Hematología oncológica
2016
Evaluación y enfoque inicial de las neoplasias
hematológicasUn ejercicio reconstructivo
Aviso…• A continuación haremos un ejercicio
de repetición, repetición y repetición. • La premisa fundamental es:
– Lo que más se repite es lo más importante.
– Lo más importante es lo que no se nos puede escapar.
Caso 1• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica• Serie blanca y plaquetas normal
Caso 1• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica• Serie blanca y plaquetas normal
Caso 1• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple?
Caso 1• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple– Lesiones líticas– Hipercalcemia– Disfunción renal– Anemia– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Caso 1• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple– Lesiones líticas– Hipercalcemia– Disfunción renal– Anemia– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
• Lesiones líticas• Cráneo• Columna vertebral• Costillas• Pelvis• Húmeros• Fémures• Tibia / peroné
Caso 1• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple– Lesiones líticas– Hipercalcemia– Disfunción renal– Anemia– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
• Lesiones líticas• Cráneo• Columna vertebral• Costillas• Pelvis• Húmeros• Fémures• Tibia / peroné• Gamagrafía ósea:
Negativa• Rayos X Positivos
Caso 2• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– En evaluación del programa de
hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL
Caso 2• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– En evaluación del programa de
hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dLMieloma múltiple
– Lesiones líticas– Hipercalcemia– Disfunción renal– Anemia– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Caso 3• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Con náuseas, vómito, constipación,
poliuria– Mucosas secas
Caso 3• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)
Caso 3• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)
Caso 3• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)
Mieloma múltiple– Lesiones líticas– Hipercalcemia– Disfunción renal– Anemia– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Caso 4• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Sangrado por encías con trauma mínimo– No historia personal o familiar de
sangrado
Caso 4• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Sangrado por encías con trauma mínimo– No historia personal o familiar de sangrado
– PT: 10 segundos (VN 10-15)– PTT: 90 segundos (VN 30-45)– Hemograma normal– AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales– Creatinina normal
Caso 4• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)– Sangrado por encías con trauma mínimo– No historia personal o familiar de
sangrado
– PT: 10 segundos (VN 10-15)– PTT: 90 segundos (VN 30-45)– Hemograma normal– AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales– Creatinina normal
Mieloma múltiple– Lesiones líticas– Hipercalcemia– Disfunción renal– Anemia– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Mieloma múltiple• Electroforesis de proteinas plasmáticas y urinarias• Inmunoelectroforesis de proteinas plasmáticas y
urinarias• Inmunoglobulinas cuantitativas en sangre y orina• Proteinas totales / Albúmina• Calcio• Hemograma• Creatinina• Serie radiológica ósea• Médula ósea
Casos 1-4
Criterios diagnósticos de Mieloma MúltipleCriterios Mayores
Plasmocitoma en biopsiaPlasmocitosis medular (> 30%)Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL en la orina
Criterios Menores1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)2. Componente M presente pero de menor magnitud3. Lesiones óseas líticas4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un criterio menor o 3 criterios menores con la presencia del 1 y 2 en paciente con síntomas y enfermedad progresiva
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma múltiple• Otras permutaciones
– Adulto +• Anemia + Disfunción renal• Hipercalcemia + Anemia• Disfunción renal + hipercalcemia• Sangrado en encías / epistaxis + hipercalcemia• Megalias / macroglosia / disfunción endocrina +
(Anemia / Hipercalcemia / Lesiones líticas / Disfunción renal)
• Falla renal crónica con riñón no pequeño + Otra cosa…
• Plasmocitoma (incidental) + otra lesión…
Caso 5• Diagnóstico diferencial…
En individuo SANO…
Engelhart M, Hematologica, 2014
Caso 5• Diagnóstico diferencial…
En individuo SANO…
MGUS
Perla 1• Ojo con los viejitos con:
– Dolor de espalda y… algo más– Anemia no explicada– Que empiecen a sangrar– Con fracturas patológicas– Con daño renal no explicado– Combinaciones de vómito / confusión /
poliuria / constipación / deshidratación / nefrocalcinosis / cálculos urinarios… Hipercalcemia
– Osteopenia desproporcionada– Lesiones líticas
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses– Fiebre en las tardes / noches– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses– Fiebre en las tardes / noches– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
Síntomas B Pérdida de peso Sudoración Fiebre Ex-síntoma B
Prurito
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses– Fiebre en las tardes / noches– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
Síntomas B Pérdida de peso Sudoración Fiebre Ex-síntoma B
Prurito
“Constitucional”
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
aUnQuE pRoTeStE ViRgInIdAd….
