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Caso ClínicoH/ AC
Carlos Javier Alméciga-Díaz, QF.UN.Estudiante Doctorado Ciencias BiológicasInstituto de Errores Innatos del MetabolismoPontificia Universidad Javeriana
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Historia Clínica
• Fecha de Nacimiento: 30 de Julio de 2006• Recién nacido masculino• Ingresa a UCI neonatal por riesgo de sepsis
dado por vagina materna hipertérmica y liquido amniótico meconiado
• Producto de 4 embarazo• 2 Muertes neonatales al 3 dia de vida, productos
masculinos• En ambos casos el cuadro clínico inició con pobre
succión y apneas
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Historia Clínica
• Peso: 3300 gr• T: 52 cm• P. Cef: 36 cm• P Tor 35 cm• P Abd: 33 cm• APGAR: 8/10 – 9/10• F Card: 138• F Resp: 62• Sat: 98%
• Activo, reactivo, hidratado, fontanela normotensa, coanas permeables. Paladar integro, cuello movil.
• RsCsRs sin soplos, pulmones con estertores húmedos
• Abdomen: Cordón con 3 vasos, no masas, ni megalias
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Historia Clínica
• GU: Masculinos normoconfigurados externamente
• Extremidades: Simétricas, buen llenado capilar
• SNC: Reflejos primitivos presentes
• Se hospitaliza en UCIN, se inicia via oral con leche maternizada.
• Antibiótico (Ampicilina, Amikacina)
• 3 día: • vómitos abundantes• Disminución de vía oral
con suspensión a las 12 horas por no tolerar alimentación.
• Se coloca SOG
• 4 día: Oliguria con diuresis horaria de 0,7 cc/kg
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Historia Clínica
• 5 día: • convulsión tonicoclónica en miembros
superiores, se ordena fenobarbital.• En la noche convulsiones sutiles y apnea
con desaturación que se manejó con ARM• Se inicia Epamin y Arginina con mejoría de
la diuresis.
• Día 11: • Fallecimiento
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Laboratorios
• 30-07-06 (Día 1)• Hemograma
• Hb: 15,3 gr %• Hto: 46 %• Leuc: 11000• N: 55%• Plaquetas: 256000• PCR: < 6• TSH: 10 uIU/mL• VDRL: No reactiva
• 1-08-06 (Día 3)• Hemograma
• Hb: 14,3 gr%• Hto: 43%• Leuc: 14600• N: 42%• L: 58%• Plaquetas: 312000• VSG: 8 mm/H
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Laboratorios
• 2-08-06 (Día 4) Parcial de orina
• Turbio: +• pH: 5• D: 1020• Leuc: 6-8xC• Hematies: 2-4xC• Moco: ++• Bact: +
• Bun: 6 mg/dL• Creatinina: 0,4 mg/dL• Bilirrubinas total: 14,1• Indirecta 13.2• Directa 0,8
• 3-08-06 (Día 5)• Gases arteriales
• pH: 7,56, PO2 133, PCO2 30.1, Hto 48,5, HCO3 26,4,
• Electrolitos séricos:• Ca 8,7, Cl, 103, K 3,8, Na 139
• LCR:• Amarillo pálido transparente, pH
7.0, D 1010, Prot: 3.4, Gluc 57
• Erit: 0-1, Leuc 0-1, Bact escasas, PMN escasos
• Transaminasas• GOT 57mU/mL, GPT 81.2 mU/mL
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Que exámenes realizaría?
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Día 6 Tamizaje en orina, plasma y LCR
• Tamizaje aminoácidos:• DNFH: positiva
• Tamizaje Carbohidratos: Negativos
• Cromatografias Aminoácidos:• Orina: Aminoaciduria Generalizada• Plasma: Arginina• LCR: Arginina
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Acidos Orgánicos
Áci
do O
róti
co
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Cuantificación de aminoácidos por HPLC
1. Aspartato: 0,3744 moles/mL (trazas – 0,09)
2. Glutamina: fuera de rango (0,0850 – 0,3590)
3. Glicina: 0,7228 moles/mL (0,1090 – 0,5910)
4. Alanina – Citrulina: 0,7034 moles/mL (0,1140 – 0,660)
5. Metionina: 0,1172 moles/mL (0,0070 – 0,0740)
6. Lisina: 0,4924 moles/mL (0,0230 – 0,1940)
7. Histidina: 0,2569 moles/mL (0,0110 – 0,1080)1
2 3 45 6
7
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Diagnóstico?
