Maximo efecto a los 46 minutosEfecto local: por la liberación de oxido
nitrico.
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VIA SUBLINGUAL La absorción es más rapida logrando un
incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administración.
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VIA RECTAL Efectiva Presenta un comportamiento en la curva
farmacocinetica similar a la de la via vaginal
Concentración plasmatica: Maxima entre 40 desde la aplicación.Minima hasta 4 horas desde la aplicación.
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VIA BUCAL Presenta una curva farmacocinetica con
menos concentración plasmatica que la via sublingual.
Muestra niveles plasmaticos mas prolongados que los obtenidos por la via oral.
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DIOSA IXCHEL (MAYA)
USO DE MISOPROSTOL EN:
INDUCCION DEL PARTO
El misoprostol administrado por via oral, vaginal y sub lingual, ha demostrado ser mas eficaz para la maduración cervical que la Dinoprostona y la Oxitocina.
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El MISOPROSTOL es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6.
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Indicaciones
Corioamnionitis Hipertensión inducida por el Embarazo Preeclampsia Eclampsia Ruptura Prematura de Membranas Embarazo Postermino Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus,
hipertensión crónica, enfermedad pulmonar o renal crónica)
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Contraindicaciones
La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas
El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con misoprostol que con oxitocina
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Mala salud general:
historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardio- vasculares
Hepatopatías Neuropatías. Diabetes Mellitus e hipertensión arterial
descompensadas. Coagulopatías. (Inhibe efecto anticoagulante de
Acenocumarina) Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de
hipersensibilidad al medicamento
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Contraindicaciones
ABSOLUTASSituación Transversa
Prolapso de Cordón
Placenta Previa Central total
Vasa Previa
Cirugía previa del fondo uterino.
Cesareas previas
Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
Contraindicaciones
RELATIVASEmbarazo Gemelar con fetos en
cefálica
Polihidramnios,
Presentación Podálica
Hipertensión Severa
Enfermedad Cardiaca de la madre
Dosis y Víasde
AdministraciónVÍA VAGINAL
Administrar 25 μg de misoprostol Recomendamos dar preferencia a la vía vaginal Recomendamos humedecer la tableta con agua,
antes de colocar a en la vagina.
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Recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas .
Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el día (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas).
Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la mañana siguiente.
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VÍA ORAL
Vía oral: 50 μg Vía sublingual: 25 μg Adecuada en la RPM (para evitar la
manipulación vaginal) Intervalos entre dosis de 4 horas Administrar el misprostol durante las horas
del día (ídem Vaginal).
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Después de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas
El tiempo en un trabajo de poarto puede variar entre 13 y 20 horas depende de:
La paridad Condiciones del cuello uterino > tiempo en nuliparas o con < indice de
Bishop
CUANTO TIEMPO?????
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Precauciones
No continuar con la administración de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina (> de 2 contracciones en 10 minutos).
No usar el misoprostol para la aceleración del parto. En ese caso debe usarse oxitocina.
No administrar oxitocina antes de 6 horas después de la administrada la ultima dosis de misoprostol.
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Se presentan en < de 2% de los casos.
Efectos secundarios:NauseaDiarreaVomitoFiebreEscalofrios
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COMPLICACIONES… Taquisistolia
> o = a 6 contracciones en 10 minutos en 2 periodos de 10 minutos.
HipertoniaUna contraccion de 2 o > min de duración.
Sx de Hiperestimulación.Taquisistolia + Alteracion de la FCF
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COMPLICACIONES… Como consecuencia de la
hipercontractilidad uterina pueden ocurrir:
DPPNI Inminencia de ruptura uterina o Ruptura
uterina.SFA
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LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL Aumenta la frecuencia de presencia de
meconio
Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal.
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PRECAUCIONES
Tocoliticos Monitorización de la FCF Monitorización de la Actividad Uterina. Sala de qx disponible Si ya presenta >2 contracciones en 10
min, ya no administrar nueva dosis de misoprostol
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ARTEMISA DIOSA GRIEGA
USO DE MISOPROSTOL EN:INTERRUPCION DEL
EMBARAZOFETO MUERTO Y
RETENIDO
El MISOPROSTOL esta indicado en todos los casos de óbito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo.
Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son más efectivas que la oxitocina
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El misoprostol es particularmente útil en el segundo trimestre del embarazo, situación en la cual la evacuación del útero ofrece mayores dificultades debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la oxitocina.
Dificultad técnica y alto riesgo para el uso de métodos quirúrgicos
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Contraindicaciones para
INDUCIR EL PARTO Desproporción feto pélvica Placenta previa (central o parcial) Presentación anormal Carcinoma cérvicouterino Contraindicaciones para el uso del
misoprostol. Cicatriz uterina previa Cesárea anterior Enfermedad Vascular cerebral
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La contraindicación mas importante para el uso del misoprostol es la cesárea anterior por el peligro de causar ruptura del útero en el 5% de las mujeres con embarazo de termino.