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
T. Linfoproliferativo?
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
Linfoma No Hodgkin Hodgkin
Leucemia linfoide Crónica (Linfocitosis – siempre) Aguda
T. Linfoproliferativo?
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
Linfoma No Hodgkin Hodgkin
Leucemia linfoide Crónica (Linfocitosis –
siempre) Aguda
T. Linfoproliferativo?
Biopsie el mejor ganglio El más grande El más fácil El menos inguinal
Caso 6• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales
Linfoma No Hodgkin Hodgkin
Leucemia linfoide Crónica (Linfocitosis –
siempre) Aguda
T. Linfoproliferativo?
Biopsie el mejor ganglio El más grande El más fácil El menos inguinal
Excisional (ARQUITECTURA)
Transtornos linfoproliferativos
• Otras permutaciones– Síntomas constitucionales o B + Linfadenopatía
generalizad (VIH / TBC negativos)– Linfadenopatía localizada– Linfadenopatía generalizada– Masas mediastinales– Linfocitosis – sin otras citopenias– Esplenomegalia aislada– Pancitopenia (Leucemia linfoide aguda, hiperesplenismo)– Sindrome de vena cava superior
• Rara vez– Enfermedad ósea– Hipercalcemia
Perlas 2 y 3• Si usted cree que puede ser linfoma
– Saque una buena muestra• Todo el órgano – ie, Bazo• Todo el ganglio• Una buena muestra del ganglio – ie, Tru-cut
• Recuerde que el cáncer no hace sino una cosa: crecer– Si es un ganglio aislado – en un lugar seguro – no acose
a la EPS• Toxoplasmosis / CMV / EBV ?
Maniobras de Estadificación de Linfomas
TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado Médula ósea o PET-CT
Imagen de otros sitios afectados (si aplica)
Otros tests para valorar si el paciente puede tolerar el tratamiento
Pruebas de función hepática, RenalQuímica sanguínea
Ecocardiografía
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)Estadío Descripción
I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomeradoII Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del
diafragma
III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del diafragma
IV Compromiso extranodalA No síntomas BB Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección.2.Sudoración nocturna profusa.3.Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Caso 7• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre
Leucocitosis Hematocrito y plaquetas
normales Anemia y/o trombocitopenia
Caso 7• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre
Leucocitosis Hematocrito y plaquetas
normales Anemia y/o trombocitopenia
Caso 7• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre
Leucocitosis Hematocrito y plaquetas
normales Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica
Caso 7• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre
Leucocitosis Hematocrito y plaquetas
normales Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónicaOtros estudios
Extendido de sangre periférica Linfocitos “maduros” vs granulocitos
Citometría de flujo sangre periférica CD5
Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica
Caso 7• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre
Leucocitosis Hematocrito y plaquetas
normales Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica
Otros estudios Extendido de sangre periférica
Linfocitos “maduros” vs granulocitos Citometría de flujo sangre periférica
CD5 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica
Leucemia linfoide crónica
Caso 7• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre
Leucocitosis Hematocrito y plaquetas
normales Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica
Otros estudios Extendido de sangre periférica / M.O.
Linfocitos “maduros” vs granulocitos Citometría de flujo sangre periférica
CD5 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica
Leucemia linfoide crónica
T. Linfoproliferativo
Caso 7• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre
Leucocitosis Hematocrito y plaquetas
normales Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica
Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica
Otros estudios Extendido de sangre periférica / médula
ósea Linfocitos “maduros” vs granulocitos
Citometría de flujo sangre periférica CD5
Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica
Leucemia mieloide crónica
Caso 8• 43 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia masiva– Hepatomegalia– Lesiones líticas– Hemograma casi normal
Caso 8• 43 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia masiva– Hepatomegalia– Lesiones líticas– Hemograma casi normal
Enfermedad de Gaucher?