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Desordenes del ciclo de la urea
• Grupo de enfermedades en las que se encuentra alterada una de las enzimas involucradas en la detoxificación del amonio.
• Todas heredades de forma autosómica recesiva excepto la deficiencia de OTC la cual es ligada al X.
• 1:46.000 en Japón
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Ciclo de la Urea
N-acetil glutamato
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Ciclo de la Urea
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Biosintesis de Pirimidinas
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Clínica de los DCU
• Recien nacido normal sin riesgos pre o perinatales.
• Despues de inicio de alimentación:• Intolerancia via oral• Vómito• Letargia• Hipoactividad• Convulsiones• Alcalosis respiratoria• Alteraciones neurológicas que progresan a coma
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Diagnóstico Diferencial
• Hiperamonemia en:• Hiperamonemia transitoria del recién nacido.• Acidemia Isovalérica• Acidemia Propiónica• Acidemia Metilmalónica• Defectos del metabolismo del piruvato• Hiperglicinemia no cetósica• Algunos defectos de oxidación de ácidos grasos• Enfermedades mitocondriales
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Deficiencia de OTC
• Incidencia de 1:80.000• Presentación neonatal y sin tratamiento es fatal a los
pocos días de nacimiento.• Inicialmente se confunde con sepsis, hasta que
cultivo de sangre es negativo.• Neonato normal hasta las 48 horas.• Letargia, rechazo a alimentación, respiraciones
rápidas, convulsiones generalizadas, EEG anormal, hipertonia y progresión a coma profundo.
• Finalmente el niño deja de respirar y muere a menos que sea ventilado artificialmente
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Deficiencia de OTC
• Efectos sobre el SNC producto de hiperamonemia que llevan a acumulación de glutamina en las mitocondrias de los astrocitos.
• Diagnóstico:• Amonio plasmático mayor a 200 µmoles/L (40 - 144
µmoles /L)• Aumento de glutamina, alanina y aspártico• Disminución de citrulina y arginina• Marcada elevación de ácido orótico en orina
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Tratamiento de la deficiencia de OTC
• Tratamiento:• Hemodialisis• Benzoato (formación de hipurato)• Fenilacetato (formación de
fenilacetatoglutamina)• Suplementar Arginina• Restricción de ingesta de proteínas
• Uso de fórmulas comerciales.
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Manejo Nutricional
• Mantenimiento de balance positivo de nitrógeno
• Calorias deben prevenir catabolismo
• Proteínas: • Restricción máximo por 48 horas• Inicio con 0,5-0,7 g/kg/dia
• Recomendado el uso de mezclas de aminoácidos esenciales.
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Deficiencia de Carbamoil fosfato sintetasa
Incidencia de 1:800.000Indistinguible clínicamente de la deficiencia de
OTCNeonato normal hasta comienzo de alimentaciónRespiraciones rápidas, hipo o hipertonia,
convulsiones e hipotermia.Rápidamente progresivo a coma profundo.Tratamiento similar al de la OTC. Se usa un
inductor de la enzima (N-carbamilglutamato).
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CitrulinemiaDeficiencia de arginosuccinato sintetasa
• Clínica indistinguible de la deficiencia de OTC• Neonato normal con posterior aparición de anorexia,
vomito y retardo en el desarrollo. Hepatomegalia y aumento de niveles de transaminasas séricas.
• Rápida progresión a coma profundo.• Muerte por falla respiratoria.• Concentraciones plasmáticas de citrulina 40 veces
por encima de lo normal• Glutamina, alanina y aspártico elevados.• Arginina disminuida• Orótico elevado en orina• Tratamiento igual que para deficiencia de OTC
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Deficiencia de arginosuccinasa
• Neonato normal que presenta anorexia vomito y retraso en el desarrollo, rápida progresión a coma y muerte por falla respiratoria
• Hiperamonemia con concentraciones plasmáticas elevadas de glutamina y alanina.
• Acido arginosuccínico se encuentra en grandes cantidades en orina, pero no en sangre.
• Tratamiento igual que en deficiencia de OTC
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Deficiencia de arginasa
• Neonato anormal con colvulsiones, vómito, anorexia, irritabilidad, llanto inconsolable, hipertónico.
• Sin tratamiento lleva a coma profundo y muerte en la infancia.
• Elevadas concentraciones de arginina en plasma (20 veces) y en LCR
• Orina con elevaciones de lisina, cistina y ornitina.• Ácido orótico en orina elevado• Tratamiento dietario con restricción proteica o con
benzoato