Caso clínico:Caso clínico:Sobrecarga férrica Sobrecarga férrica y dolor de caderay dolor de cadera
Óscar Guzmán RuizÓscar Guzmán RuizDiciembre 2005Diciembre 2005
Paciente de 65 años que consulta por Paciente de 65 años que consulta por dolor e impotencia funcional en cadera.dolor e impotencia funcional en cadera.
Antecedentes Personales.Antecedentes Personales. No alergias a fármacos conocidas.No alergias a fármacos conocidas. No fumador ni bebedor.No fumador ni bebedor. HTA.HTA. DM tipo2. Retinopatía y nefropatía diabética.DM tipo2. Retinopatía y nefropatía diabética. Diagnosticado de Hemocromatosis en el 93.Diagnosticado de Hemocromatosis en el 93.
De su Hemocromatosis…De su Hemocromatosis… Diagnosticado de Hemocromatosis Genética.Diagnosticado de Hemocromatosis Genética.
Ferritina 2935ng/ml , sideremia 206,Ferritina 2935ng/ml , sideremia 206, ESTUDIO GENETICO (93): homocigoto exón ESTUDIO GENETICO (93): homocigoto exón
4 para mutación C282Y en el GEN HFE.4 para mutación C282Y en el GEN HFE. Pigmentación cutánea difusa-generalizada.Pigmentación cutánea difusa-generalizada. Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus. Alteración función hipotálamo-hipofisiariaAlteración función hipotálamo-hipofisiaria
HipotiroidismoHipotiroidismo HipogonadismoHipogonadismo
Afectación cardíaca. Miocardiopatía Afectación cardíaca. Miocardiopatía restrictiva.restrictiva.
Enfermedad actualEnfermedad actual
Dolor en cadera desde hacía 3 meses Dolor en cadera desde hacía 3 meses que le imposibilitaba la deambulación que le imposibilitaba la deambulación y le obligaba a permanecer encamado.y le obligaba a permanecer encamado.
EXPL: T.A.130/70 Hiperpigmentación EXPL: T.A.130/70 Hiperpigmentación de la piel . No vello. No bocio. No de la piel . No vello. No bocio. No adenopatías. Placas ulceradas en adenopatías. Placas ulceradas en MMII. Testes de pequeño tamaño. MMII. Testes de pequeño tamaño. Hepatomegalia de 15cm dura y Hepatomegalia de 15cm dura y dolorosa.dolorosa.
Pruebas compementarias Pruebas compementarias II
Rx caderas comparadas: imagen lítica en Rx caderas comparadas: imagen lítica en pala ilíaca derecha rompe la cortical.pala ilíaca derecha rompe la cortical.
BQ: valores hepáticos normales, BQ: valores hepáticos normales, marcadores tumorales rango normal con marcadores tumorales rango normal con AFP 3,78.AFP 3,78.
GAMMA OSEA: depósito patológico en GAMMA OSEA: depósito patológico en cabeza femoral, art. Sacroilíaca y 7ª cabeza femoral, art. Sacroilíaca y 7ª costilla.costilla.
ECO ABD: Hepatomegalia sobre todo ECO ABD: Hepatomegalia sobre todo lóbulo izdo. Marcada desestructuración de lóbulo izdo. Marcada desestructuración de ecogenicidad. Hepatopatía crónica difusa.ecogenicidad. Hepatopatía crónica difusa.
Pruebas compementarias Pruebas compementarias IIII
ECO TIROIDEA normal.ECO TIROIDEA normal. TAC: heterogenicidad multinodular. TAC: heterogenicidad multinodular.
Posibilidad hígado neoplásico.Posibilidad hígado neoplásico. PAAF pala ilíaca: metástasis de PAAF pala ilíaca: metástasis de
carcinoma.carcinoma. BH: cirrosis hepática, obstrucción de BH: cirrosis hepática, obstrucción de
grandes conductos biliares. grandes conductos biliares. Hepatocarcinoma.Hepatocarcinoma.
JUICIO CLINICOJUICIO CLINICO
Paciente de 65 años Paciente de 65 años dignosticado de dignosticado de hemocromatosis que desarrolla hemocromatosis que desarrolla
hepatocarcinoma hepatocarcinoma metastásicometastásico (óseo) no (óseo) no candidato a tto oncológico candidato a tto oncológico específico.específico.
