Caso clínico Manejo de las Comorbilidades en el
paciente VIH
Marta Montero Alonso Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario y Politécnico La Fe Valencia, 26 de Noviembre de 2013
Antecedentes personales
• Paciente varón de 54 años
• Diagnóstico de infección VIH y VHC en 1998
• Ex-UDVP desde 2006
• Obesidad moderada
• Fumador de 1 paq cig día desde los 15 años
• Hábito enólico moderado
• Sedentarismo
• AF: – DM tipo 2 Madre y hermanas
– IMA a los 45 años Padre
Historia de su infección VIH
Múltiples complicaciones oportunistas de 1998-2006
-Adherencia irregular al TAR -Consumo de tóxicos
VIH y comorbilidades
• 2006 2009 – VIH ATV/RTV + TDF/FTC CV VIH < 20 cop/ml y CD4 750 (32%)
Debut HTA esencial
• FG 86 ml/min/1.73 m2 • Orina sedimento y proteinuria/24 horas normales • ECO renal normal • ECG HVI leve • Fondo de ojo normal
Inicia tratamiento: Dieta + Enalapril 20 mg
Debut IOG • Dieta • Ejercicio
Y se añaden Comorbilidades…
• 2011:
– VIH OK
– IMC 38 / cintura 145 cm
– Fumador 1 paq cig día
– Consumo alcohol
– HTA regular control losartan 50 mg/día
– DM tipo 2: HbA1c 8.9
– DL
• Co total 269 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl
– Ácido úrico 8 mg/dl
– FG 67 ml/min/1.73 m2 Riesgo CV elevado Actitud enérgica
¿Por donde empezar?
IMC 38
Objetivo
IMC 18.5–24.9 kg/m2 circunferencia de cintura hombres < 102 cm (mujeres
< 88 cm)
•Dieta hipocalórica 1200-1500 Kcal día •30-60 minutos de ejercicio moderado 4 a 7 dias/semana
Continuamos con la HTA
HTA
•ECG: HVI
•Ecocardio HVI sin otras alteraciones
•Fondo de ojo retinopatía leve
•Orina • Sedimento glucosuria y proteinuria
• Proteinuria 390 mg/24h
Manejo de la HTA
Medidas generales
• Restricción de sal < 6 gr/día
• Control del exceso de peso
• Ejercicio físico (al menos caminar a paso vivo 30-45 minutos 4 días/semana
Proteinuria 390 mg/24h
MAPA patrón Dipper
TAs 139 (100-169) TAd 89 (78-105)
FG 67 ml/min/1.73 m2 ATV/RTV + TDF/FTC
Objetivo del Tratamiento HTA
-CAC < 30 mg/g (o CPC <0.1 g/g o albuminuria < 30 mg/24 h) ≤ 140/90 mmHg -CAC > 30 mg/g (o CPC >0.1 g/g o albuminuria > 30 mg/24 h) ≤ 130/80 mmHg
Antihipertensivos en el paciente VIH
• Diuréticos: – Precaución sólo con eplerenona, cuyo efecto puede ser potenciado cuando se
administra con inhibidores potentes del CYP34A (como ritonavir o nelfinavir)
• Antagonistas del Calcio: se metabolizan por el CYP34A y por tanto presentan
potencial interacción con los IP y ITINANs - IP: la respuesta de los antagonistas del calcio (cefalea, hipotensión, edema
periférico y taquicardia) - LPV/r puede el ABC de nifedipino en más del 90 % y ATV/r el de diltiazem
en un 125 % - ITINANs (efavirenz o nevirapina): ↓ el ABC de los antagonistas del calcio
menor respuesta antihipertensiva, especialmente diltiazem
• Betabloqueantes: - Tienen efecto negativo sobre el perfil lipídico y metabolismo de la glucosa,
especialmente si se asocian a diuréticos tiacídicos. - Algunos IP interaccionan dando hipotensión y BAV por aumento leve de niveles