Cuadro constitucional vs Síntomas B
• Buscar megalias• Buscar adenopatías• Evaluar hemograma• Descartar infecciones
– TBC– VIH– Malaria
• Descartar transtornos endocrinos / metabólicos descompensados– Diabetes– Hipertiroidismo– Cirrosis– Uremia
Caso 9• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
Caso 9• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
Caso 9• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
Caso 9• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Caso 9• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez– Petequias– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Caso 9• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez– Petequias– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)– Extendido de sangre periférica: sin
anormalidades– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal
Caso 9• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez– Petequias– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)– Extendido de sangre periférica: sin
anormalidades– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal
Uno de los siguientes:Leucemia agudaDeficiencia de factores nutricionalesAplasia medular (o mielotoxicidad)Sindrome mielodisplásicoMieloptisis (tumoral o de otra naturaleza)
Caso 10• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez– Petequias– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Caso 10• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez– Petequias– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Casos 9 y 10• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
PetequiasLeucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)Hematocrito: 18% (VN 36-48)Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
PetequiasLeucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)Hematocrito: 18% (VN 36-48)Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Casos 9 y 10• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez
PetequiasLeucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)Hematocrito: 18% (VN 36-48)Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
PetequiasLeucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)Hematocrito: 18% (VN 36-48)Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Otros estudios Extendido de sangre periférica Aspirado / Biopsia de médula ósea Citometría de flujo de médula ósea / sangre
periférica Citogenética medula (Cariotipo) Estudios de BCR/ABL, t15;17, otros
Leucemia aguda• Más de 20% de blastos en la médula
ósea– Mieloides: Leucemia Mieloide Aguda– Linfoide: Leucemia linfoide Aguda
Mielodisplasia• Menos de 20% de blastos en la médula
ósea– Médula ósea hipercelular– Con formas displásicas
• Muchos/pocos núcleos• Cromatina anormal• Relación tamaño nuclear / citoplasma como
no es• Formas bizarras• Sideroblastos en gran cantidad
• Anemia, bicitopenia o pancitopenia
Anemia aplásica• Médula ósea severamente
hipocelular• Pancitopenia
Perla 4• Sin diagnóstico, no hay diagnóstico• La patología hace el diagnóstico
Leucemia agudas• Otras permutaciones
– Infección severa + citopenia– Leucocitosis severa + confusión– Leucocitosis severa + disnea– Coagulopatía con sangrado / trombosis +
hemograma anormal– Hipertrofia gingival– Hepatoesplenomegalia– Cloromas– Sangrado desproporcionado para la
trombocitopenia
Temario y conclusiones• Mieloma
– Énfasis en el hueso, calcio, anemia, disfunción renal (adultos)
• Síntomas B / Constitucionales– Énfasis en otras causas no oncológicas– Sindromes linfoproliferativos – linfomas
• Leucocitosis– Énfasis en diferenciar leucemia crónica de
aguda• Citopenias
– Énfasis en diferenciar leucemia aguda de anemia aplásica y mielodisplasia
Definiciones• Linfoma:
– Tumor maligno de tejido linfoides• Leucemia:
– “Sangre blanca” : Neoplasia maligna de la célula madre hematopoyética que causa proliferación de leucocitos • Blastos – formas inmaduras (Aguda)• Células de apariencia más diferenciada (Crónica)• Granulocitos (mieloide) • Linfocitos (linfoide)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Definiciones• Leucemia aguda:
– Leucemia en donde el elemento celular que prolifera es inmaduro (blastos).
– > 20% de blastos en la médula ósea. • Mieloide
– si exhibe morfología o marcadores de granulocitos o sus precursores
• Linfoide – si exhibe morfología o marcadores de linfocitos o sus
precursores• Bifenotípica
– si exhibe marcadores de ambas estirpes
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Definiciones• Leucemia crónica:
– Leucemia en donde el elemento celular que prolifera exhibe diferenciación similar a la normal. • Linfoide
– Si la célula que domina es similar en apariencia y en marcadores a los linfocitos maduros
• Mieloide – Si las celulas que proliferan son similares a los
precursores de los granulocitos
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias
Leucemia linfoide crónica (CLL/LLC)Leucemia mieloide crónica (CML,CGL/LMC)Leucemia mieloide aguda (AML/LMA)Leucemia linfoide aguda (ALL/LLA)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Tipos de LeucemiasAguda
no maduración más allá de blastos
Crónicamaduración más allá
de blastos
LinfocíticaT o B
LLA LLC
Mieloide Granulocitos, monocitos, eritrocitos,
plaquetas
LMA LMC
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
EL RECUENTO DE LEUCOCITOS EN LEUCEMIASRecuento de
Glóbulos BlancosDiferencial
Aguda Bajo, Normal o Alto Si recuento alto, predominan las formas inmaduras (blastos). Si normal o bajo, el recuento de blastos puede ser muy bajo
Crónica Alto Predminan las células de apariencia madura – blastos constituyen menos del 10%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemia Mieloide Crónica
LMC o CML
Anatomía patológica - Autopsia
Crisis blástica
Fase crónica
Leucemia Mieloide Crónica: CML
Esplenomegalia masiva Sangre blanca
Últimos meses de vida Indistinguible de una leucemia
aguda Fiebre, anemia, sangrado
Supervivencia de 2-4 años Letal en 100%
Pocos años Esplenomegalia masiva Leucocitosis No anemia, no trombocitopenia
Caracterización nosológica
Crisis blástica >30% de blastos
Compromiso extramedular
Fase acelerada Blastos 15-30%,
>20% de basófilos, >30% de Blastos + Promielocitos en sangre periférica o médula ósea
Recuento de plaquetas <100.000/mm3 (no relacionado con la terapia).
