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Cierre de orejuela izquierda: Una alternativa no
farmacológica para la prevención del stroke en
pacientes con FA
Dr. Aníbal Damonte ([email protected])
Co Director, Servicio de Cardiología Intervencionista
Instituto Cardiovascular de Rosario,Rosario, Argentina
Presidente Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI)
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Nombre del Disertante: Aníbal Damonte
No tengo conflictos de interés relacionados a esta presentación.
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Introducción
• La FA es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica y es causa mayor de morbilidad y mortalidad debido a stroke cardioembólico.
• FA es responsable de 15-20% de los strokes isquémicos (Fuster et al, Circ 2006). Los pacientes con FA tienen 5 veces + riesgo de stroke.
• La incidencia de FA se incrementa con la edad.
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Introducción
• Los ACO son actualmente el método más efectivo de prevención del stroke en pacientes con FA, pero:
1) Rango terapéutico estrecho – Interacciones con otros fármacos
2) Insuficientemente controlados en alto % de pacientes
3) Subutilizados
4) Frecuentemente contraindicados
• A pesar de la introducción de nuevos fármacos, los beneficios siguen siendo contrarrestados por el riesgo de sangrado
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Kakkar,A. ESC 2017
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Goto S. ESC 2015
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Limitaciones de NOACs
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Cuál es la fuente embolígena en pacientes con FA no reumática?
90% de los trombos localizaron en
orejuela auricular izquierda
Onalan O; Stroke 2007
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Options for Stroke Prevention
• Pharmacological Management: Anticoagulants1
– Effective: 67% stroke risk reduction – Management of narrow therapeutic window – Major complication: bleeding
• Surgical Excision of LAA2 (Appendectomy)
– Residual shunt: 10% – Inconsistent outcomes due to incomplete exclusion – Can create pouch with stagnant blood flow – High invasiveness
• Transcatheter Device Closure – Minimally invasive nature – Designed for percutaneous closure of the LAA in prevention of
clot embolization that may form in the LAA – Intended as an alternative to warfarin therapy for patients with
non-valvular atrial fibrillation
9
1 Mobius-Winler, et al., Interventional treatments for stroke prevention in atrial fibrillation, Curr Opin Neurol 2008; 21(1): 64-69 2 Dawson, et al., Should patients undergoing cardiac surgery with AF have LAA exclusion?
Interactive Card.Vasc and Thoracic Surgery 10 (2010) 306–311
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Cierre percutáneo de la orejuela
auricular izquierda para prevención del
ACV cardioembólico en pacientes con
fibrilación auricular:
“Resultados de los Estudios
Clínicos: Evidencias”
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Reddy V, et al. JAMA 2014;312:1988-98
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Saibal Kar, TCT 2017
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Tzikas A, EuroInterv 2015
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Tzikas A, EuroInterv 2015
![Page 17: Cierre de orejuela izquierda: Una alternativa no](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012600/61976b824313ba4d5e7c0eb9/html5/thumbnails/17.jpg)
Tzikas A, EuroInterv 2015
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Tzikas A, EuroInterv 2015
![Page 19: Cierre de orejuela izquierda: Una alternativa no](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012600/61976b824313ba4d5e7c0eb9/html5/thumbnails/19.jpg)
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Bergmann M. EuroPCR 2017
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www.icronline.com
![Page 24: Cierre de orejuela izquierda: Una alternativa no](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012600/61976b824313ba4d5e7c0eb9/html5/thumbnails/24.jpg)
Mean CHADS2 score 3,15
Expected annual risk of stroke 5,9%
Strokes at F/Up (Me 12,5 months) 0
Damonte A,et al TCT2013
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Damonte A, Lasave L,et al . Rev Arg Cardiol Interv 2016
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Cierre percutáneo de la orejuela
auricular izquierda para prevención del
ACV cardioembólico en pacientes con
fibrilación auricular:
“Indicaciones”
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Clinical case: ICH on OAC
76 year-old male.
History of hipertension.
Previous AMI, CABG in 1999
Chronic atrial fibrilation since 2007,
on chronic anticoagulation therapy.
Hospitalized in 2009 for CHF.
He was admited in August 2010 with
ICH
Diagnosis: Chronic AF
CHADS2 Score 3
Contraindication to ACO
Plan: Closure of LAA with the ACP
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Device Deployment
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TEE at 45 days
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TAVI y Cierre de Orejuela Izquierda
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AF Prevalence in TAVR Trials
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Bledding risk in the Partner Trial
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Etiology of Stroke post TAVR
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EuroIntervention 2012
![Page 38: Cierre de orejuela izquierda: Una alternativa no](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012600/61976b824313ba4d5e7c0eb9/html5/thumbnails/38.jpg)
Atrial fibrillation in the TAVR
patient: a potential indication for
LAA closure?
Dr. Aníbal Damonte ([email protected])
Department of Interventional Cardiology
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario, Argentina
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Case presentation
• 83 year-old male patient, with a history of hypertension and alcohol abuse.
• Aortic valve replacement in 2005 with a bioprosthesis.
• Permanent atrial fibrillation, under pharmacologic treatment for rate control and chronic anticoagulation therapy.
• Permanent pacemaker in 2013
• TAVI in January 2014, for severely symptomatic restenosis of the surgical bioprosthesis.
• Hospitalized in January 2015 for major gastrointestinal bleeding secondary to gastric Dieulafoy`s lesion, treated endoscopically, but considered to have high risk of re-bleeding.
• CHA2DS2VASC: 4
• HASBLED: 4
• Referred to our hospital for left atrial appendage (LAA) occlusion.
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Pre procedural TEE
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LAA closure with 24mm ACP device
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LAA Closure TEE evaluation
Discharged 1 day later
on DAPT therapy and
close clinical
surveillance
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LAA Closure – 30 days TEE
DAPT withdrawal, continue clopidogrel 75 mgs for 6 months
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Conclusiones
• La racionalidad del cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda en pacientes con
FA se basa en la evidencia que el 90% de los trombos se originan en ella.
• Diferentes registros contemporaneos de manejo de ACO muestran la necesidad de una
alternativa no farmacológica para la prevención del stroke en la FA
• Existe evidencia creciente y consistente de estudios randomizados con seguimiento a
largo plazo y registros multicéntricos que apoyan fuertemente el cierre de la orejuela
auricular izquierda como alternativa a la ACO.
• Las guías nacionales, consideran el cierre de OAI, razonable en p con FA no valvular, alto
riesgo cardioembólico y contraindicaciones para ACO (Clase IIa)
• La experiencia local, muesta aún durante la fase inicial del programa de cierre de OAI,
resultados similares a registros internacionales.
• Para cada situación, los riesgos y beneficios deben ser cuidadosamente considerados y
explicados al paciente.
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Muchas Gracias!!!!!
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