sanguíneos especialmente de metoprolol y propranolol
Manejo de la HTA
Objetivo TA < 130/80 mmHg
•IECA o ARA-II en dosis progresiva •Diurético:
- tiazídico a dosis bajas o medias (12,5-25 mg de hidroclorotiazida) con IR leve o moderada (FG > 30 ml/min/1,73m2)
- de asa IR moderada-avanzada (FG< 30 ml/min/1,73m2) •Beta-bloqueantes •Antagonistas del Ca
Medidas generales Candesartan 32 mg/día
Hidroclorotiazida 12.5 mg/día
En cuanto a la DM
DM tipo 2: HbA1c 8.9
• ECG: HVI
• Ecocardio HVI sin otras alteraciones
• Fondo de ojo retinopatía leve
• Orina •Sedimento proteinuria
•Proteinuria 390 mg/24h
• ITB normal
OBJETIVO
HBA1c < 7%
Interacciones de los IPs con los ADO
Tolbutamide
Rosiglitazone
Pioglitazone
Metformin
Glipizide
Gliclazide
Tipranavir Saquinavir Ritonavir Nelfinavir Oral Anti-diabetic
Tolbutamide
Rosiglitazone
Pioglitazone
Metformin
Glipizide
Gliclazide
Lopinavir Indinavir Fosamprenavir Darunavir Atazanavir Oral Anti-diabetic
These drugs should not be co-administered
No clinically significant interaction expected
Potential interaction – may require close monitoring, alteration of drug dosage or timing of administration
HIV Drug Interactions. Available at: http://www.hiv-druginteractions.org/. Accessed April 2010.
En cuanto a la DM
DM tipo 2: HbA1c 8.9
• ECG: HVI
• Ecocardio HVI sin otras alteraciones
• Fondo de ojo retinopatía leve
• Orina •Sedimento glucosuria y proteinuria
•Proteinuria 690 mg/24h
• ITB normal
OBJETIVO
HBA1c < 7%
Dieta / Ejercicio Metformina 850 mg cada 12 horas
Revisión Fondo de ojo al año
Respecto a la Dislipemia
Dislipemia • Co total 249 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl
• ERC con FG< 60 ml/min/1.73 m2 MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
Objetivo
LDL < 70 mg/dl o una reduccion del 50%
TG ≤ 150 mg/dl
Estatinas y FAR
These drugs should not be co-administered
No clinically significant interaction expected
Potential interaction – may require close monitoring, alteration of drug dosage or timing of administration
Recomendación de tratamiento de la Dislipemia
Dislipemia • Co total 249 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl
• ERC con FG< 60 ml/min/1.73 m2 MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
Objetivo
LDL < 70 mg/dl o una reduccion del 50%
TG ≤ 150 mg/dl
Dieta / Ejercicio Estatina +/- Ezetimibe
Perfil metabólico de los FAR
NN y Otros AN IP
NVP
RPV, ETR
MVC, RAL,
EVG, DTG
TDF
3TC/FTC ATV
EFV ABC
ATV/r
DRV/r
SQV/r
ZDV
ddI
FPV/r
LPV/r
d4T
IDV/r
TPV/r
RTV (DP)
Menos Más
Más
Actitud terapéutica
• Dieta para diabéticos sin grasas con < 6 g sal/día
• Ejercicio
• Dejar de fumar
• Candesartan 32 mg/d + Hidroclorotiazida 12.5 mg/d
• Metformina 850 mg cada 12 horas
• Atorvastatina 20 mg/día
• Modifica TAR: RTG + 3TC + ABC
Evolución
• Marzo 2013 – IMC 38 28
– Buen control de TA
– FG 79 ml/min/1.73 m2
– DM
• HbA1c 6.7-7.2%
• Fondo de ojo Retinopatía leve
• Proteinuria 208 mg/día
– DL
• Co total 205 mg/dl, HDL 52 mg/dl, LDL 115 mg/dl
• TG 138 mg/dl
– Sigue fumando