casos clínicos Anna Turon
Paula Casano
25 octubre 2012
CAS0 1
motivo de consulta
Paciente sexo masculino de 6a 7m
Refieren..
aumento de tamaño pene
erecciones
vello púbico y bigote
desde hace unos 2 meses
CAS0 1
motivo de consultaCAS0 1
Anamnesis
Antecedentes personales
Perinatológicos
Crecimiento
Patología SNC
Ingesta de fármacos
Antecedentes familiares
Pubertad en padres
Talla media parental
Enfermedad actual
Tiempo de evolución
Síntomas asociados
¿Qué preguntaríamos?
antecedentes personalesFruto de 2 ª gestación controlada sin incidencias Parto eutócico a las 40 SG,
PN 3950g (p90), LN 50 cm (p 41)
No antecedentes patológicos de interés
No antecedentes familiares de interés
CAS0 1
exploración física
Peso 25.600 kg (+0.4DE), talla 120 cm (+0.08DE)
Desarrollo puberal
A1 P2 G2
Bigote fino
Volumen testicular: 4 mL/ 4mL
homogéneos, no masas
Pene engrosado
CAS0 1
CAS0 1
Peso: 25.600 kg (+0.4DE)
Talla: 120 cm (+0.08DE)
Vel. Crecimiento: 7cm en 6m
¿orientación diagnóstica?
Pubertad precoz
Niño caracteres sexuales secundarios < 9 años
¿Origen?
Central
Periférica
Activación prematura del eje H‐H‐G
Desarrollo puberal acelerado pero siguiendo el
“timing” de una pubertad normal
Secreción autónoma de esteroides sexuales
Desarrollo puberal acelerado que no sigue la
secuencia habitual de la pubertad.
Diferente en función de la etiología.
CAS0 1
CAS0 1
Edad ósea 7a
¿orientación diagnóstica?Con los datos clínicos….
PP Central o Periférica?
CAS0 1
pruebas complementariasHORMONAS
Lutropina (LH) <0,07 U/L 1,8‐8,2
Folitropina (FSH) <0,05 U/L 1,4‐13,6
Testosterona 72,93 nmol/L 5,8‐28,1
CAS0 1
Nos orienta?a) PP Centralb) PP Periféricac) No se puede concretar
¿Qué exploraciones complementarias realizarías en primer lugar en función de tu sospecha?
A) Completar estudio de andrógenosB) ProcrinC) Ecografía abdominalD) RMN craneal
pruebas complementariasCAS0 1
Que causas de PP descartarías?
pruebas complementariasHORMONAS
Lutropina (LH) <0,1 U/L <5
Folitropina (FSH) <0,1 U/L <5
Testosterona 57,5
1656
nmol/L
ng/dL
<0,9
<25
Androstendiona 10 nmol/L 0,7‐3
17OHProgesterona 5 ng/mL <0,7
T4 libre 5,5 pmol/L 9,1‐25
TSH 2,4 mU/L 0,3‐4,5
Beta HCG pendiente
CAS0 1
Qué prueba realizarías en siguiente lugar ?
pruebas complementarias
Ecografía abdominalEcografía testicular
sin hallazgos
CAS0 1
pruebas complementarias
HORMONAS
Prolactina 94,9 ng/mL 3,7‐15,2
IGF‐1 41 ng/mL 30‐297
Cortisol <1 ug/dL 12‐35
B‐HCG 232,5 U/L <1,2
LCR
Bioquímica normal
AFP 2,9 ug/L
b‐HCG 166,5 U/L
CAS0 1
Llega de laboratorio resultado de beta HCG
¿Orientación diagnóstica?
PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA
CAS0 1
¿ cuál es la sospecha diagnóstica? ¿ qué prueba realizarías a continuación?
¿Orientación diagnóstica?CAS0 1
expl. complementarias: RMN
Lesión sólida hipofisaria que
ensancha silla turca
17*10 mm
CAS0 1
expl. complementarias: RMNCAS0 1
Lesión sólida hipofisaria que
ensancha silla turca
17*10 mm
RMN ESPINAL normal
¿orientación diagnóstica?
Pubertad precoz
Niño caracteres sexuales secundarios < 9 años
¿Origen?
Central
Periférica
Activación prematura del eje H‐H‐G
Desarrollo puberal acelerado pero siguiendo el
“timing” de una pubertad normal
Secreción autónoma de esteroides sexuales
Desarrollo puberal acelerado que no sigue la
secuencia habitual de la pubertad.
Diferente en función de la etiología.
CAS0 1
Origen suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal congénita
Adenoma/Carcinoma suprarrenal
Tumores
Gonadales
productores de HCG
Función gonadal autónoma
Sd. McCune‐Albrigth
Testotoxicosis
Ingesta esteroides sexuales
PERIFÉRICA
EtiologíaCAS0 1
¿Orientación diagnóstica?
PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICATumor germinal de SNC secretor
CAS0 1
evoluciónPlan a seguir :
1. Parar la pubertad con análogos GnRh dada la edad?
2. Esperar respuesta a QT ?
CAS0 1
evoluciónInicio tratamiento sustitutivo con L‐tiroxina e hidrocortisona
Inicio QT (protocolo SIOP CNS GCT 2003)4 ciclos PEI (cisplatino‐etopósido‐ifosfamida)RT 54 Gy
CAS0 1
evolución
Inicial 1 mes 2 meses Post QT
Testosterona 57,5
1656
<0.7
<20
<0.7
<20
nmol/L
ng/dL
b‐HCG 232.5 39.4 <1.2 <1.2 U/L
CAS0 1
Tumores de células germinales (GCT)
1. Extracraneales:Gonadales (disgerminoma, seminoma)Extragonadales (mediastino, retroperitoneo)
2. Intracraneales:Se diferencian por histología y marcadores (b‐hCG, AFP)GerminomasPuro (no secretor): el más frecuente (60%)Con sincitiotrofoblasto (secretor de b‐hCG)Tumores de cél germinales no germinomatosos (carcinoma embrionario, tumor seno endodérmico, coriocarcinoma, teratoma, mixto) Acta Oncol. 2012 Jan;51(1):3‐9.
Jorsal T, Rorth M
CAS0 1
GCT intracraneales90 % de los tumores de células germinales intracraneales se producen en menores de 20 años (pico 10‐12a)
Localizaciones más frecuentes: pineal o supraselar . Otras: ganglios basales, ventrículos, tálamo
Relación H:M 2,5:1
Endocrinopatías si afectación supraselar (alteración eje H‐H: retraso crecimiento, diabetes insípida, pubertad retrasada..) o pubertad precoz por producción b‐hCG. Pueden aparecer antes que se detecte por RMN.
La primera manifestación radiológica puede ser engrosamiento del tallo hipofisario
CAS0 1
b-hCGEs un marcador sensible y específico de ciertos tumores de células germinales intracraneales
Los germinomas con sincitiotrofoblasto y algunos tumores de cél germinales no germinomatosos secretan b‐hCG, alcanzando concentraciones séricas que varían entre 0,1 y 2000 mUI/ml
Consta de subunidad α (92 aminoácidos) idéntica a LH, TSH, FSH y subunidad β (152 aminoácidos)
Utilidad para el diagnóstico, evaluación de respuesta y seguimiento
CAS0 1
hCG en LCR
Marcador más sensible de tumores de células germinales intracraneales
hCG en LCR >50 mUI/mL constituye fuerte indicador de la presencia de tumores de células germinales intracraneales
Utilidad en el diagnóstico diferencial de lesiones supraselares
Ferguson A. Clin Chem. 2008;54:1408‐9
Katagami H et al. Horumon to Rinsho. 2003;51:196‐206
CAS0 1
CAS0 2
motivo de consulta
Paciente de sexo masculino de 5 años de edad.
Consultan por talla alta y crecimiento
acelerado el último año.
CAS0 2
antecedentes personales
Procedente de Haití (adopción).
En España desde hace 2 años.
Antecedentes perinatales desconocidos
Estudiado en CCEE Pediatría (protocolo adopción) al
mes de su llegada
PPD 22mm. Rx tórax y TC pulmonar normales (infección
latente, recibe isoniacida + rifampicina)
CAS0 2
exploración física
Buen estado general. No dismorfias.
Piel y mucosas bien. 3 manchas café con leche
(cadera, nalga derechas, mejilla; 1 >3cm).
ACR: normal
Abd: normal
NRL: no focalidades neurológicas, retraso
cognitivo leve no filiado.
CAS0 2
exploración física
Desarrollo puberal
A1 P2 G2
No vello facial
Volumen testicular: 4 mL/ 4 mL
Homogéneos, no masas.
Pene engrosado
CAS0 2
CAS0 2
Peso: 32 kg (+3,7DS)
Talla: 123 cm (+3DS)
EO: 7a 6m
¿orientación diagnóstica?Con los datos clínicos….
PP Central o Periférica?
CAS0 2
¿pruebas complementarias?
¿qué prueba complementaria solicitarías en primer lugar?
¿qué solicitarías en la analítica?
