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Manejo actual Síndrome CoronarioAgudo sin Supradesnivel
Dr. Ramón Corbalán H.
Departamento de EnfermedadesCardiovasculares
CASO CLÍNICO I
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ECG 1
• Hombre 62 años
Antecedentes:- Dislipidemia- HTA- Hospitalización hace 10 años por angina.
• Evoluciona en CF 1, sin presentar nuevosepisodios de angina.
Historia Actual
• Episodios de DRE opresivo intensoirradiado a mandíbula de hasta 1 horade duración los últimos tres días.
• Al momento de consulta con molestialeve.
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ECG 1
ECG 2
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ANGIOPLASTIA
CASO CLÍNICO II
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Antecedentes
• Hombre de 50 años.
Antecedentes:
- Fibrilación Auricular Paroxística.
- Dislipidemia.
- Tabaquismo.
- TE negativo para IRC (hace dos meses)
Hiatoria Actual
• Dos semanas de evolución de dolor retroesternal tipopuntada sin relación a esfuerzo.
• El día del ingreso presentó dolor retroesternalopresivo irradiado al hombro izquierdo en relación aesfuerzo de pocos minutos de duración.
• Al momento de consulta se encontraba asintomático
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Electrocardiograma 1
Electrocardiograma 2
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Exámenes
0,020,01
Troponina I, 6 horasTroponina I, inicial
• Paciente evoluciona asintomático durante el períodode estudio intrahospitalario.
¿Cómo proseguir el estudio?
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Segmento normal de coronaria derecha
Segmento con imagen de trombo en ADA
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Ventriculografía
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Descendente Anterior y rama diagonal
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Fisiopatolgía de los Sindromes Coronarios Agudos
Rotura de Placa / Erosión
Formación deTrombo/Embolización
Angina Inestable IAM sinelevación del ST
IAM conelevación del ST
SCA y SEST
FRECUENCIA DE ANGINA
INESTABLE E IAM
BODEN WE Y COLS NEJM 1998 ; 338 : 1785 - 92
30
40
50
60
70
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991
IAM
ANGINA INESTABLE
% D
E E
NF
ER
MO
S
AÑOS
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Manejo angina inestable e infarto
miocardio sin ! de ST
DIAGNÓSTICO:
Historia Clínica
ECG
Biomarcadores (CK, CK-MB, Troponina)
Historia Clínica:
Dolor retroesternal o epigástrico intenso, no traumático
con componentes clásicos del cuadro coronario agudo:
Retro o subesternal, compresivo.
Sensación de peso, quemadura e inquietud.
Irradiación al cuello, mandíbulas, hombros, dorso y brazos.
Malestar digestivo sin factor precipitante.
Historia médica previa:
Edad
Factores de Riesgo Coronario
Antecedentes coronarios previos: IAM, CRVM, PCI, Angina
DIAGNÓSTICO SCA y SEST
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Consideraciones especiales:
Las mujeres presentan habitualmente dolores
atípicos.
Los pacientes diabéticos suelen presentar
síntomas equivalentes de angina como disnea
o fatigabilidad.
Los adultos mayores también presentan
síntomas atípicos como fatigabilidad, síncope o
desorientación.
DIAGNÓSTICO SCA y SEST
DIAGNÓSTICO SCA y SESTEvaluación de laboratorio
Exámenes seriados:
• ECG
• CK; CK-MB
• Troponinas I, C
• Proteina C reactiva
• Otros
RC
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SCA y SEST : Los niveles de troponina I predicen
riesgo de mortalidad
1.0
1.7
3.4
3.7
6.0
7.5
0
2
4
6
8
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
831 174 148 134 6750
Troponina I (ng/ml)Risk Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8
Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996
Mo
rta
lid
ad
a 4
2 d
ías
(%
of
patc
en
tes
)
Association of White Blood Cell Count With Increased
Mortality in Acute Myocardial Infarcation and Unstable Angina
Pectoris.
