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Harold Alberto Garcia MuñozResidente de Primer Año en Medicina Interna
Universidad del Sinú-Seccional CartagenaCartagena, Colombia
CASO RETO
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DATOS BASICOS • Nombre : J.S.M• Edad: 33 años• Ocupación : guarda de seguridad• Escolaridad : bachiller incompleto • Estado civil : unión libre• Origen : Arroyo grande (bolívar)• Procedencia : Arroyo grande (bolívar)• Fuente de información : historia clínica , familiar • Confiabilidad : buena
MOTIVO DE CONSULTA Ulcera en miembro inferior izquierdo
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ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 33 años de edad con cuadro clínico de 4 meses de evolución consistente en aparición de lesiones en piel tipo pustulas en la cara interna tercio inferior del muslo que se extienda a la cara interna de la pierna llegando hasta el tercio medio de miembro inferior izquierdo , manejo empirico con antibiotico y unguentos topicos sin evidencia de mejoria , en los ultimos 15 dias empeoramiento de las lesiones transformandose en lesiones ulceradas con secrecion purulenta por lo cual consulta por el servicio de urgencias.
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ANTECEDENTES PERSONALES:• Patológicos: Ninguno de importancia. • Quirúrgicos: Niega. • Hospitalizaciones: Niega.• Traumáticos: Niega. • Tóxicos: Fuma 4 cigarrillos día. • Transfuciones : Niega. • Alergias: Niega.• Farmacológicos: Niega.• Inmunizaciones: No recientemente, no conoce
información sobre vacunación PAI.• Hábitos: Alcohol cada 8 días , no drogas de abuso.• Conductas de riesgo : heterosexual , multiples
parejas sexuales.
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ANTECEDENTES FAMILIARES:• Niega antecedentes en padre o madre
• Pico febril aislado no cuantificados predominio vespertino
• Manifiesta presencia de tos con expectoracion hialina ocasional , algunas veces hemoptisis ultimos 3 meses.
• Niega diarrea.• Perdida objetiva de peso alrededor de 8 Kg en 4
meses.• Niega diaforesis nocturna • Tratamientos previos: antbiotico no recuerda el
nombre
REVISIÓN POR SISTEMAS:
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ASPECTO GENERAL: Paciente consciente, orientada, buen estado general.
T. Arterial119/80 mmHg
F. cardiaca89 LPM
F. respiratoria16 RPM
Pulso89 PPM
Temperatura37,3 ° C
SIGNOS VITALES: SatO2: 96% FiO2: Ambiente
EXAMEN FÍSICO:
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CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocéfalo, cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados. Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.
CUELLO: Simétrico, eutrófico, no ingurgitación yugular, no masas a la inspección ni a la palpación, no adenomegalias, tiroides imperceptible, no se auscultan soplos carotideos.
EXAMEN FÍSICO:
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TÓRAX: Simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la inspección. A la palpación no hay zonas de alteración de la sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Elasticidad de la caja torácica normal.
CORAZÓN: Choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.
PULMONES: Expansibilidad pulmonar simétrica, a la percusión se aprecia claro pulmonar y distribución de las áreas percutorias normales. A la auscultación murmullo vesicular universal sin ruidos agregados.
EXAMEN FÍSICO:
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ABDOMEN: Abundante panículo adiposo, la auscultación perístalsis presente. A la palpación superficial abdomen blando no doloroso y a la palpación profunda no se aprecio dolor, signos de irritación peritoneal, masas o viceromegalias.
EXTREMIDADES: miembro inferior izquierdo presenta edema grado 2 , se observan 4 ulceras de diferentes tamaños siendo la de mayor diámetro de 20 por 8 Cms en la cara anterior región proximal de pierna , otras de menor tamaño de aproximadamente 5 Cms de diámetro comprometiendo la cara interna de región proximal de pierna y anterior de región proximal del muslo , presentan tejido de granulación de fondo limpio , presentan exudado seroso, sus bordes son eritemoviolaceos. Pulsos distales presenta de buena intensidad.