Un poco de HistoriaUn poco de Historia
1865 Trousseau y 1865 Trousseau y 1889 von 1889 von ReckinghausenReckinghausen
1935 Sheldon: Enf. 1935 Sheldon: Enf. hereditaria, hereditaria, depósito Fe.depósito Fe.
1970s y 80s: 1970s y 80s: A.Recesiva. Cr 6qA.Recesiva. Cr 6q
1996: Gen HFE1996: Gen HFE
Clasificación de las Clasificación de las enfermedades por enfermedades por sobrecarga férricasobrecarga férrica
Hemocromatosis Hemocromatosis Hereditaria Clásica (Tipo 1)Hereditaria Clásica (Tipo 1) Alt. Por sobrecarga de Fe. A.Recesiva Alt. Por sobrecarga de Fe. A.Recesiva
asociada al gen HFE, localizado en 6qasociada al gen HFE, localizado en 6q Mutación C282Y (90%).Mutación C282Y (90%). No todos homocigotos C282Y expresarán No todos homocigotos C282Y expresarán
la enfermedadla enfermedad Origen celtaOrigen celta Forma juvenil más graveForma juvenil más grave Estadios:Estadios:
Predisposición genéticaPredisposición genética Sobrecarga Fe leveSobrecarga Fe leve Signos incipientes de sobrecarga de FeSignos incipientes de sobrecarga de Fe CirrosisCirrosis
ClínicaClínica
Edad media: 4ª ó 5ª década: fatiga, Edad media: 4ª ó 5ª década: fatiga, malestar y artralgiamalestar y artralgia
Hígado (90%): alt. enzimas, cirrosis, Hígado (90%): alt. enzimas, cirrosis, hepatocarcinomahepatocarcinoma
Endocrinos: DM (65%), hipogonadismo Endocrinos: DM (65%), hipogonadismo hipogonadotropohipogonadotropo
Cardíaco: I.Cardíaca, arritmiasCardíaco: I.Cardíaca, arritmias Enf. Articular (25-50%) artritis Enf. Articular (25-50%) artritis
destructivadestructiva Pigmentación de piel (90%)Pigmentación de piel (90%)
Modelo “programación célula Modelo “programación célula críptica”críptica”
Modelo “Hepcidina”Modelo “Hepcidina”
CribadoCribado A favor:A favor:
Alta prevalenciaAlta prevalencia Potencialmente fatalPotencialmente fatal Tto. Seguro y bajo Tto. Seguro y bajo
costecoste Dg. Simple y baratoDg. Simple y barato
En contra:En contra: Daño psicológico, social Daño psicológico, social
y legaly legal Expresividad de C282Y Expresividad de C282Y
homocigoto es bajahomocigoto es baja
Saturación de transferrina (>45% S 100%) en pacientes seleccionados:•Enf. Hepática crónica•DM2•Artritis•ImpotenciaFamiliares:
•Genotipificar•Fenotipo: IST, Ferritina. Si alteración hepática: biopsia
TratamientoTratamiento
Flebotomía: seguro, efectivo y Flebotomía: seguro, efectivo y económicoeconómico
Homocigotos: 10-20 g Fe excesoHomocigotos: 10-20 g Fe exceso 1-2 U sangre/semana (250 mg Fe/U)1-2 U sangre/semana (250 mg Fe/U) Hasta ferritina<50 ng/mL e IST<30%Hasta ferritina<50 ng/mL e IST<30% QuelantesQuelantes Tiempo: 2-3 añosTiempo: 2-3 años Mejora: megalias, enzimas, Mejora: megalias, enzimas,
pigmentación, control I. Cardíaca y DMpigmentación, control I. Cardíaca y DM No modifica: artropatía, cirrosis ni No modifica: artropatía, cirrosis ni
hipogonadismohipogonadismo
PronósticoPronóstico
Causas de muerte en no tratados:Causas de muerte en no tratados: I. Cardíaca: 30%I. Cardíaca: 30% I. Hepática o HT Portal: 25%I. Hepática o HT Portal: 25% Ca. Hepatocelular: 30%Ca. Hepatocelular: 30%
La supervivencia a los 5 años La supervivencia a los 5 años aumenta con el tratamiento del 33 al aumenta con el tratamiento del 33 al 89%89%
Puntos clavePuntos clave
La mayoría de HH (90%) son La mayoría de HH (90%) son homocigotos C282Yhomocigotos C282Y
No todos los homocigotos C282Y No todos los homocigotos C282Y expresarán la enfermedadexpresarán la enfermedad
Fundamental Dg y Tto. PrecozFundamental Dg y Tto. Precoz El Dg de un caso obliga a estudio El Dg de un caso obliga a estudio
familiares 1familiares 1erer grado grado Tto. Con sagrias hasta deplección de Tto. Con sagrias hasta deplección de
FeFe