CASO CLÍNICO.
EMBARAZO ECTÓPICO.
Grupo C. HCG, I Semestre. Dr. Picans.
Caso Clínico
Consulta externa,14 de setiembre
Px femenina 24 años
APP: Niega
APnP: Se desconocen
AQx: Apendicectomía no complicada hace 3a.
AGO: G1P0C0
Consulta por prueba de embarazo en sangre (+)
FUR: 28 de julio
EG por FUR: 6 sem 6 días
Caso Clínico
US vaginal: 14 set.
Útero en AVF
Endometrio de 8mm
Ovarios normales
No se evidencia gestación intrauterina ni extrauterina pélvica en ese momento.
EF:
Presión arterial 90/60
Pulso 70 lat/min.
Especuloscopía: cervix de aspecto sano
Abdomen blando y depresible, sin dolor
Tacto vaginal: útero en AVF, leve dolor a su movilización
No se palpan masas anexiales, no hay dolor a la palpación de anexos
Diagnóstico Diferencial
1. Embarazo intrauterino normal
2. Aborto Completo
3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional
hCG subβ cuantificada
• Detectada a 8d del pico de LH si ha ocurrido el
embarazo
• Aumenta en forma linear-curva hasta 41d de
gestación
• Aumenta lentamente hasta las 10 semanas
• Disminuye hasta llegar a una meseta en II y III
trimestre
hCG en embarazo
hCG en embarazo
Valor se dobla en 1.4-2.1 días en 1eros días de
embarazo
↑ 53-66% cada 48hrs en 1eros 40d
↑ más lentamente en embarazo ectópico -15%
llegan a aumento de 53%-.
↓ en embarazo anembriónico, aborto completo o
incompleto, embarazo ectópico espontáneamente
resuelto
hCG en embarazo
Zona de discriminación
1. USTV 1500-2000 mUI/mL
2. USTA 6500 mUI/mL
Menor: embarazo ectópico o embarazo IU no
viable
US transvaginal
1eras 3-5 semanas: endometrio trilaminar con colección fluida
Sigo intradecidual: colección fluida, pequeña, redondeada, anillo ecogénico (cavidad y vellosidades coriónicas, tejido decidual).
4.5 SG, hCG ≧1500 mUI/mL, diámetro del saco ≧3 mm.
US transvaginal
Signo de doble saco
decidual: 2 anillos de
tejido concéntricos,
ecogénicos, rodeando
saco gestacional IU.
4-6 semanas, hasta las
9 semanas.
US transvaginal
Saco vitelino: 5.5 semanas o diámetro de SG
≧8mm.
Embrión: 6-6.5 semanas o diámetro de SG ≧18mm
ACF: diámetro biparietal de 4mm.
US transvaginal
Ausencia de ACF en embrión con diámetro biparietal >5mm
Ausencia de saco vitelino cuando saco gestacional >13mm
Ausencia de polo embriónico cuando saco gestacional >25 mm (18mm USTA)
US transvaginal
Pseudosaco: pequeña colección fluida en el centro de cavidad endometrial, rodeado de reacción decidual gruesa.
Sin anillo ecogénico, en centro de cavidad uterina, no dentro, forma varía no signo intradecidual
US transvaginal
Ausencia de feto o
embrión
No líquido amniótico
Masa heterogénea
central con espacios
anecóicos discretos
(patrón de tormenta
de nieve)
Progesterona
Producida en el cuerpo lúteo en las primeras 8-10
semanas
Diferencia embarazo viable de no viable
>25 ng/mL embarazo normal: 97%
sensibilidad, 99% especificidad
<3.2-6 ng/mL embarazo no viable: 75%
sensibilidad, 98% especificidad
<10 ng/mL 67% sensibilidad, 96%
especificidad
US Doppler
Flujo sanguíneo en arterias de trompa uterina que
contiene embarazo ectópico es 20-45% mayor que
en trompa contraria.
Doppler a color muestra anillo de flujo sanguíneo.
Índice de resistencia <0.39: 100% especificidad,
valor predictivo 100%.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Embarazo Ectópico
Hallazgos a favor del dx amenorrea, hCG subβ positiva, sin evidencia ultrasonográfica de
embarazo intrauterino.
Hallazgos en contra del dx ausecia de sx y
hallazgos ultrasonográficos clásicos.
Seguimiento hCG subβ cuantificada, seriada.
USTA y USTV posteriores
Embarazo Ectópico
Triada clásica: amenorrea, dolor abdominal y
sangrado transvaginal 45%
Dolor abdominal 98.6%
Amenorrea 74.1%
Sangrado transvaginal anormal 56.4%
Sensibilidad abdominal 97.3%
Sensibilidad anexial 98%
Embarazo Ectópico – Factores de
Riesgo
Historia de embarazo ectópico previo
Cirugía de trompa uterina previa
Patología tubaria
Ligamiento de trompa uterina
Exposición uterina a dietiletilbestrol
Uso actual de DIU
Infección previa del tracto genital
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Embarazo IU normal
Amenorrea
hCG subβ positiva
Sin hallazgos
ultrasonográficos
correspondientes a
embarazo intrauterino
Apoyan el diagnóstico Descartan el diagnóstico
USTV subsecuente y hCG subβ cuantificada
seriada
Aborto Completo
Amenorrea
hCG subβ +
Sin evidencia de
embarazo IU
Grosor endometrial
<15mm
Ausencia de dolor
abdominal
Ausencia de sangrado
transvaginal, expulsión
de tejidos
embrionarios y/o
membranas
Apoyan el diagnóstico Descartan el diagnóstico
hCG subβ cuantificada seriada
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Amenorrea
hCG subβ +
Ausencia de dolor
abdominal
Ausencia de sangrada
transvaginal anormal
Apoyan el diagnóstico Descartan el diagnóstico
USTV subsecuente y hCG subβ cuantificada
seriada
ABORDAJE TERAPÉUTICO
Abordaje Quirúrgico
Indicaciones:
• Pte hemodinámicamente inestable
• Pte no desea tx médico
• Pte no puede cumplir con tx médico
• Contraindicación para uso de Metotrexate
• Tx médico no exitoso
Laparoscopía: recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria, menor costo, menor dolor, sangrado y riesgo de formación de adhesiones,
Abordaje Quirúrgico
Embarazo ectópico recurrente en misma trompa uterina
Daño tubareo severo
Sangrado incontrolable
Embarazo heterotópico
No deseo de tener más hijos
Riesgo de embarazo
ectópico persistente
Niveles de hCG
seriada para asegurar
resolución completa
Metotrexate si hCG
meseta
Salpingectomía Salpingostomía
Abordaje Médico
Metotrexate antagonista de ácido fólico. Inhibe síntesis de purinas y pirimidinas
Prostaglandinas
Dactinomicina
Etoposido
Glucosa hiperosmolar
Anticuerpos anti Hcg
Cloruro de potasio
Mifepristona
Fuentes de Consulta
Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403–419.
Medical Management of Ectopic Pregnancy.. ACOG Practice Bulletin. 94. (2008) 1479-1485
Buckley RG, King KJ, Disney JD, et al. History and physical examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinical prediction model. Ann Emerg Med 1999; 34: 589
Cole LA. Individual deviations in human chorionic gonadotropin concentrations during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:349.e1.
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Grupo C. HCG, I Semestre. Dr. Picans.