Catalina CulassoCatalina CulassoHospital de Niños de CórdobaHospital de Niños de Córdoba

Catalina CulassoCatalina CulassoHospital de Niños de CórdobaHospital de Niños de Córdoba

Mecanismos de defensa

• Barreras cutáneo mucosas

• Sistema inmune

Inmunidad humoral

• Barreras cutáneo mucosas

• Sistema inmune

Inmunidad humoral Inmunidad humoral

Lisozimas . Lactoferrina . Sist. complemento . Citocinas . Ig

Inmunidad celular

Inespecíficas . Específica

Bazo y sistema reticuloendotelial

Inmunidad humoral

Lisozimas . Lactoferrina . Sist. complemento . Citocinas . Ig

Inmunidad celular

Inespecíficas . Específica

Bazo y sistema reticuloendotelial

Alteración de la inmunidad innata

� Disminución número y/o trastorno de la función de los neutrófilos

Sepsis por:

• Escherichia coli, otras enterobacterias

• Pseudomonas aeruginosa

ICIC

• Pseudomonas aeruginosa

• Staphylococcus aureus, S.C.N.

• Estreptococos grupo “viridans” y Enterococcus spp

• Hongos

� Déficit de factores del complemento

Sepsis por:

• Neisseria spp

Alteración de la inmunidad adaptativa humoral

� Alteración en síntesis y/o función de las

inmunoglobulinas

– Infecciones por bacterias capsuladas:

ICIC

– Infecciones por bacterias capsuladas:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

– Sepsis e infecciones aparato respiratorio

Alteración de la inmunidad adaptativa celular

� Infecciones por microorganismos patógenos intracelulares:

– Bacterias

• L.monocytogenes

• Nocardia spp

ICIC

• Nocardia spp

• M.tuberculosis y otras micobacterias

– Hongos• P.jiroveci

• Aspergillus spp• Cryptococcus spp y otros

– Parásitos: T.gondii

� Infecciones por bacterias capsuladas

• Streptococcus pneumoniae

ICIC

Esplenectomia

• Haemophilus influenzae

• Neisseria meningitidis

• Capnocytophaga spp

VIH en pediatría

� Vías de transmisión:

Contacto sexual

infrecuente, existe riesgo de contagio por abuso sexual

� Vías de transmisión:

Contacto sexual

infrecuente, existe riesgo de contagio por abuso sexual

Contacto parenteral con sangre

tranfusiones de sangre y hemoderivados

Transmisión vertical – la más frecuente 90 %

Durante el embarazo

Durante trabajo de parto e intraparto 50-70 %

Período postnatal – lactancia materna

Contacto parenteral con sangre

tranfusiones de sangre y hemoderivados

Transmisión vertical – la más frecuente 90 %

Durante el embarazo

Durante trabajo de parto e intraparto 50-70 %

Período postnatal – lactancia materna

VIH en pediatría

�Manifestaciones clínicas: evolución bimodal

Evolución precoz:

Agresiva, con manifestaciones de SIDA a los 3-8 m de vida.

�Manifestaciones clínicas: evolución bimodal

Evolución precoz:

Agresiva, con manifestaciones de SIDA a los 3-8 m de vida. Agresiva, con manifestaciones de SIDA a los 3-8 m de vida. Infecciones por oportunistas , especialmente neumonías por P jiroveci (ex.carinii), infecciones bacterianas graves recurrentes.

Lentamente progresiva:

75-80 % con evolución más lenta, manifestaciones de SIDA entre los 6 a 8 años

Agresiva, con manifestaciones de SIDA a los 3-8 m de vida. Infecciones por oportunistas , especialmente neumonías por P jiroveci (ex.carinii), infecciones bacterianas graves recurrentes.

Lentamente progresiva:

75-80 % con evolución más lenta, manifestaciones de SIDA entre los 6 a 8 años

VIH en pediatría

� NeumoníaNeumonía S.pneumoniae, H.influenzae no T, P.aeruginosa.

� BacteriemiaBacteriemia . BGN: P.aeruginosa, Salmonella spp, E.coli.

Factor de riesgo: catéter venoso central: SCN, S.aureus , enterococos,

� NeumoníaNeumonía S.pneumoniae, H.influenzae no T, P.aeruginosa.

� BacteriemiaBacteriemia . BGN: P.aeruginosa, Salmonella spp, E.coli.

Factor de riesgo: catéter venoso central: SCN, S.aureus , enterococos,

Candida spp

� ITUITU mayor frecuencia de IU sintomáticas que los controles, pero con los

microorganismos habituales: enterococos, E.coli, P.aeruginosa,

Kpneumoniae … otras ETB; estafilococos.