CAS0 2
exploraciones complementariasHORMONAS
Tiroxina libre (FT4) 14 pmol/L 9,1 – 25,0
Tirotropina (TSH) 1,39 mU/L 0,3 – 4,5
Lutropina (LH) 2,15 U/L < 5,0
Folitropina (FSH) 1,57 U/L < 5,0
IGF ‐ 1 489 ng/ml 55 ‐ 297
17 – OHP progesterona 2,1 ng/ml <0,7
Androstendiona 0,4 nmol/L 0,7‐3
Testosterona 173 ng/dL < 25
CAS0 2
Nos orienta?a) PP Centralb) PP Periféricac) No se puede concretar
exploraciones complementariasCAS0 2
¿qué prueba realizarías a continuación?
exploraciones complementariasCAS0 2
exploraciones complementarias: RMNCAS0 2
Tumoración
hipotálamo‐
quiasmática de
probable origen glial
Cómo definir pubertad precozCriterios clínicos
• Pubertad progresiva y aceleración del crecimiento son el pilar del diagnóstico.Valorar al paciente en 3‐6 meses
• En caso de estadios Tanner III con edad ósea avanzada esta observación puede no ser necesaria.
Cómo definir pubertad precozCriterios analíticos
Gonadotrofinas basales. • LH > 0.1‐0.2 UI/L en análisis de última generación • Sin embargo un 35‐50% de PPC, sobre todo en niñas pueden tener basales < 0,1 UI/L1 Eur J End 2012
• FSH basal poca utilidad al igual que ratio LH/FSH• Estradiol y testosterona:
prepuberal estradiol < 1 pg/mL (3,7pmol/L)prepuberal testosterona > 10 ng/dL
su elevación en basal se correlaciona con PP, pero la normalidad no lo descarta
Cómo definir pubertad precozCriterios analíticos
• Estimulación con GnRH o con análogos de GnRHa
pico LH > 5 UI/L puede discriminar prepúberes de fases iniciales puberalespico FSH menor especifidadLH/FSH > 0.05 ‐0.1 menor S/E
CENTRAL
Tumores SNC: astrocitoma, craneofaringioma, gliomas, pinealomas,..
Anomalías congénitas SNC: quiste aracnoideo, hidrocefalia, hamartoma hipotalámico, mielomeningocele, displasia septoóptica, quiste supraselar
RT, TCE, cirugía..
Exposición crónica a esteroides sexuales (secundaria a PPP)
Infecciones, inflamación
Idiopática
Secundaria
Constitucional o familiar
(M:H 10:1)
Etiología
exploraciones complementariasHORMONAS
Prolactina 423 mU/L 79‐325
Cortisol 7 ug/dL 12‐35
AFP 1,5 ug/L <15
b‐HCG 1,2 U/L <1,2
CAS0 2
¿orientación diagnóstica?CAS0 2
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL
exploraciones complementariasCAS0 2
Biopsia:
Tumoración hipotálamo‐
quiasmática, adherida a
nervio óptico.
AP compatible con
astrocitoma de bajo grado.
Sospecha NEUROFIBROMATOSIS??3 manchas café con leche Glioma afectando nervio óptico
Criterios diagnósticos (2 o más)6 o más manchas café con leche, iguales o > 5 mm de diámetro en pacientes prepúberes y de 15 mm en pacientes postpúberes.Glioma del nervio óptico.Éfelides en axilas o ingles.Dos o más neurofibromas de cualquier tipo,o uno plexiforme.Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris).Displasia del esfenoides o adelgazamiento de la cortical de los huesos largos con o sin pseudoartrosis.Un familiar de primer grado afecto (padre, hermano o hijo) de acuerdo con los criterios previos.
exploraciones complementarias
Aparición progresiva de las manifestaciones clínicas: sólo el 50% de los niños con NF1 sin antecedentes familiares cumplen criterios al año de vida. La mayoría se pueden diagnosticar a los 4 años y a los 11 años el 95%
En este caso, se solicitó estudio genético a pesar de no cumplir criterios
Sospecha Neurofibromatosis?
Estudio genético NF1 negativo (sólo detecta 70% casos)
Neurofibromatosis12‐40% de los pacientes con NF‐1 y glioma óptico quiasmático presentan pubertad precoz.
Pueden presentar pubertad precoz SIN glioma óptico.Lesiones en sust blanca? Alteraciones a nivel celular?
Cnossen et al, Pediatrics 1997 Oct , 100 (4): 667‐70
CAS0 2
Plan a seguir :
1. Parar la pubertad con análogos GnRh dada la edad
2. Esperar respuesta a QT
evoluciónCAS0 2
evoluciónCAS0 2
Se inicia tratamiento con análogo de GnRHDecapeptyl® 3.75 mg/28d
Tratamiento QT, protocolo COG P9970 (CisPt e irinotecan; 4 ciclos)
PUBERTAD PRECOZ CENTRALEn el 8% niñas y 40% niños ‐sin síntomas neurológicos‐la PPC es secundaria a patología orgánica de SNC
Este porcentaje disminuye con la edad ( sólo el 2‐7% niñas de 6‐8 años) o si asocian factores raciales, familiares, adopción..
Realizar siempre imagen en niños/as < 6 años.
Controversia en niñas entre los 6‐ 8 añosJ Pediatr 2003;143(3):445‐450
J Pediatr Endocrinol Metab 200;13(suppl 1):695‐701