EXAMEN FÍSICO:
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ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Normal.
PARES CRANEALES: Normal.• MOTILIDAD: Normal • SENCIBILIDAD: Normal • MARCHA: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO:
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Ingresa el 18 de agosto de 2013 por las lesiones en piel asociado a picos febriles aislados se le inicia manejo antibiótico empírico con clindamicina asociado a ciprofloxacino durante 5 días ante la no mejoría y sugerencia de Infectología se le inicia terapia con ampicilina / sulbactam ( 10 días de tratamiento ) , se realiza radiografía de muslo y pierna derecha para determinar lesión ósea resultando normales , los laboratorios de ingreso documentaron anemia severa de volúmenes disminuidos asociado a leucopenia importante sin neutropenia requirió transfusión de 3 unidades de UGRE leucoreducidos durante su estancia.
RESUMEN DE ESTANCIA HOSPITALARIA
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Resto de laboratorios básicos fueron normales , se le realiza serología para VIH siendo positiva se confirma mediante método de WESTERN BLOT , durante la estancia presencia de deposiciones diarreicas limitada a 4 días , presencia de dermatitis seborreica manejada con Ketoconazol , candidiasis cavidad oral manejo con Nistatina oral. Se le toma biopsia de piel de la lesión , realizada por dermatología , evaluado y manejado por el servicio de clínica de heridas complejas , se descarto candidiasis esofágica mediante Esofagogastroduodenscopía.
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Cultivos ( coprocultivo , urocultivo , hemocultivo ) no se aíslo ningún germen , se realizan baciloscopia seriada , serología Toxoplasma ig M , serología Leishmania , Ag de superficie y anti Core para Hepatitis B siendo todos negativos.Paciente presenta evolución satisfactoria con notoria mejoría de su lesión en piel , no complicaciones durante su estancia , no requirió en ningún momento soportes avanzados o estancia en unidad de cuidado critico.Al momento del egreso no presenta ningún síntoma neurológico.
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DERMATOLOGÍA
• Paciente con ulcera crónica en contexto de inmunosupresión por virus de VIH / SIDA en quien se indica toma de biopsia para esclarecer etiología de la misma. Se inicia curaciones con Colagenasa.
• El 27 de agosto 2013 se le realiza la biopsia de la lesión es enviada a patología
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INFECTOLOGÍA
• Se define inicio de terapia antiretroviral con el fin de disminuir replicación viral y en cierta forma infecciones oportunistas.
• se inicia terapia con Kaletra ( Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg ) , Combivir ( Zidovudina 300 mg / Lamivudina 150 mg )
• Solicita : serologia toxoplasma , serologia hepatitis , serologia citomegalovirus , genotipificacion y baciloscopia seriada.
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EGRESO
• Paciente quien ha evolucionado de manera satisfactoria con mejoría notoria de lesión tipo ulcera en miembro inferior izquierdo , evaluado ya por infectología quien decide inicio de terapia antiretroviral de alta eficiencia , tiene pendiente el resultado de la biopsia de piel , serología para Citomegalovirus las cuales debe llevar a el control de infectología en el ámbito
ambulatorio.
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TRATAMIENTO AMBULATORIO
• Kaletra 2 comprimido cada 12 horas.• Combivir 1 comprimido cada 12 horas• Omeprazol cap 20 mg vo en ayunas• Tmp / Smx tab 160/800 mg al día cada 3
días• Hierro paraenteral 300 mg endovenoso
interdiario • Nistatina suspensión 15 cc via orall cada
8 horas (deglutir ) • Manejo con clinica de heridas.