Fase crónicaLeucocitosis
< 15% Blastos< 20% Basófilos
< 30% Blastos + PromielocitosPlaquetas > 100.000/mm3
neutrófilo
basófilo
metamielocitos
mielocitos
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F. Crónica
F. Blástica
abl bcr
9 22
Bcr-Abl STP I
PDK
Bcr Kinase Abl pY177
pY412
pY245
pY
PKB
PI3K
Survival, proliferation,
cell cycle progression
Proliferation, cell cycle
progression
Cell polarity, migration
Hck
pY69
9
STAT 5
pY699
pY69
9
STAT 5
YPP
Cbl
PPC3G
Rap1
Crk
SOS
PPGRB2 RAS
RAF
MEK1/2
ERK1/2
-Catenin
eIF2BP
P
APCP
GSK-3S9
CRMP-2P
GliP
GSP
hPruneP
MAP1BP
eIF4B 4EBP1P
S6
p70S6KP
P
mTORC1GL
S2448T2446Raptor
FKBP12
TSC1 TSC2S939
P
p27
HDM2
p53
T157 p21T145
S166
S186
AAAAA60S
40S
Bad PCas 9P
XIAP P
ZyxinS142
GirdinACAP1P P
Erk 1/2P
G1
S
G2M
Proliferation
Cyclin D1
CDK4/6
E2F 1-3
pRbPP P
P
WD40WD40
WD40
WD40
WD4
0
WD40
WD40
WD
40 WD40 WD
40
WD40
WD40
WD4
0 WD40
Cas9
Cas9
Cyt Cyt
Cyt
Cyt
Cyt
Cyt
Cyt
Apoptosis
p53, p16, RB, MYC, EV11
RAS, fosfatidilinositol 3-kinasa y AKT, y STAT-5 ).
BCR/ABL
+8, iso-17q y un segundo Ph Inestabilidad Genómica
LeucocitosisEsplenomegalia
ProliferaciónFase crónica
Fase acelerada
Crisis blástica
Inhibidores de tirosina kinasa en leucemia
mieloide crónica
Quintás-Cardama, A. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 6, 535–543 (2009)
Progression to Accelerated Phase (AP) / Blastic Phase (BP) with Imatinib – IRIS Trial -
Respuesta hematológica completaCHR
Normalización del hemograma
Ausencia de actividad tumoral
Respuesta citogenética completa
CCyRDesaparición del Ph+ del
cariotipo
Respuesta molecular mayorMMR
Disminución de >3 logs en los trascriptos de bcr-abl por PCR
Imatinib• Inhibidor del abl1, c-kit, PDGFR alfa• Primer tki eficaz en Leucemia Mieloide Crónica
– Seguimiento a 8 años• Supervivencia global: 85%• Supervivencia libre de evento: 81%• Supervivencia libre de crisis blástica / fase acelerada:
92%• Dosis 400 mg vía oral cada día (con la comida más
abundante del día)
Imatinib• Efectos secundarios
– Bien tolerada– Efectos grado 1 o 2 (10-30%)
• Edema• Náusea• Diarrea• Calambres• Exantema
– En general, no toxicidades grado 3+
Nilotinib• Altamente selectiva contra el abl1• 10-50 veces más potente que el imatinib en su inhibición• Induce remisión molecular y citogenética más rápido que el
imatinib– MMR @ 12 meses: 43% vs 22%– CCyR @ 12 meses: 80 vs 65%
• Debe tomarse 2 veces al día (300-400) mg, con estómago vacío
Nilotinib• Efectos secundarios
– Bien tolerada– Toxicidades grado 3 o 4 en aprox. 5%
• Incremento de lipasa• Incremento de bilirrubina• Hipofosfatemia• Hiperglicemia
– Monitorizar el QTc • reportes en estudios iniciales de muerte súbita• Estudios más recientes no han mostrado este
efecto– Parece incrementar la enfermedad arterial
periférica
Dasatinib• Inhibición potente (300 x Imatinib) abl1• Inhibe otras kinasas (ie, src)• Induce remisiones más rápidas que el imatinib
– CCyR @ 12 meses: 77% vs 66%– MMR @ 12 meses: 46% vs 28%
• Dosis 100 mg vía oral cada día
Dasatinib• Efectos secundarios
– Bien tolerada– Toxicidad grado 3 o 4
• Mielosupresión (5%)• Derrames pleurales (10-21%)
European leukemia-net – response definitions
European leukemia-net – response definitions
Can it improve remission rate?
‒ Although major molecular response (MMR) at 24 months is inferior with imatinib, MMR offers no advantage over CCyR in defining long-term outcomes.3
‒ Shown above, no/modest differences in complete cytogenetic response (CCyR) present at 24 months between imatinib and 2nd-generation TKIs
Can it improve tolerability?‒ No clear tolerability advantage of 2nd-generation TKIs over imatinib.
