CASOS CLÍNICOS
SÍNCOPE
La mayoría de los síncopes son benignosOJO: no todos.
Evaluación inicial
Exploración física:
- No soplos
- No signos ICC
- TA basal 100/60; no hipotensión al ortostatismo
ECG basal:
CASO 1 : SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
ECG basal
CASO 1 : SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial?
1- Episodio no sincopal
2- Síncope de causa desconocida
3- Sospecha de síncope cardiogénico
4- Sospecha de síncope neuromediado
5- Síncope de causa no aclarada
CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
Resultado de la prueba de esfuerzo
CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
Resultado de la prueba de esfuerzo
CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
¿Cuál es el diagnóstico?
- Síncope vasovagal
- Síndrome de Brugada
- Síndrome de QT largo
- Isquemia miocárdica
¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar?
1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales
2- Prueba de esfuerzo
3- Prueba en tabla basculante
4- Holter
5- Estudio electrofisiológico
6- Ecocardiograma
CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
A la paciente se le había realizado previamente un Holter, del que se muestran dos trazos
CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
¿Qué hacer tras la evaluación diagnóstico?
1- Se diagnostica de síncope vasovagal y:
- No hay que hacer tratamiento si no recidiva
- Iniciar tratamiento inhibidores de la recaptación de serotonina
- Indicar MCP por la cardoinhibición
2- Tratamiento con antiarrítmicos IC
3- Tratamiento con amiodarona
4- Tratamiento con beta-bloqueantes
CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años
¿Qué problema tiene la alteración del QT?Dichos pacientes tienen tendencia a sufrir arritmias graves como taquicardia ventricular y torsade de pointes.
¿Cuánto debe de medir el QT corregido?
QTc < 330 = QT corto
QTc > 440 = QT largo
¿Causas de QT Largo adquirido?• Alteraciones electrolíticas: Hipopotasemia e hipomagnesemia, Hipocalcemia.• F. Antiarrítmicos: Fentolamina, Procainamida, Flecainida, Sotalol, Amiodarona…• Antibióticos: Eritromicina, Claritromicina, Levofloxacino, Moxifloxacino, Trimetropim-sulfametoxazol…• Antifúngicos: Ketoconazol, Itraconazol• Antihistamínicos: Terfenadina, Astemizol.• Droperidol, Domperidona, Ondasetrón…• Antipsicóticos: Haloperidol, Clorpromacina, Olanzapina, Risperidona…• Antidepresivos: Amitriptilina, Sertralina, Venlafaxina…• Otros….
CASO 1: Síndrome del QT LARGO
La Torsade es un ritmo inestable, de forma inherente, tiende a revertir a un ritmo mas estable espontáneamente; también tiende a recurrir y a degenerar en FV.
¿Cómo se trata?
En las situaciones en que no termina espontáneamente o produce compromiso hemodinámico la terapia correcta es la cardioversión.
Para la prevención de las recurrencias:- retirada de los fármacos que pueden producirla, - corrección de las alteraciones electrolíticas,- administración de magnesio, potasio, marcapasos transvenoso temporal y raramente es necesario el uso de isoproterenol endovenoso.
CASO 1: Síndrome del QT LARGO- TORSADE de POINTES
- Paciente varón de 55 años
- No antecedentes de cardiopatía
- No historia familiar de cardiopatía síncope o muerte súbita
Antecedentes referidos a sus episodios sincopales
- 5 episodios sincopales en la semana previa.
- Varios episodios presincopales.
- Los episodios sincopales y presincopales eran súbitos y no había desencadenantes claros.
- El paciente acude por un nuevo episodio sincopal que le ocurre estando sentado
CASO 2 Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN: 5 en la última semana
Exploración física
- Buen estado general
- Todos los pulsos presentes y simétricos
- No soplos
- Presión arterial basal : 130/70 mm Hg
- Presión arterial en ortostatismo: 120/60 mm Hg
CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN
ECG basal :
CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN
Masaje del seno carotideo
CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN
¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial?
1- Episodio no sincopal.
2- Síncope de causa desconocida.
3- Sospecha de síncope cardiogénico.
4- Sospecha de síncope neuromediado.
5- Síncope de causa no aclarada.
CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN
¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar?
1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales.
2- Prueba de esfuerzo.
3- Prueba en tabla basculante.
4- Holter.
5- Estudio electrofisiològico.
6- Holter implantable.
CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN
Prueba iniciales realizadas
* Prueba en tabla basculante: Negativa
* Se realizó un Holter ambulatorio de 24 h.
Asintomático
CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN
TVNS: Taquicardia ventricular no sostenida
¿Qué hacer tras la prueba basculante y este registro de Holter?
1- Se considera diagnóstico de síncope vasovagal, y no deben realizarse más pruebas.
2- Realizar un estudio electrofisiológico.
3- Se considera que el paciente tiene un síncope arrítmico.