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PARACLÍNICOS:
Hemograma Leucocitos 2100 N60% L40% Hb 5.9 g/dl VCM 72 HCM 23.6 Plt 307000
Uroanálisis Leuc: 6 XC, células epiteliales: 0-2XC, Bact:’ , Nitritos negativos
BUN 7.19 Mg/dl
Creatinina 1.15 Mg/dl
Glicemia 87 mg/dl
Sodio 142 mmol/L
Potasio 4.7 mmol/L
Cloro 111 mmol/L
Proteina C Reactiva Negavtiva
LDH 156 Mg/dl
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PARACLÍNICOS:GOT 24
GPT 23
Coprologico Almidones ** levaduras ** grasas neutras **
Parasitos Giardia Lamblia *
TP 16.8
TPT 26.9
VDRL No reactivo
Serologia para Leishmania Negativa
Toxoplasma Gondii Ig G/ig M Positivo / Negativo
Antigeno de superficie Hepatitis B
Negativo
ig MAnticore Hepatitis B Negativo
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PARACLÍNICOS:
Baciloscopia seriada No se observa BARR
Serologia VIH tipo 1 y 2 Positivo
Western Blot Positivo
Carga viral 3.306.292 copias
Recuento de CD 4 65 cel /mm
Recuento de CD 8 1853 cel /mm
Recuento de CD 3 1969 cel/mm
Hemocultivos Negativo a las 72 horas
Urocultivo No crecimiento de germen
Coprocultivo No crecimiento de germen
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IMÁGENES
Esofagogastroduodenoscopía Gastropatía hiperemica antral , no evidencia de Candidiasis esofágica
Radiografía de muslo Estudio normal
Radiografía de pierna Estudio normal
Radiografía de tórax Tórax dentro de límites normales
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SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA : ¨ no puedo mover las piernas y me duele el abdomen ¨ENFERMEDAD ACTUAL : paciente con diagnostico de VIH / SIDA quien presenta cuadro clínico de 48 horas de evolución consistente en dolor abdominal tipo sordo , localizado en meso y epigastrio , sin factores agravantes o calmantes , consulta previa en el servicio de urgencias fue manejado con tramadol endovenoso con mejoría parcial. El dolor abdominal se agudiza , en el trayecto de su hogar a el área asistencial presenta de manera súbita perdida de la fuerza en ambos miembros inferiores.
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REVISIÓN POR SISTEMAS :Adherencia optima a el tratamiento antiretroviralNiega síntomas respiratorios Niega deposiciones diarreicas Niega cefaleaUlceras en miembro inferior izquierdo aun activas sin secreción purulenta
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HALLAZGOS DESTACABLES AL EXAMEN FÍSICO :Paraplejia flácida miembros inferiores, con nivel de sensibilidad T12 , no control de esfínteres, reflejos patelar y aquiliano presentes. Ulcera extensa que compromete el tercio medio e inferior de la cara interna de la pierna izquierda que se extiende hasta el tercio medio cara interna del muslo , Fondo limpio , con tejido de granulación , secreción fétida.Presenta eccema de mas o menos 4 Cms de diámetro en la región malar derecha , pruriginosa.
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RESUMEN DE ESTANCIA HOSPITALARIA
Ingresa a mediados de octubre con diagnostico de VIH /SIDA estadio 3C , síndrome medular , ulcera crónica de miembro inferior izquierdo , desnutrición proteico – calórica. Presenta una evolución tórpida con presencia de síntomas respiratorios , dolor abdominal y empeoramiento de la ulcera en miembro inferior , recibió tratamiento con piperazilina / tazobactam (14 días ) empirícamente , baciloscopia negativa , se realizan estudios imagenológicos destacando : hepatomegalia en ecografía abdominal , lesiones múltiples a nivel cerebral documentado mediante RMN simple y contrastada cerebral y cambios inflamatorios a favor de mielitis en RMN simple de columna lumbar
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Durante su estancia se reporta la biopsia de piel tomada previamente de la lesión en miembro inferior izquierdo la cual es compatible con Leishmaniasis Cutánea.Fue evaluado por neurología , el servicio realiza punción lumbar con estudio de liquido cefaloraquideo el cual fue normal , sin aislamiento de germen en el cultivo , solicitan ambulatoriamente bandas oligoclonales y electromiografía de conducción ( no realizados), infectología sugiere biopsia de lesiones cerebrales pero el servicio de neurocirugía lo considera no viable por tratarse de lesiones múltiples y ser de difícil acceso.Al momento de iniciar tratamiento para lesión en piel y continuar su estudio el paciente firma alta voluntaria.