Safety profiles different but overall AE incidences similar1,2 ‒ Imatinib has no known late complications, unlike dasatinib and nilotinib
Optimal First-Line CML Therapy:Achievement of Remission and Tolerability
1Kantarjian HM, et al. Blood. 2012;119:1123-9. 2Saglio G, et al. ASH 2011. Abstract 452.
3Jabbour E, et al. J Clin Oncol. 2011;29:4260-5.4Kantarjian HM, et al. Lancet Oncol. 2011;12:841-51.
TrialExperimental TKI MMR at 12 Months vs
ImatinibMMR at 24 Months vs
ImatinibP Value at 24
MonthsDASISION1 dasatinib 46% vs 28% 64% vs 46% < .0001ENESTnd2 nilotinib 300 mg 55% vs 27% 73% vs 53% < .0001
TrialExperimental TKI CCyR at 12 Months vs
ImatinibCCyR at 24 Months vs
ImatinibP Value at 24
MonthsDASISION1 dasatinib 85% vs 73% 85% vs 82% NSENESTnd4 nilotinib 300 mg 80% vs 65% 87% vs 77% .0018
Can it prevent progression?
‒ Imatinib may permit more progressions to accelerated-phase/blast-phase (AP/BP) than dasatinib or nilotinib.
Does it have an acceptable cost?
‒ Imatinib will be generic in 2015.
‒ Guidelines suggest that if BCR-ABL/ABL ratio > 10% at 3 months, then switch therapy to 2nd-generation agent,3 showing that patients who have suboptimal response to imatinib can then switch to a 2nd-generation TKI.
Optimal First-Line CML Therapy:Prevention of Progression and Cost of Therapy
1Kantarjian HM, et al. Blood. 2012;119:1123-9.
2Saglio G, et al. ASH 2011. Abstract 452.3NCCN CML guidelines. Version 4. 2013.
TrialExperimental TKI Progression to AP/BP vs
Imatinib P ValueDASISION1 dasatinib 3.5% vs 5.8% NR
ENESTnd2 nilotinib 300 mg 3.2% vs 6.7% .0496
Prediction of Outcome Based on Early Response to Therapy
• Initially discovered that early reduction in BCR-ABL/ABL transcript levels correlates with later achievement of MMR:1
• More recently discovered that early reduction in BCR-ABL/ABL transcript levels correlates with survival:2
• NCCN guidelines now recommend switching TKIs if BCR-ABL transcript levels > 10% at 3 months.3
1Branford S, et al. Leukemia. 2003;17:2401-9.
2Marin D, et al. J Clin Oncol. 2012;30:232-8.
3NCCN CML guidelines. Version 4. 2013.
Time Point Early Response MMR % P Value3 months > 2-log reduction 100% < .001
0- to 2-log reduction 54%6 months > 2-log reduction 86% < .001
0- to 2-log reduction 0%
Time Point Early BCR-ABL/ ABL Level 8-yr OS P Value3 months < 9.84% 93% < .001
> 9.84% 57%
Diagnóstico inicial CML –Fase crónica
Iniciar Imatinib 400 mg QD,
No CHR a 3 mesesBCR-ABL > 10% a 3 meses
Considerar Dasatinib / Nilotinib
BCR-ABL > 10% a 6 mesesBCR-ABL > 1% a 12 meses
Considerar Dasatinib / Nilotinib
No
Si
Si
No (continuar Imatinib)
Imatinib
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICAFrecuencia 0.5% de las neoplasiasPresentación Esplenomegalia, hiperviscosidad, incidental en un
hemograma
Citogenética Cromosoma Philadelphia positivo t(9;22), bcr-abl expresado
Pronóstico Posiblemente se cura con trasplante alogénico. No se sabe si se cura o no con imatinib
Tratamiento óptimo
Inhibidores de tirosina kinasa anti bcr-abl (Imatinib, Nilotinib, Dasatinib, Ponatinib).
Trasplante autólogo
No está indicado
Trasplante alogénico
Potencialmente curativo, pero cada vez usado con menor frecuencia
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Leucemia mieloide aguda
Leucemias Aguda• Acumulación de blastos en la medula ósea
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Manifestaciones Clínicas• Síntomas debido a:
– Falla medular– Infiltración tisular– Leucostasis– Síntomas constitucionales– Otros (CID)
• Duración corta de síntomas
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Falla medular• neutropenia:
– Infecciones y sepsis• anemia:
– Fatiga, palidez• trombocitopenia:
– Sangrado
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Infiltración de tejidos y órganos
• Bazo, hígado y GL agrandados• Hipertrofia gingival• Dolor óseo• Otros órganos: CNS, piel, testiculo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucostasis• Acumulación de blastos en la
microcirculación afectando la microcirculación
• Pulmones: hipoxemia, infiltrados pulmonares
• SNC: stroke• WBC > 50 x 109/L
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Síntomas Constitucionales• Fiebre y sudoración (Común)• Pérdida de peso (menos común)
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Examen físico• Fiebre• Esplenomegalia• Hematomegalia• Linfadenopatía• Dolor esternal• Sangrado: GI, SNC, cutáneo• Coagulopatía• Infiltración gingival• Infiltración meníngea• Sangrado retiniano
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Características de laboratorio
• WBC usualmente elevado pero puede ser normal o bajo
• Blastos en sangre periférica• Anemia normocítica• Trombocitopenia• CID• > 20% de blastos en MO
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Médula Ósea en Leucemia Aguda
• Necesaria para el diagnóstico• Útil para determinar el tipo• Útil para el pronóstico
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
eTIOLOGY• Classified by the
cellular appearance of the primary stem cell– Common myeloid
progenitor (CMP)• AML or ANLL
– Common lymphoid progenitor (CLP)• ALL
Myeloblast with Auer rods
Distinción de LMA de LLA• Microscopía de luz
– LMA: Auer, gránulos citoplásmicos– LLA: no Auer rods ni granulos.
