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CASO CLINICOALEJANDRO GARZA ALPIREZ
R1MI
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PREGUNTAS
¿Cuándo se emplean antibioticos profilacticos en PA? ¿Qué nivel de TGL esta establecido que podria
causar pancreatitis aguda según el AJG? Mencione dos parametros laboratoriales que se
pudieran ver afectados en pacientes con hipertrigliceridemia
¿Cuanto tiempo debemos esperar para realizar una TAC contrastada para estadificar una pancreatitis aguda?
¿Cual es el manejo preferido en HTGP? Capital de Islas Caimán
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FICHA DE IDENTIFICACION
R. R. LL. Masculino 47 años Casado Maestro Originario de Monterrey, N. L.
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AHF
Padre HTA
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APP
Alcoholismo: ocasional (34g de alcohol) Tabaquismo: ocasional (10 paquetes/
año) Alérgicos: negados Médicos :
HTA de tres meses de evolución tratada con lisinopril 10mg cada 24 h
Quirúrgicos: negados Transfusionales: negados
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Motivo de consulta
Dolor abdominal y retroesternal
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PEEA
Paciente masculino de 47 años de edad con antecedentes antes mencionados que inicia su padecimiento alrededor de 12 h previas a su ingreso al presentar dolor de tipo ardoroso en epigastrio además de ser también retroesternal que se irradiaba hacia ambos hipocondrios y que no estaba relacionado a la ingesta de alimentos. El dolor no tenia exacerbantes ni atenuantes.
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PEEA
Al cuadro se le agregan cuatro episodios de vomito de contenido gastroalimentario motivo por el cual acude a consulta.
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IPAS
Neurológico: negado Cardiovascular: niega diaforesis,
irradiación del dolor hacia brazo, cuello o quijada
Respiratorio: niega disnea Digestivo: el referido. Niega diarrea Genitourinario: negado
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Signos vitales
TA 130/80 FC 88 FR 23 Temperatura 37.3ºC IMC 31
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Exploración física
Habito externo: masculino de edad aparente igual a la
cronológica, en postura libre, con fascies álgica. Cardiopulmonar:
Campos pulmonares se encuentran bien ventilados, sin estertores ni sibilancias
Ruidos cardiacos se auscultan rítmicos sin fenómenos agregados
Piel: Buena implantación del cabello, sin presencia de
pápulas, vesículas ni tumoraciones.
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Exploración física
Abdomen: blando, depresible, globoso por panículo
adiposo, doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio, sin datos de irritación peritoneal (Mc Burney, Murphy, Giordano negativos).
Peristalsis disminuida. No palpo organomegalias
Mucosas: Subhidratadas
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Listado de problemas
Dolor abdominal Dolor retroesternal Vomito contenido gastroalimentario HAS Tabaquismo
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Diagnostico diferencial
IAM ERGE Colelitiasis Enfermedad acido péptica Pancreatitis
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Rx abdomen
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EKG
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EKG
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laboratorios
Laboratorios al ingreso
CPK 49
MB 25
Troponina Negativo
mioglobina Negativo
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Diagnostico diferencial
IAM Pancreatitis ERGE Colelitiasis Enfermedad acido péptica
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laboratorios
Laboratorios al ingreso
Hb 20.44 Crea o.88
VCM 76.12 BUN 25
HCM 34.14 amilasa 219
Pla 396 BT 1.20
Leu 20.21 BD o.89
Na 128 136
TGO 84
K 4.16 TGP 25
Cl 96.9 Alb 3.6
Glu 269 Prot tot 5.4
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Diagnostico diferencial
IAM Pancreatitis ERGE Colelitiasis Enfermedad acidopeptica
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eco
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Reporte de US
Hígado de textura brillante compatible con esteatosis hepática grado 3
No hay evidencia de lesión focal o dilatación de vía biliar intrahepatica
Vesícula biliar de 18 x 4.3 cm con pared de 2.6mm sin litos o lodo biliar en su interior
Colédoco de 4.3mm Páncreas solo se observan cabeza y
proceso uncinado levemente por gas intestinal
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Rodríguez llanes Ricardo
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Reporte de la TAC
El páncreas se observa aumentado de volumen en la porción cefálica con hipodensidad, alteraciones en la densidad de la grasa adyacente y una pequeña cantidad de liquido que se extiende entre el proceso uncinado, vena cava inferior y la región pararrenal derecha.
Diagnostico por imagen: Baltazar C
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Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400
Pancreatitis Diagnostico
Diagnostico de pancreatitis aguda. Dos de los siguientes:
1. Dolor abdominal con características de pancreatitis
2. Amilasa sérica y/o lipasa = o > 3 veces el limite superior
3.- Hallazgos característicos de imagen por TAC de pancreatitis aguda
*** para sospechar HTGP >1000 TGL
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J Clin Gastroenterol 2003;36(1):54–62.
Pancreatitisdiagnostico
Si tenemos una muestra quilosa no es posible valorar las enzimas pancreáticas ya que nos pueden dar un falso negativo.
Ademas podemos tener Pseudohiponatremia Formula de Adrogue
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Pancreatitis
Pancreatitis
litiásica
alcohólica
Hiper-trigliceridemia
hipercalcemia
infecciones
traumática
Anormalidades en la forma del páncreas
otras
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Laboratorios
Perfil de lípidos
Aspecto del suero Turbio
Colesterol 760
Triglicéridos 6376
HDL 11.5
LDL 748
PCR 15.8
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DIAGNOSTICO
PANCREATITIS LIPEMICA (hipertrigliceridemia)
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Pancreatitis lipemica
Pancreatitis hipertrigliceride
mia
primaria
Iquilomicrones
IVVLDL
VQuilomicrones y
VLDLsecundaria
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Pancreatitis lipemica
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Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400
Pancreatitis clasificación
RANSON <3 = 0-3%, =>3 11-14%,
=>6 40% BALTHAZAR
APACHE <8 <4% >8 11-18%
Hematocrito
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis
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Pancreatitis RANSON
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Pancreatitis BALTHAZAR
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PancreatitisAPACHE
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Pancreatitis
RANSON 3 APACHE II 7 5 BALTHAZAR C CT index
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PANCREATITIS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA
MANEJO
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Pancreatitis manejo
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Pancreatitis lipemicamanejo
Similar al de pancreatitis aguda, con algunas modificaciones
Prevenir hipoxemia Reposición de líquidos IV de manera
agresiva Manejo de dolor con analgesia Soporte nutricional
Pancreatitis leve Pancreatitis severa
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Pancreatitismanejo
Valoración para cuidados intensivos Uso de antibióticos
Profilácticos Necrosis infectada
Tratamiento con fibratos Iniciados al tolerar VO
Heparina 5000U IV c/12h en combinación con insulina Sola
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Pancreatitis lipemicamanejo
Infusión de insulina 0.1 -0.3 U/kg/h en dextrosa al 5%
manteniendo glicemias capilares de 150-200mg/dl. Hasta alcanzar TGL <500 J Am Coll Nutr. 1998;17(5):458.
0-05-0.2 U/kg /h Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006;44(3):235
En ambas series en un periodo de 3-4 días TGL <500
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Pancreatitis manejo
Cambios en la dieta Disminución de peso Terapia con enzimas pancreáticas