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Egresa con control ambulatorio con infectología y con terapia antiretroviral ya establecida. El déficit neurológico por el cual ingreso no presento cambios favorables.Dentro de su terapia recibió ciclo de esteroides a dosis alta ( dexametasona 8 mg ev cada 8 horas por 10 días ) sin evidencia de mejoría clínica , egreso tras 28 días de estadía.
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Tratamiento de egreso
• Kaletra 2 comprimido cada 12 horas vo • Combivir 1 comprimido cada 12 horas vo • Omeprazol cap 20 mg vo en ayunas• Tmp / Smx tab 160/800 mg vo día • Fluconazol tab 200 mg vo día • Acido folico tab 1 mg , 2 tab vo día.
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IMÁGENES
RMN cerebral simple y contrastada
Se aprecia áreas de alta señal T2 y T2 FLAIR que también demuestran restricción de la difusión y tiene realce en el giro frontal superior derecho , ambas regiones temporales , la región temporal posterior derecha y la región parietal posterior derecha, así como la región ganglio basal izquierda y el hemisferio cerebeloso derecho.Primera posibilidad diagnostica etiología secundaria , menos probable lesiones desmielinizantes.
RMN simple columna lumbar Incremento de la señal T2 en el cono medular por cambios inflamatorios. Mielitis , sin embargo no es posible descartar otras etiologías como lesiones infiltrativas
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IMÁGENES
RMN columna cervical simple y contrastada
Estudio normal
RMN columna dorsal simple y contrastada
Estudio normal
Ecografía abdominal total Hepatomegalia
Radiografía de tórax Normal
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
Biopsia de piel lesiones cutáneas ulceradas en miembro inferior izquierdo
Lesiones compatibles con Leishmaniasis cutánea. Caso visto en junta de patología.
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Tercera hospitalización
MOTIVO DE CONSULTA : ¨ tengo las escaras infectadas ¨ENFERMEDAD ACTUAL : paciente con diagnostico de VIH / SIDA quien presenta cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en escara sacras y bi- trocanterica profundas con salida de material purulento.
![Page 33: Caso](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102903/55be20f2bb61ebea3a8b4749/html5/thumbnails/33.jpg)
REVISIÓN POR SISTEMAS :Adherencia optima a el tratamiento antiretroviralUlcera en miembro inferior izquierda aun activa , sin secreción purulenta Lesión neurológica invariable
![Page 34: Caso](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102903/55be20f2bb61ebea3a8b4749/html5/thumbnails/34.jpg)
Resumen de hospitalización actual El paciente se encuentra en este momento institucionalizado en manejo multidisciplinario con Medicina Interna , Infectología , Cirugía plástica , neurología. Dentro de los exámenes de laboratorio destaca la presencia de anemia de volúmenes normales , resto laboratorios en limites de normalidad , se define por parte de infectología suspender temporalmente esquema antiretroviral se inicia manejo con Anfotricina b desoxicolato a dosis de 0.5 mg /k/día por 14 días , se solicita tomografía de abdomen para estudio de hepatomegalia evidenciada previamente . Cirugía plástica lo descarto como candidato quirúrgico se le ha indicado manejo curaciones con colagenasa. Durante estancia ha presentado picos febriles aislados , se aísla en orina Proteus Mirabilis productor de BLEE para lo cual esta en manejo con Ertapenem.
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IMAGEN
Ecografía abdominal total Normal , sedimento urinario.
Ecografía renal Normal
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste
Como hallazgo incidental se evidencia lesión cavitada de 19 mm en lóbulo inferior derecho