• Tinciones especiales (cytochemistry)• Citometría de flujo
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LMA
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Bastones de Auer en LMA
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LLA
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
TINCIONES INMUNOHISTOQUÍMICA FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN LEUCEMIAS
Nombre de la tinción Tipo de LeucemiaMieloperoxidasa (MPO) Células Mielomonocíticas
Sudán Negro B (SBB) Células Mielomonocíticas
Esterasa de cloroacetato (SE) Células Granulocíticas y sus blastos
Esterasa alpha naftilbutirato (NSE)
Células Monocíticas
PAS en bloques Linfoblastos, eritroblastos
PAS en parches Células Mieloides
TdT La mayoría de los linfoblastos, algunos mieloblastos
Fosfatasa ácida resistente a tartrato
Leucemia de Células Vellosas
Fosfatasa alcalina leucocitaria Baja en leucemia mieloide crónica
Azul de prusia Anemia refractaria con sideroblastos en anilloCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
CORRELACIÓN DE LA INMUNOHISTOQUÍMICA Y EL INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS
Clasificación del FAB
Inmunohistoquímica Inmunofenotipo
M0 MPO-, SBB-, SE-, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO, TdT+/-
M1 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO
M2 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO
M3 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, icMPO
M4 MPO+, SBB+, SE+, NSE+ CD13, CD33, HLA DR, icMPO, CD14
M5 MPO+/-, SBB+, SE-, NSE+ CD13, CD33, HLA DR, icMPO, CD14
M6 MPO+, SBB+, PAS+ CD13+/-, CD33+/-, icMPO, Glicoforina
M7 MPO-, SBB+/-, PAS+ CD33, CD41, CD61, icMPO
L1, L2 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, CD10+/-, sIg-
L3 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, sIg+, Kappa o Lamda
LLA de células T MPO-, SBB-, PAS+ CD3+/-, icCD3+
Abreviaturas: MPO: Mieloperoxidasa, SBB: Sudán negro B, SE: Esterasa específica, NSE: Esterasa no específica, PAS: Periodic Acid-Shiff, ic: Intracelular
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
M1: AML without maturation• Myeloblast with
Auer rod• High N:C ratio• Fine chromatin• Prominent nuclei
M2: Aml with maturation
All stages of neutrophil maturation>20% myeloblastsAuer rods common
M3: promyelocytic leukemia (faggot cell)
Faggot cells with bundles of Auer rodsGenetic translocation t(15;17)Hypergranulation
M4: Acute myelomonocytic leukemia (AMML)
Monoblasts and promonocytes seenSome neutrophil precursors seenVacuolization often seen
M5: Acute monoblastic leukemia
MonoblastsHemophagocytosisNuclear lobulation
M6: Acute erythroid leukemia
Striking poikHigh number of RBC precursors>20 Myeloblasts
• Peripheral blood– May see micromegakaryoblasts– Megakaryocyte fragments– Cytopenias– Dysplastic segmented neutrophils and
platelets• Bone marrow
– Often get “dry tap” – Fibrosis
M7: Acute Megakaryoblastic Leukemia
Page 130
Leucemia mieloide aguda
Incidencia USA: 3.7 por 100.000
Más en varones
10 veces más frecuente en mayores de 65 años
Hereditario: 21+, Fanconi, Bloom, ATM, Kostman, p53, RunX1, C/EBP alfa
Hemopatías: MPD
1
2
3
4
5
Generalidades
Page 131
Leucemia mieloide aguda
Radiación
Químicos: Benzeno, petróleo, pintura, óxido de etileno, tabaco, herbicidas, pesticidas
Drugas: Alquilantes, inhibidores Topo II, cloranfenicol, cloroquina, metoxipsoralen
1
2
3
Generalidades
Page 132
Leucemia mieloide aguda
Clasificación - WHO
Morfología, Inmunofenotipo, clínico, citogenética y molecular
Presencia de más de 20% de blastos mieloides en médula ósea
Con anormalidades genéticas recurrentes: t(8;21)/RUNX1, inv(16), t(16;16), t(15;17)/PML/RARA, 11q (MLL)
Con displasia multilinaje: post MDS, post MDS/MPD, sin MDS
Relacionadas con terapia: alquilantes, topoisomerasa, otros
123
Sin otra especificación: Mínima diferenciación, sin maduracion, mielomonocítico, monoblástica, monocítica, ertiroide, megacariocítica, basofílica, panemielosis con mielofibrosis, sarcoma mieloide
4
Page 133
Leucemia mieloide aguda
Inmunofenotipo, genético Blastos: CD13+, CD33+ Megacariocitos: CD41+/CD61+
APL t(15;17) Rearreglo PML/RARA
Cromosoma y molecular t(15;17), Inv(16), t(8;21), t(9;22),
t(11…)
PML/RARA MLL FLT3 C/EBP alfa
Inmunofenotipo, genético, cromosomas y clasificación molecular
Categorías Pronósticas en Leucemia mieloide aguda
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Kantarjian H, et al. Cancer. 2010;21:4896-4901.