Christopher P. Cannon, Carolyb H. McCabe, BS, robert G. Wilcox, MD, Jane H. Bentley, BS, and Branwald ,
MD, for the OPUS-TIMI 16 Investigators
The American J. of Cardiol. Vol. 87 March 1, 2001
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Manejo angina inestable e infarto
miocardio sin ! de ST
Diagnóstico oportuno
Estratificación de riesgo
Tratamiento
PUNTAJE TIMI PARA ESTRATIFICACION DERIESGO PARA AI/ IAM SIN SDST
Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 dias(%)p < 0.001 para la tendencia
4.7
40.9
26.2
19.9
13.2
8.3
0
10
20
30
40
50
60
70
0/1 2 3 4 5 6/7
Puntos1. Edad ! 65 12. 3 o más Factores de Riesgo 13. EC conocida (estenosis ! 50%) 14. Uso de AAS en los 7 dias previos 15. Angina severa reciente (< 24 hrs) 16. Desviación ST ! 0.5 mm 17. " de marcadores cardíacos 1
SCORE (0-7)
Antman et al JAMA 2000;284:835
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Score de Riesgo TIMI
(mortalidad, IAM, angina, hospitalización)
" Riesgo bajo:– puntaje 0 - 2
– 30% de los pacientes
" Riesgo intermedio:– puntaje 3 - 4
– 50% de los pacientes
" Riesgo alto:– puntaje 5 - 7
– 20% de los pacientes
Agrupación de pacientes según puntaje TIMI engrupos de riesgo
29,9
47,6
22,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
N 179 464 135
bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo
0 a 2 puntos
3 a 4 puntos
5 a 7 puntos
%
Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI
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Incidencia de eventos combinados según grupos deriesgo (muerte, IAM, isquemia recurrente)
9,5
15,1
20
0
5
10
15
20
25
N 179 285 135
bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo
0 a 2 puntos
3 a 4 puntos
5 a 7 puntos
* OR 2.38,CI 95% 1.24-4.58
OR1.69,CI 95% 0.93-3.07
%
RC
Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI
Manejo angina inestable e infarto
miocardio sin ! de ST
Diagnóstico oportuno
Estratificación de riesgo
Tratamiento
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Tratamiento angina inestable e
infarto miocardio sin ! de ST
• Tratamiento anti-isquémico"Tratamiento anti-trombótico
" Revascularización miocárdica
" Estabilización de la placa AE
Tratamiento anti-isquémico de SCA
y SEST
" Reposo absoluto y monitorización continua.
" NTG s.l y luego ev en caso de dolor.
" O2 en caso de desaturación.
" Morfina en caso que el dolor no ceda conNTG o haya EPA.
" Betabloqueadores ( partir con PPL 20mg c/8hrs).
" Inhibidores de ECA en caso de HTAasociada a DM o disfunción sistólica.
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Tratamiento angina inestable e
infarto miocardio sin ! de ST
• Tratamiento anti-isquémico
"Tratamiento anti-trombótico" Revascularización miocárdica
"Estabilización de la placa AE
Tratamiento Antitrombótico del
SCA y SEST
"Aspirina
"Clopidogrel
"Heparina ( pbm o no fraccionada)
" Inhibidores IIb/IIIa
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Aspirina. Evidencia
ACC/AHA Practice Guidelines
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Aspirina. Evidencia
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Clopidogrel en SCA. Muerte, IAM, AVE
5,7
11,4
20,7
4,1
9,8
15,9
0
5
10
15
20
25Placebo
clopidogrel
0 - 2 2 - 4 5 – 7
*p=0,03
p=0.02
p=0.03%
N Engl J Med 2001;34:494 Score de TIMI
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Circulation 1994;89:81-8.