� Con síntomas de SIDASIDA: M tuberculosis, otras micobacterias, candidiasis oral,

neumonía por P.jiroveci (ex.carinii), infecciones por CMV y diarrea por

Cryptosporidium

Candida spp

� ITUITU mayor frecuencia de IU sintomáticas que los controles, pero con los

microorganismos habituales: enterococos, E.coli, P.aeruginosa,

Kpneumoniae … otras ETB; estafilococos.

� Con síntomas de SIDASIDA: M tuberculosis, otras micobacterias, candidiasis oral,

neumonía por P.jiroveci (ex.carinii), infecciones por CMV y diarrea por

Cryptosporidium

Infecciones en pacientes traplantados

POST TRASPLANTE INMEDIATO� 0 - 1 mes Período neutropénico

Sepsis bacteriana: SCN, SAU, BGNINFECCIONES: sitio quirúrgico, pulmonar, ITU

PERIODO MEDIOPERIODO MEDIO� 1 - 6 meses Defecto inmunidad celular

Listeria monocytogenes, Nocardia spp, micobacterias, M.tuberculosis

PERÍODO TARDÍO� > 6 meses Defectos inmunidad celular-humoral

Infección bacteriana común: S.pneumoniae, H.influenzae

Oportunistas del 2º período de pacientes con rechazo crónico o con frecuentes episodios de rechazo agudo.

Pacientes oncológicos

• Las infecciones representan la principal causa de morbimortalidad en esta población

ICIC

• Agentes etiológicos

Bacterias . Virus . Hongos . Parásitos

Cambios epidemiológicos

• Hasta 1960 predominio CGP. S aureus

• Década `70 aumento de BGN: P aeruginosa . Ecoli . Kpn

ICIC

disminuye CGP

• `80 - `90 aumento de CGP:

S aureus . Estreptococos . SCN . Enterococos

Neutropenia

Neutrófilos en sangre periférica inferior a 1.500/mm3

Riesgo de infección paralelo al grado de neutropenia

ICIC

Actualmente se considera neutropenia grave al recuento de neutrófilos <100/mm3

Leve Leve 1.500 1.500 --1.000 / mm1.000 / mm33

Moderada Moderada 1.000 1.000 –– 500 / mm500 / mm33

Grave Grave < 500 / mm< 500 / mm33

Leve Leve 1.500 1.500 --1.000 / mm1.000 / mm33

Moderada Moderada 1.000 1.000 –– 500 / mm500 / mm33

Grave Grave < 500 / mm< 500 / mm33

• Período enero de 2006 - abril de 2007

• Se registraron 59 episodios de bacteriemias y fungemias en 44 pacientes

• Período enero de 2006 - abril de 2007

• Se registraron 59 episodios de bacteriemias y fungemias en 44 pacientes Se registraron 59 episodios de bacteriemias y fungemias en 44 pacientes

• 35 de los pacientes presentaban leucosis (26 de ellos leucemias y 9 linfomas), los otros 9 tumores sólidos.

• El 74,6% de los pacientes se encontraban neutropénicos al momento de la toma de muestra; el 43,2% de ellos presentaron bacteriemias de origen desconocido, el 36,4% asociadas a catéter y en el 20,6% la bacteriemia fue a partir de un foco conocido.

Se registraron 59 episodios de bacteriemias y fungemias en 44 pacientes

• 35 de los pacientes presentaban leucosis (26 de ellos leucemias y 9 linfomas), los otros 9 tumores sólidos.

• El 74,6% de los pacientes se encontraban neutropénicos al momento de la toma de muestra; el 43,2% de ellos presentaron bacteriemias de origen desconocido, el 36,4% asociadas a catéter y en el 20,6% la bacteriemia fue a partir de un foco conocido.

Espectro y frecuencia de microorganismos

recuperados de hemocultivos en niños oncológicos

Espectro y frecuencia de microorganismos

recuperados de hemocultivos en niños oncológicos

Microorganismos Frecuencia n (%)

Bacilos gram-negativos 27 (45,8)

Cocos gram-positivos 21 (35,6)

Levaduras 11 (18,6)

Total 59 (100)

Microorganismos Frecuencia n (%)

Bacilos gram-negativos 27 (45,8)

Cocos gram-positivos 21 (35,6)

Levaduras 11 (18,6)

Total 59 (100)

Bacilos gram-negativos n= 27 (45,8) %

Klebsiella spp 9 (33,3)

Escherichia coli 5 (18,5)

Bacilos gram-negativos n= 27 (45,8) %

Klebsiella spp 9 (33,3)

Escherichia coli 5 (18,5)Escherichia coli 5 (18,5)

Pseudomonas aeruginosa 4 (14,8)

Achromobacter xylosoxidans 2 (7,4)

Enterobacter spp. 2 (7,4)

Citrobacter freundii 1 (3,7)

Cryseobacterium sp. 1 (3,7)

Otros BNF no identificados 1 (3,7)

Campylobacter jejuni 1 (3,7)

Acinetobacter baumannii 1 (3,7)