Survival in AML by Time Period
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Surv
ival
Pro
babi
lity
0 1 2 3 4 5 6 7Yrs
1980-Present Age< 60 ≥ 60
Total19201769
Died12651519
Median, Mos17.5 6.2
5 Yrs, %308
P < .001
8
Smith ML, et al. Blood Rev. 2011;25:39-51.
Independent Prognostic Variables in AML
MRC/NCRI AML Trials: OS
100
80
40
20
00 1 2
Patie
nts
Aliv
e (%
)
3 4 5 6 7 8 9 10
t(15;17) (n = 330)t(8;21) (n = 247)inv(16)/t(16;16) (n = 154)CEBPα biallelic (n = 47)FLT3-ITD WT/NPM1 mut (n = 248)Other intermediate (n = 471)FLT3-ITD mut/NPM1 WT (n = 100)Other adverse (n = 130)
76%
58%52%51%
26%
11%
Yrs From Entry
60
Pronóstico• Buen pronóstico
– 55-65% de supervivencia a 5 años• Mal pronóstico
– 4-15% de supervivencia a 5 años
Tratamiento de Leucemia Mieloide Aguda
Tratamiento de LMA: Principios generales
1. Establecer el riesgo2. Establecer idoneidad del huésped3. Inducción de la remisión4. Manejo de soporte inicial
1. Apoyo transfusional2. Manejo de infecciones
5. Buscar donante (si aplica)6. Tratamiento post-remisión
Tolera terapia intensa
“Jóvenes” y “sanos” o riesgo bajo
Citogenética ConocidaDonante +
Citogenética de bajo riesgo
Citogenéticanormal
CitogenéticaAlto riesgo
AloTCMHQuimioterapia
Quimioterapia de inducción
...
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Citogenética ConocidaDonante +
Citogenéticanormal
AloTCMHQuimioterapia
Quimioterapia de inducción
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2014
Estratificación molecular
FLT3-ITDCEBPANPM1C-Kit
FLT3-ITD+CEBPA+NPM1+/FLT3-ITD-
7 + 3 x 1-2Citarabina + Antraciclina
Remisión completaNo Remisión completa
Tratamiento post inducción
Candidato a AloTMO No Candidato a AloTMO
HiDAC x4AutoTMO
Alotrasplante de médula ósea
Rescate
Leucemia mieloide
aguda
LemaTeachFiles© - 2009
IdarrubicinaDaunorrubicina
Recent Randomized Trials of Dose-Intensification in AML
• ECOG E1900: daunorubicin 90 mg/m2 x 3 superior to 45 mg/m2 x 3 in pts < 60 yrs[1] – But not in patients with adverse cytogenetics, FLT3-ITD, or aged 50 yrs
or older• HOVON: daunorubicin 90 mg/m2 x 3 = 45 mg/m2 x 3 in pts ≥ 60 yrs[2]
– But superior in patients aged 60-65 yrs• ALFA-9801: idarubicin 12 mg/m2 x 3 and x 4 superior to daunorubicin 80 x 3
for CR[3]
– But not for EFS and OS• MRC AML15: more durable CR in patients receiving FLAG-Ida than
ADE/DA[4]
– But higher initial toxicity• HOVON: high-dose cytarabine = intermediate-dose cytarabine in induction[5]
– Unknown whether intermediate dose = “standard dose”1. Fernandez H, et al. N Engl J Med. 2009;361:1249-1259. 2. Löwenberg B, et al. N Engl J Med. 2009;361:1235-1248. 3. Pautas C, et al. J Clin Oncol. 2010;28:808-814. 4. Burnett AK, et al. Leukemia. 2013;27:843-851. 5. Löwenberg B, et al. N Engl J Med. 2011;364:1027-1036.