Dicha contraindicación pasa a ser relativa en la inducción del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo.
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Dosis de Administración
La forma de administración mas recomendada es: VIA VAGINAL
La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.
Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.
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800 Mg, 2 sublingual, 2 endovaginal Valorar luego de 6 horas Suele ser necesaria solo una dosis Sino hay resultados con una sola dosis se
repiten hasta que completar 3 dosis
I TRIMESTRE (Aborto terapeutico)
II TRIMESTRE 400 μg si el óbito fetal ocurrió cuando el
embarazo estaba entre 13 y 15 semanas 200 μg si el óbito fetal ocurrió cuando el
embarazo estaba entre 16 y 20 semanas Repetir la dosis cada 6 o cada12 horas hasta
completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la inducción)
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Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial
800 μg entre 13 y 15 semanas 400 μg entre 16 y 20 semanas Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un máximo
de 4 dosis.
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Tasa de Exito
Definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo.
Si se define como la expulsión del producto de la concepción, la tasa de éxito es superior a un 90%.
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III TRIMESTRE Si el cuello no está maduro coloque misoprostol
25 μg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere y valore.
Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente a 50 μg cada 6 horas.
No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 μg).
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En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor número de casos
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USO DE MISOPROSTOL EN EL :
ABORTO INCOMPLETO
El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con:
Edad gestacional < 12 semanasPor FUMPor tamaño uterino.
Escaso sangrado Sin infección En buen estado general Hemodinámicamente compensadas
Que acepten voluntariamente utilizar esta opción con consentimiento informado
Dosis y Vía de
Administración Evidencia: No hay gran diferencia de
efectividad según las distintas vías. Los efectos secundarios son menores
cuando se usa la vía vaginal Aborto incompleto: Dosis única SL de
600 μg de misoprostol Huevo anembrionico: 800 μg por vía
vaginal en única dosis
Tasa de Exito La evidencia muestra que: El éxito a medio plazo
(7-14 días) es parecido al obtenido con aspiración.
LUEGO DE 7 -14 DIAS se evidencia: Desaparición de la hemorragia Ausencia de signos de infección Disipación del dolor Ecografía a los 7 a 14 días (en los lugares donde
este disponible) permitirá la comprobación fehaciente de la total evacuación del contenido uterino.
Debe suspenderse el tratamiento médico en cualquier momento si: Comienza una hemorragia importanteSe valora que la medicación no ha logrado el
resultado esperadoLa paciente así lo decide. En estos casos debe recurrirse a un
procedimiento quirúrgico (AMEU o Legrado)
USO DE MISOPROSTOL EN:
HEMORRAGIAPOSTPARTO
La hemorragia postparto es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna.
La hemorragia postparto es responsable de una cuarta parte de todas las muertes maternas en el mundo.
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El manejo activo del tercer período consiste en la administración de un oxitócico inmediatamente después del parto .
La propuesta de usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contracción uterina en forma rápida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo.
El misoprostol, comparado con la inyección intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo de hemorragia posparto >500 ó >1000 ml.
El uso de útero-tónicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es más efectivo que el misoprostol para la prevención de la hemorragia posparto.
El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de útero- tónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración
Dosis y Víade
Administración Debe usarse por la vía:
ORAL SUBLINGUAL
Dosis: una única dosis 600 μg.
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EN RESUMEN: Inducción del parto con feto vivo Dosis inicial
25 μg vía vaginal (c/ 6hs) ó25 μg vía sub-lingual (c/ 4hs)
NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS.
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Interrupción del embarazo con feto muerto y retenido
Dosis inicial segundo trimestreentre 13 y 15 semanas, vía vaginal 400ugentre 16 y 20 semanas, vía vaginal 200ug
Dosis inicial tercer trimestre25 o 50 μg > 26 semanas, vía vaginalNo usar más de 50 μg por vez
Repetir la dosis cada 12 horas. No exceder 4 dosis diarias
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Aborto Terapéutico
Dosis inicial I trimestre 800 μg vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3
dosis (≤ 12 semanas) 800 μg vía sublingual, cada 3 ó 4 h, hasta completar
3 dosis (≤ 9 semanas)
La vía vaginal es de primera elección, Pero puede usarse la vía sublingual si la mujer lo
prefiere o combinadas. Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.
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Aborto Incompleto
Dosis única600 μg vía sublingual
Única dosis y control en 7 días
Huevo anembrionico
• Dosis única 800 μg vía vaginal
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EN RESUMEN….