Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

Marco Daro Betancourt Sevilla

UTE

Ginecologa

Caso #1

Paciente femenina, de 42 aos de edad, nacida en Colombia y residente en la provincia de El Puyo desde hace aproximadamente 2 aos y 6 meses, casada,

instruccin secundaria completa, ocupacin quehaceres domsticos, lateralidad

diestra, religin catlica. Grupo Sanguneo: O Rh (-).

Antecedentes Patolgicos Personales: Infecciones vaginales a repeticin Epistaxis espontnea reiterativa (aprox. c/ 15 20 das)

Antecedentes Patolgicos Familiares: Padre: Hipertensin arterial + Diabetes Mellitus tipo 2 Hermano: Epilepsia

Antecedentes Quirrgicos: Cesrea x 2 (hace 18 y 6 aos) Herniorrafia umbilical: colocacin de malla hace 2 aos aproximadamente Ligadura tubrica hace 3 aos

Alergias: Salbutamol Hierro

AGO: G: 2 P: 0 C: 2 A: 0 Menarquia: 13 aos IVSA: 23 aos Parejas Sexuales: 2 FUM: 05/02/2015 (no recuerda fecha exacta) Ciclos Menstruales: 30 60 x 2 8 irregulares desde hace 3 aos Sangrado Intermestrual: 2 3 das de duracin aproximadamente 15 20

luego del ltimo da de menstruacin

Dismenorrea: s Enfermedades de Transmisin Sexual: no refiere Planificacin Familiar: Anticonceptivos Orales hasta hace tres aos,

actualmente ligadura tubrica

PAPTEST: hace 2 aos, no retir el resultado G#1: hace 18 aos, paciente refiere que cursa con diabetes gestacional,

se resuelve por cesrea debido a desproporcin cfalo plvico.

G#2: hace 6 aos, paciente refiere que cursa con diabetes gestacional + preeclampsia, se resuelve por cesrea.

Motivo de Consulta: Ciruga programada por patologa ovrica

Enfermedad Actual: Paciente refiere que desde hace aproximadamente 18 aos presenta

dolor a nivel abdominal de tipo clico de moderada intensidad EVA 4/10 que se

localiza en zona de flanco e hipocondrio derecho y no se irradia a ningn otro

lugar, ha tomado ibuprofeno de forma irregular para dicho dolor, y se ha

acompaado con dispareunia, refiere que hace aproximadamente 7 aos fue

diagnosticada de quistes ovricos pero luego de su segunda cesrea dicho

diagnstico fue descartado y fue dada de alta, el dolor se ha mantenido en

intensidad y caractersticas hasta hace aproximadamente 2 aos, donde es

intervenida quirrgicamente para colocacin de malla por presencia de hernia

umbilical y refiere que desde dicho procedimiento ha disminuido la sensacin de

dolor.

Paciente refiere que sus ciclos menstruales eran regulares (28x2), pero se

volvieron irregulares luego del uso de ACO, mostrando ciclos de 30 60 x 2 8

acompaado de sangrados intermestruales de 2 3 das de duracin a los 15 a 20

das posteriores al ltimo de su menstruacin, y que para estudio de su dolor

acude donde facultativo quien enva exmenes de imagen para descartar patologa

biliar, donde se detecta la presencia de una masa a nivel ovrico derecho por lo

que es referida al servicio de ginecologa. La paciente actualmente se mantiene

con el dolor abdominal que no ha variado en intensidad ni localizacin y el mismo

que se acompaa desde hace 2 meses con mareo, tinnitus, astenia y con polaquiuria

y disuria desde hace aproximadamente 8 das.

Examen Fsico: Paciente al momento despierta, orientada en 3 esferas, afebril,

normo ceflica, cabello de implantacin normal, escleras anictricas, pupilas

normo reactivas a la luz, mucosas orales hmedas hidratadas, cuello sin

patologa aparente, tiroides 0A, trax simtrico, expansibilidad conservada,

murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreaadidos,

R1 y R2 presentes, rtmicos, sincrnicos, sin presencia de soplos o ruidos

aadidos, mamas suaves, no dolorosas, no secretantes, abdomen se visualiza

cicatriz en hipogastrio de aproximadamente 10 cm compatible con incisin de

Pfannenstiel, se presenta suave, depresible, no doloroso a la palpacin

superficial ni profunda, ruidos hidroareos presentes, regin ingino-genital

impresiona con genitales de nulpara, sin evidencia de sangrado o secrecin, al

tacto vaginal se encuentra un tero en AVF 1x, a nivel de anexo derecho se palpa

masa de aproximadamente 10 cm dura, mvil, no dolorosa, ovario izquierdo dentro

de la normalidad, no se presenta dolor a la movilizacin del tero, extremidades

sin evidencia de edema, pulsos presentes de proximal a distal 2/2.

Exmenes de Laboratorio: Hemograma: Glbulos Blancos: 8,46x103; Neutrfilos: 62%; Linfocitos:

27,2%; Hemoglobina: 10,9 g/dl; Hematocrito: 34,3%; Volumen Corpuscular

Medio: 74,4 flt; Plaquetas: 389000

Grupo Sanguneo: O Rh (-) Hemostasia: TP; 12,2 seg.; TTP: 26,6 seg.; INR: 1,02. Qumica Sangunea: Glucosa: 84 mg/dl; Urea: 21,68 mg/dl Creatinina:

0,71 mg/dl.