Escherichia coli 5 (18,5)

Pseudomonas aeruginosa 4 (14,8)

Achromobacter xylosoxidans 2 (7,4)

Enterobacter spp. 2 (7,4)

Citrobacter freundii 1 (3,7)

Cryseobacterium sp. 1 (3,7)

Otros BNF no identificados 1 (3,7)

Campylobacter jejuni 1 (3,7)

Acinetobacter baumannii 1 (3,7)

Cocos gram-positivos n= 21 (35,6) %Cocos gram-positivos n= 21 (35,6) %

Staphylococcus aureus 7 (33,3)

Estafilococos coagulasa negativos 6 (28,6)

Micrococcus sp. 1 (4,8)

Streptococcus grupo viridans 3 (14,3)

Streptococcus pneumoniae 2 (9,5)

Enterococcus spp. 2 (9,5)

Staphylococcus aureus 7 (33,3)

Estafilococos coagulasa negativos 6 (28,6)

Micrococcus sp. 1 (4,8)

Streptococcus grupo viridans 3 (14,3)

Streptococcus pneumoniae 2 (9,5)

Enterococcus spp. 2 (9,5)

Levaduras n= 11 (18,6) %Levaduras n= 11 (18,6) %

Candida parapsilosis 7 (63,6)

Candida albicans 1 (9,1)

Candida tropicalis 1 (9,1)

Candida sp. 1 (9,1)

Pichia anomala 1 (9,1)

Candida parapsilosis 7 (63,6)

Candida albicans 1 (9,1)

Candida tropicalis 1 (9,1)

Candida sp. 1 (9,1)

Pichia anomala 1 (9,1)

� Enterobacterias BLEE fue del 41,2 %

55,6 % K. pneumoniae - 20,0 % E. coli

� Enterobacterias BLEE fue del 41,2 %

55,6 % K. pneumoniae - 20,0 % E. coli

� BNF Pseudomonas aeruginosa 1 con fenotipo BLEE

Multirresistencia para P. aeruginosa y Acinetobacter spp. fueron 38,0% y 63,0%,

� Cocos grampositivos

Staphylococcus spp. resistentes a meticilina fue 38,5% (70 % SCN)

Multirresistencia para cocos grampositivos y bacilos gram-negativos fue de 30,3%

valores similares al que muestra el trabajo realizado en el período 2000-2002 en la misma

institución, en donde el porcentaje global hallado fue 35,7%.

� BNF Pseudomonas aeruginosa 1 con fenotipo BLEE

Multirresistencia para P. aeruginosa y Acinetobacter spp. fueron 38,0% y 63,0%,

� Cocos grampositivos

Staphylococcus spp. resistentes a meticilina fue 38,5% (70 % SCN)

Multirresistencia para cocos grampositivos y bacilos gram-negativos fue de 30,3%

valores similares al que muestra el trabajo realizado en el período 2000-2002 en la misma

institución, en donde el porcentaje global hallado fue 35,7%.

• Prevalencia: 17,9 %• Prevalencia: 17,9 %

333 muestras de 67 pacientes, se aislaron EVR de 12 pacientes:

10 E faecium y 2 E faecalis Fenotipo Van A

• Factores de riesgo: vancomicina

neutropenia > 7 días

internación prolongada

• Período 1996 – 1999 14,4 % EVR

• Período 2006 – 2007 17,9 % EVR

333 muestras de 67 pacientes, se aislaron EVR de 12 pacientes:

10 E faecium y 2 E faecalis Fenotipo Van A

• Factores de riesgo: vancomicina

neutropenia > 7 días

internación prolongada

• Período 1996 – 1999 14,4 % EVR

• Período 2006 – 2007 17,9 % EVR

Microorganismos inusuales . .

IDID

… oportunistas que escapan a los tratamientos empíricos

habituales

►Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia

►Complejo Burkholderia cepacia

. . . . .

► Lactobacillus spp, Micrococcus spp, Corynebacterium spp

Emergencia de los microorganismos habituales . . .

IDID

… pero con cambios en los patrones de resistencia

Enterococos resistentes a vancomicina

S.aureus resistentes a meticilina

SGV resistentes a penicilina

Emergencia de los microorganismos habituales . . .

IDID

… pero con cambios en los patrones de resistencia

Enterobacterias

BLEEBLEE

BLEEBLEE

AMPAMP--CC

CARBAPENEMASASCARBAPENEMASAS

MERAMC

IMP

MER

Emergencia de los microorganismos habituales . . .

IDID

BGN NF MULTIRESISTENTES

CARBAPENEMASAS

15 mm c.a.c

FEP AMC CAZ

FEP AMC CAZ

BLEEBLEE

BLEEBLEE

FEC

FEP

CAZ

CAC

CTX

CTC

BLEEBLEE BLEEBLEE

MBLMBL MBLMBLFEC