4- Indicación de un Holter de eventos.
CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN
CASO 3: Síncope jugando a fútbol en hombre joven (26 años)
Episodio de síncope en varón de 26 años mientras jugaba al fútbol. El paciente se encuentra mareado y pálido con TA: 85/60. Se realiza ECG 1
ECG: TAQUICARDIA VENTRICULAR
Unos segundos después se queda inconsciente. ECG 2
CASO 3 : Síncope jugando a fútbol en hombre joven (26 años)
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación con 100 julios (bifásica), se despierta con un sobresalto y empuja al equipo de reanimación de su pecho. ECG 3:
CASO 3: Sincope jugando a fútbol en hombre joven (26 años)
la presencia de ondas Epsilon y signos de hipertrofia ventricular derecha (inversión de onda T en derivaciones derechas, onda R dominante en V1, desviación del eje a la derecha) es un diagnóstico de Displasia arritmogénica del Ventrículo Derecho
CASO 3: Displasia arritmogénica de VD, ONDA EPSILON:
CASO 4: SÍNCOPES DE REPITICIÓN en varón de 70 años
DNS: Disfunción del seno auricular: síndrome taquicardia- bradicardia; pausasIndicación de MCP y anticoagulación (FA)
CASO 5: Síncope y disnea en hombre joven de 23 años
Acude traído en ambulancia un varón de 23 años tras episodio de síncope en su casa. Impresiona de gravedad, pálido, frío y sudoroso, TA 125/70, Fc 80 lpm, taquipnea a 40 rpm con uso de musculatura accesoria, Sat O2 95% con O2 suplementario a 15 L. Rx Tórax normal. ECG:
La combinación de BRD de nueva aparición, con signos de isquemia ventricular derecha (profundidad inversiones de la onda T en V1-3) en un paciente con disnea y síncope es muy sugestiva de hipertensión pulmonar aguda secundaria a TEP masivo.
Varón de 31 años que acude por episodio de síncope precedido de palpitaciones. Refiere antecedentes de episodios similares (más leves) que fueron estudiados sin llegar a un diagnóstico. El paciente se presenta afectado, pálido y sudoroso. Su ECG:
CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones
Se trata de una Taquicardia Ventricular (TV)? : QRS ancho y rápido que parece regular inicialmente, pero después de ver el monitor parece claro que el ritmo es irregular. En todo caso el paciente está inestable y se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones
ECG post-cardioversión:
ECG de Wolff–Parkinson–White (WPW): Intérvalo PR corto < 120 mseg. QRS > 100msegs. Ondas Delta al inicio del QRS. (el patrón de ECG depende de dónde se inserta la vía accesoria). Se realiza ABLACIÓN.
CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones
ECG: FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria WPW
CASO 6: Vía accesoria: WPW
PR CORTO: < 120 = Vía accesoria ONDA DELTA:
Reentrada ortodrómica: QRS estrechoReentrada antidrómica: QRS anchoFA conducida por vía accesoria: QRS ancho, irregular, muy rápido.
CASO 7: Varón de 32 años refiere PALPITACIONES tras una noche de fiesta
Refiere palpitaciones desde hace unas 8 horas tras haber estado de fiesta (carnavales) y haber consumido alcohol y tabaco. Niega ingesta de otros tóxicos. No historia de síncopes previos. ECG:
ECG : AC x FA con RVM a 135 lpm
CASO 7: Varón de 32 años con FA paroxística que revierte a RS con Flecainida
Se le administra Flecainida 300 mg oral y se le deja monitorizado.Se mantiene estable. Al cabo de unas horas revierte a RS, se repite ECG:
SINDROME DE BRUGADA desenmascarado por la Flecainida
CASO 7: Síndrome de BRUGADA
Tipos de Síndrome Brugada:
Cual es problema?
TORSADE de POINTES
CASO 8 : Mujer de 69 años con mareos
Acude por síncope estando sentada. Refiere desde hace varios días malestar general con mareo inespecífico, astenia sin causa aparente.
Bloqueo AV de 2º; 2:1
CASO 8: Mujer de 69 años con mareos
Se deja monitorizada. Su ECG:
Bloqueo AV de 3ºgrado ; QRS estrecho
CASO 9 : Síncope en mujer de 88 años
Episodio brusco de pérdida de conciencia de unos 3 minutos de duración, con posterior sensación de mareo y malestar general.Exploración: TA 95/43 mmHg. Fc 20 lpm. SatO2 95%. Consciente y orientada. Eupneica. Pálida, fría y sudorosa. AC: bradicardia rítmica sin soplos.
Bloqueo AV de 3ºgrado ; QRS ancho
CASO 9 : Síncope en mujer de 88 años
MARCAPASOS EXTERNO previa sedoanalgesia con Midazolan y Fentanilo+ Morfina. ECG:
MCP: Sincronizado, Frecuencia ->40-50x´, Intensidad del estímulo-> pulso