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Caso Clínico Víctor Hugo Cuellar Vargas
Presentado por:Mauricio Arcila Restrepo
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Aspectos Personales
• No presenta alerta medica• Nombre: Víctor Hugo Cuellar Vargas• Sexo: masculino• Edad: 10 Años 4 Meses• Fecha de nacimiento: 18 de noviembre de
2002• Lugar de nacimiento: Armenia, Quindío
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Motivo de Consulta
“ Vine para que me arreglen los dientes”
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Historia de la enfermedad actual
• El paciente relata haber acudido a consultas odontológicas en repetidas ocasiones en las cuales debido a su corta edad no recuerda que tipo de tratamientos le fueron realizados, el acudiente no recuerda tampoco nada referente a las consultas odontológicas.
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Anamnesis General
• Fecha del ultimo examen medico : No recuerda
• EPS: Caprecom• Motivo de consulta: Control general• Ingesta de medicamentos: No reporta• Cumple con el esquema de vacunacion según
la edad: Si
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Perinatales
• Prenatal: Embarazo deseado controlado medicamente. Sin ningún tipo de enfermedades ni alteraciones.
• Nacimiento: Embarazo a termino, por medio de cesárea, Sin complicaciones.
• Posnatal: Buen estado de salud, no requirió incubadora y no presento periodo ictérico.
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PatológicosNEUROLOGICO NO PRESENTA NO PRESENTA
CARDIORESPIRATORIO NO PRESENTA NO PRESENTA
INMUNOLOGICO NO PRESENTA NO PRESENTA
INFECTOCONTAGIOSO NO PRESENTA NO PRESENTA
ENDOCRINOLOGICOS NO PRESENTA NO PRESENTA
GASTROINTESTINAL NO PRESENTA NO PRESENTA
HEMATOLOGICOS NO PRESENTA NO PRESENTA
PACIENTE NO HA PRESENTADO HOSPITALIZACIONES TRAUMAS NI HA REQUERIDO INTERVENCIONES QUIRURGICAS
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Componente Socioeconómico
• Estrato: Bajo• Escolaridad padre: primaria
madre: bachillerato• Ingresos mensuales: $1.000.000• Núcleo familiar: madre, hermana• Observaciones: Padre “desaparecido”
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Componente psicomotriz
• Edad a la que caminó: 14 meses
• Control de esfínteres: 2 años aprox.
• Temperamento: Tranquilo, con temor a la oscuridad, con excelente rendimiento escolar
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Antecedentes Odontológicos
• No es su primera visita al odontólogo, ha recibido atención previa en su EPS, el paciente presenta buena actitud ante el tratamiento, es un niño colaborador.
• Se le diagnosticó caries y se realizaron procedimientos operatorios, dieta mixta, lactancia materna hasta los 4 meses, artificial hasta los 3 años.
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• Usa cepillo dental, el mismo se cepilla los dientes
• No presenta mas hábitos de higiene oral• El primer diente erupcióno a los 7 meses• Uso de chupo hasta los 5 años• Ha recibido topicación de flúor neutro• No le han colocado anestesia local nunca• No ha sufrido golpes en cara, boca o dientes
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Examen General
• Peso: 29 kg Talla: 135 Cms• No presenta caracteres sexuales secundarios
(Prepuberal).
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Examen Extraoral
• Tipo Cefálico: Braquiocefálico• Tipo Facial: Leptoprosopico• Perfil: Convexo• Maxilar: Protruido• Mandíbula: Protruido• Tercios: Tercio inferior mas aumentado que el
superior y medio• Simetría: No se aprecian asimetrías marcadas (Nariz)
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Análisis Fotográfico
28°
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• Labio Superior Posición: Protruido Tonicidad: Normal Tamaño: Grueso
• Labio Inferior Posición: Protruido Tonicidad: Normal Tamaño: Grueso
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• Labios en reposo: Sobresellado
• Línea labial: Medio
• Línea de sonrisa: Normal
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Surco Mentolabial: Normal
Mentón: Normal
Nariz : Grande
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Análisis Funcional
• Función respiratoria: permeabilidad nasal en ambas fosas.
• Actividad perioral balanceada: Si• Deglución: Normal• Fonación: Normal• Tipo de deglución: Viscerosomatica
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Función Masticatoria
A.F.M: Izquierdo
A.T.M: No presenta dolor, ni ruido ni desviación en las articulaciones derecha o izquierda durante apertura o cierre
•Máxima Apertura: 48mm •Referencia: Borde incisal
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HábitosUsualmente A veces Nunca
Succión digital X
Succión lingual X
Succión labial X
Respiración oral X
Onicofagia X
Bruxismo X
Se presenta ocasionalmente. cuando ocurre el paciente se come todas las uñas
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Examen Intraoral
• Al examen Intraoral el paciente presenta normalidad en todos los aspectos evaluados.
• Dentición mixta transicional
• Arco Superior: Ovalado tipo II • Arco Inferior: Ovalado tipo II
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Alteraciones Dentales
• Numero: Sin alteraciones • Tamaño: Sin alteraciones
• Forma: Sin alteraciones• Color: Sin alteraciones• Estructura: Sin alteraciones
• Movilidad dental fisiológica del 85, 84 y 74
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Fotografías Intraorales• 54: Amalgama O. desadaptada• 65: Amalgama O.M desadaptada• 26: Caries cavitacional O.
75: Amalgama O.D.V desadaptada74: Amalgama O. desadapatada y caries O.84: Caries cavitacional O.85: Caries cavitacional O.46: Pigmentación de surcos
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Fotografías Intraorales• Línea media dental no coincide
entre dientes superiores e inferiores.
Overjet: 5mm
Overbite: -3 mm
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Relaciones Caninas y Molares
Relación canina derecha: N/ARelación molar derecha: Clase I
Relación canina izquierda: N/ARelación molar izquierda: Clase I
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Rx Panorámica
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Hallazgos Radiográficos
• No se evidencia presencia de supernumerarios • Formación adecuada de dentición
permanente aun sin erupcionar • No se aprecian anomalías en tejidos duros• Hasta el momento no se aprecia formación de
terceros molares
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Rx Perfil• Protrusión maxilar
y mandibular• Segundo molar
con descenso desde el seno maxilar
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Diagnósticos
• Caries cavitacional profundas• Ausencia de espacios de desarrollo• Morfología oclusal marcada
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Plan de Tratamiento Ideal• Prevención: Educación al paciente y su acudiente sobre la
importancia del buen manejo de la higiene oral, técnicas de cepillado.
• Operatoria: Realización de restauraciones pertinentes con resina de fotocurado.
• Terapia pulpar: en dientes con caries cavitacional.
• Ortopedia: colocación de aparatología para corregir problemas de espacios de desarrollo
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Plan de Tratamiento Real
• Apertura historia clínica.• Realización de índice de placa y refuerzo en
técnicas de cepillado.• Cuadrante 1: Restauración en resina de 54• Cuadrante 2: Restauración en resina del 65 Restauración en resina y terapia
pulpar del 64
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Plan de Tratamiento Real
• Cuadrante 3: Realización de restauración en amalgama en el 75
Realización de restauración en resina del 74
• Cuadrante 4: Realización de terapia pulpar y restauración en amalgama de
84 y 85 Colocación de sellante en el 46