Serolgicos: HIV: no reactivo; Hepatitis B: no reactivo; Hepatitis C: no reactivo.

Inmunohistoqumica: CEA-125: 15,88 U/ml; HE4: 26,4 pmol/lt; Alfa feto Protena: 1,98.

EMO: Aspecto: ligeramente turbio; Color: amarillo; pH: 7,1; Densidad: 1023; Clulas Epiteliales: 4 7; Piocitos: 4-8; Hemates: 5-8;

Bacterias: 1238.

Exmenes de Imagen: Tomografa Plvica (09/01/2014): Anexo derecho presencia de imagen

qustica, multitabicada de gruesos septos (4mm), que se refuerzan con

el uso de contraste intravenoso, mide 140x90x89 mm. No invade rganos

vecinos. Ovario Izquierdo mide 20x19x26 mm.

Ecografa Plvica (08/12/2014): En ecoTV se determina tero anteverso de 77x58x43 mm, miometrio homogneo, endometrio ecognico de 3mm, anexo

derecho con presencia de imagen qustica, multicabicada de gruesos

septos (4mm), al doppler se presenta con vascularidad, mide 130x90x89

mm con un volumen aproximado de 600 cc. Ovario izquierdo no

visualizado, Douglas sin presencia de lquido libre. IDG: hallazgos

sugestivos de cistoadenoma seroso.

Anlisis: Paciente femenino, adulto, con paridad satisfecha y ligadura

tubrica como planificacin familiar, que consulta por un cuadro de dolor

abdominal inespecfico de larga evolucin, inicialmente enfocado como posible

patologa biliar pero que debido a hallazgo incidental en mtodo diagnstico de

imagen se determina como masa anexial de caractersticas ecogrficas benignas

compatible con quiste ubicado especficamente a nivel de ovario derecho de

aproximadamente 10 mm; la corroboracin de las caractersticas benignas de dicha

masa se complementa con los resultados inmunohistoqumicos de CEA-125 y HE4 que

al encontrarse dentro de rangos de normalidad permiten descartar patologa

maligna de ovario con una sensibilidad aproximada de 76% y un valor dentro de

rangos normales de alfafetoprotena que permite sustentar una base ms solidad

para pensar como diagnostico principal en un tumor ovrico benigno a la espera de

un estudio histopatolgico para confirmar dicha impresin diagnstica.

Adjunto a la masa se presenta un cuadro de ciclos irregulares con sangrado

intermenstrual de 2 3 das de duracin por aproximadamente 3 aos que puede ser

tomado como la causa de anemia microctica normocrmica reflejada en el hemograma

que se corrobora con la sintomatologa como tinnitus, mareo, astenia, y la misma

que no ha logrado recibir un tratamiento adecuado debido al antecedente alrgico

de la paciente a los suplementos de hierro, lo cual plantea un factor de riesgo y

la necesidad de tomar precauciones al momento de la resolucin quirrgica del

proceso tumoral ovrico por el riesgo de sangrado agudo.

Por ltimo se encuentra la presencia de sntomas urinario como polaquiuria y

disuria, adjunto a un EMO de caractersticas infecciosas que nos obliga a pensar

en un cuadro de infeccin de vas urinarias el mismo que requiere manejo

antibitico adecuado previo al procedimiento quirrgico.

Impresiones Diagnsticas: Tumor Ovrico Benigno Anemia Microctica Infeccin de Vas Urinarias Metrorragia

Plan: Antibioticoterapia para IVU Resolucin quirrgica de proceso tumoral + estudio histopatolgico Control de sangrado intra y postquirrgico + posibilidad de transfusin

por anemia

Comentario

Los tumores ovricos constituyen una patologa con una incidencia no despreciable

estadsticamente, y que debido a su presentacin silenciosa y casi asintomtica

pueden pasar desapercibidos tanto por el facultativo como por el paciente. Lograr

un diagnstico oportuno de este tipo de patologas es vital, pues en muchos casos

permitir estadificar tumoraciones malignas en fases iniciales mejorando la

posibilidad de sobrevivencia del paciente, pero al no existir un mtodo de

tamizaje ptimo para este problema se torna prcticamente imposible identificar

de forma adecuada este tipo de tumoraciones en fases iniciales, siendo en muchos

de los casos hallazgos incidentales.

En los ltimos aos la ecografa se ha tornado en un aliado esencial para el

estudio de este tipo de patologa, puesto que brinda un acceso fcil hacia el

rgano, al mismo tiempo que permite una adecuada identificacin de una serie de

factores y caractersticas que de una u otra forma nos ayudan a inclinar la

balanza hacia la posibilidad de que se trate de un neoplasia maligna o benigna,

teniendo siempre en mente que todos estos factores constituyen solamente un juego

de probabilidades puesto que el diagnstico definitivo y que determinar la

conducta a seguir luego del procedimiento quirrgico ser el estudio

histopatolgico del tumor.

Siempre ser un aliado la sospecha clnica frente a signos y sntomas generales

como distencin abdominal, dolor, ascitis, entre otros que junto con otros

mtodos como la ecografa y marcadores como CEA-125, HE4, AFP, nos permitirn

llegar de manera efectiva y rpida a un diagnstico clnico que a poco tiempo se

confirmar mediante histopatologa y permitir delinear el manejo ms adecuado

para la patologa del paciente.