Use of Molecular and Cytogenetic Markers for Personalized Therapy in AML
ATRA and ATO in APL Addition of GO to chemotherapy in CBF AML Addition of ATRA to chemotherapy in diploid AML with mutated
NPM1 Addition of FLT3 kinase inhibitors to chemotherapy in AML with
mutated FLT3 Use of molecular profile to predict benefit from high-dose
daunorubicin
No tolera la terapia intensa
Kantarjian H, et al. Cancer. 2006;106:1090-1098.
AML in Older Adults: Disease and Patient Factors Predict Prognosis
• Adverse prognostic factors– Aged 75 yrs or older– Unfavorable karyotype– Treatment outside LAFR– AHD ≥ 12 mos– ECOG PS > 2– LDH > 600 u/L– Creatinine > 1.3 mg/dL
• Risk group by number of factors
– Low: 0– Intermediate: 0-2– High: ≥ 3
Prop
ortio
n of
Pat
ient
s Su
rviv
ing
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.9
0.7
0.5
0.3
0.1
0 12 24 36 60 84 9648 72
Mos
Survival SurvivalRisk group Total Dead Median, % at
Mos 5 YrsLow 121 82 18 17Intermediate 558 475 7 8High 301 288 1 1P < .001
Source: With permission from Sekeres MA et al. Blood 2008;112:Abstract 221.
Methyltransferase Inhibitor (MTI) Induced DNA Hypomethylation and Gene Activation
Azacitidine (AZA) and decitabine (DAC) are incorporated into DNA in lieu of cytosine residueInactivates DNA methyltransferase (DMT)Leads to formation of newly synthesized DNA with unmethylated cytosine residuesResults in hypomethylation and transcription of previously quiescent genes
DMT
AZA
A:T
C:G
G:C
C:G
G:Cm
mDMT
DAC
A zDMT
A:T
C:G
G:C
C:G
G:C
5
Azacytidine vs Conventional Care Regimens for WHO-Defined AML: OS
Fenaux P, et al. J Clin Oncol. 2010;28:562-569.
Prop
ortio
n of
Pat
ient
s Su
rviv
ing
1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.1
04010 15 20 25 30 35
Mos Since Random Assignment
16.0 mos
16% Conventional care
50%24.5 mos Azacitidine
Patients at Risk, nAzacytidineConventional care
5558
00
4343
2622
156
103
40
10
3836
0
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFrecuencia 1% de las neoplasias
Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y sangrado espontáneo
Inmunofenotipo MPO positiva, CD 33 positiva, CD 13 positiva
Pronóstico Curable en un 30% de los casos. Pronóstico depende de la citogenética
Tratamiento óptimo
Quimioterapia de inducción con 7+3 seguida por trasplante autólogo si tiene donante histocompatible. Quimioterapia con 7+3 seguida por quimioterapia con citarabina de altas dosis x 4 seguida por recolección de células madres hematopoyéticas en primera remisión
Trasplante autólogo
Posiblemente eficaz luego de segunda remisión en casos seleccionados
Trasplante alogénico
Como parte del tratamiento inicial o luego de primera recaida cuando es posible
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Page 152
Leucemia promielocítica aguda
Generalidades Sangrado, hipercoagulabilidad Promielocitos (múltiples gránulos) Gran cantidad de bastones de Auer
(frecuentes)
APL t(15;17) Rearreglo PML/RARA
Tratamiento y pronóstico Agentes diferenciadores
ATRA (all trans-retinoic acid) Trióxido de Arsénico
Antraciclinas No alotrasplante Quimioterapia de mantenimiento
ATRA / 6-MP / Metotrexate
Excelente pronóstico
t(15;17), PML/RARA
APL0406 Study of ATRA + ATO or Chemo in Low-/Intermediate-Risk APL: Results
ATRA + ATO was noninferior to ATRA + chemotherapy for 2-yr EFS in patients with low-/ intermediate-risk APL
100% CR with ATO, 95% CR with chemo
Incidence of differentiation syndrome similar between arms
OS: 98.7% with ATRA + ATO vs 91.1% with ATRA + chemo (P = .02)
Lo-Coco F, et al. ASH 2012. Abstract 6.
EFS
0
40
80
100
0
Prob
abili
ty o
f EFS
(%)
12 24 36 48 60Mos From Diagnosis
P = .02 ATRA + ATOATRA + chemo
97.1%
85.6%
20
60
4 mensajes:• Leucemia aguda = Demasiados
blastos en la médula ósea• 2 categorías principales: LMA vs LLA• Urgencia hematológica• Pronóstico pobre en adultos pero
bueno en niños
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004