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0
5
10
15
20
25
30
35
Low (0-2) Intermed (3-4)
HGH (5-7)
ENOX
UFH
D /
MI /
UR
by 6
wks (
%)
ENOXAPARIN v/s UNFRACTIONATED HEPARIN
17% REDUCTION(p=0.016)
25% REDUCTION(p=0.0025)
8.3
29.1
21.9
16.313.6
9.1
TIMI Risk Score for UA/NSTEMI
Antman et al. JAMA 2000;284:835
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Reducción riesgo muerte o IM a los 30 días post SCA
-50
-40
-30
-20
-10
0
AAS Clopidogrel HBPM InbIIb/IIIa
46%
19%
10% 9%
Elementos para plantear estudio
invasivo precoz
(ACC 2002)" Angina recurrente a pesar de terapia
" Troponina elevada
" Inestabilidad hemodinámica
" Fracción de eyección menor a 40%
" TV sostenida
" Angioplastía en los últimos 6 meses
" Cirugía cardíaca previa
" O la decisión del tratante
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0
5
10
15
20
25
30
35
Low (0-2) Intermed (3-4)
HGH (5-7)
INV
CONS
D /
MI /
AC
S b
y 6
mo
s (
%)
INVASIVE v/s CONSERVATIVE STRATEGIES
21% REDUCTION(p=0.048)
36% REDUCTION(p=0.018)
12.8
30.6
19.520.3
16.111.8
TIMI Risk Score for UA/NSTEMI
Cannon et al. NEJM 2001;344:1879
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Incidencia de eventos a los 6 meses(n = pacientes)
0
4,5
10,9
0
2
4
6
8
10
12
bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo
OR 1.27,CI 95% 0.59- 2.77
OR 2.47,CI 95% 1.08- 5.6915,5
18,9
31,3
0
5
10
15
20
25
30
35
bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo
Muerte
p = 0.003
Eventos combinados
*
* *
** *
%
%
RC
Tratamiento a largo plazo
estabilización de la placa AE vulnerable
• Reducir inflamación
• Disminuir el contenido lipídico
• Reducir trombogenesis
• Mejorar la función endotelial
• Prevenir vasoespasmo
• Reducir vaso vasorum
Objetivos:
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Tratamiento post alta
del SCA y SEST
Estabilización de la placa AE:
• Antiplaquetarios
• Betabloqueadores
• Inhibidores de la ECA
• Estatinas
Tratamiento a largo plazo
estabilización de la placa AE
a) Tratamientos con efecto comprobado:
• Antiplaquetarios
• Betabloqueadores
• Inhibidores de la ECA
• Estatinas
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• Reducen contenido lipídico
• Reducen la inflamación
• Atenúan la trombogenesis y aterogenesis
Efectos de las Estatinas:
Tratamiento a largo plazo
Estabilización de la placa AE
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4,162 patients with an Acute Coronary Syndrome < 10 days
ASA + Standard Medical Therapy
“Standard Therapy”Pravastatin 40 mg
“Intensive Therapy”Atorvastatin 80 mg
Duration: Mean 2 year follow-up (>925 events)
Primary Endpoint: Death, MI, Documented UA requiring hospitalization, revascularization (> 30 days after randomization), or Stroke
PROVE IT - TIMI 22:Study Design
2x2 Factorial: Gatifloxacin vs. placebo
Double-blind
Changes from (Post-ACS)Baseline in Median LDL-C
Note: Changes in LDL-C may differ from prior trials: • 25% of patients on statins prior to ACS event• ACS response lowers LDL-C from true baseline
LDL-C(mg/dL
)
20
40
60
80
100
120
Rand. 30 Days 4 Mos. 8 Mos. 16 Mos. Final
Pravastatin 40mg
Atorvastatin 80mg49% #
21%#
P<0.001
Median LDL-C (Q1, Q3)
95 (79, 113)
62 (50, 79)
<24h
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All-Cause Death or Major CV Eventsin All Randomized Subjects
0 3 18 21 24 27 306 9 12 15
%with
Event
Months of Follow-up
Pravastatin 40mg(26.3%)
Atorvastatin 80mg(22.4%)
16% RR
(P =0.005)
30
25
20
15
10
5
0
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PURSUIT y GUSTO IIB :Mejor sobrevida después de un SCA con Estatinas
0
90
94
96
100
0 30
Días después del alta
180150
98
Agente hipolipemianteSin hipolipemiante
60
HR = 0.48 (95% CI = 0.37 - 0.63, P < 0.0001) at 6 months
90 120
92
Sobrevida(%)
n = 3653 (18%)
n = 17,156
Adaptado de Lancet 2001; 357:1063