Caso 1Caso 1
M.M. 35 años femenino
• Enero 2001
• MC. Infección urinaria recurrente
Dispareunia
Incontinencia de orina leve
• Un año de evolución
• Dos hijos por parto
M.M. 35 años femenino
• Exámen físico general: normal
• Exámen urogenital:
• Tumor palpable blando-renitente doloroso en pared anterior de vagina de 3 x 2 cms
• Por compresión del mismo
aparece líquido purulento por meato
Pared Anterior de Vagina - Diagnóstico Pared Anterior de Vagina - Diagnóstico DiferencialDiferencial
Lesión Localización Clínica Hallazgos Notas
Divertículo Uretra
Pared Anterior
Línea media
Quiste, UTI, goteo
Dispareunia, pus
Uretroscopía Rx Contraste
Múltiples ?
Quiste Anterior, Medio ó lateral
Quística Nada ó compresión
Quiste Gartner
Pared
Anterolateral
Quiste Nada ó compresión
Uréter ectópico?
Quiste
Mülleriano
Línea Media Quiste Nada ó compresión
Ureterocele Vejiga, Utero
Uretra, Vagina
Quiste Urograma
Cistocopía
Leiomioma Pared Vaginal Masa sólida
blanda
Nada ó compresión
Maligno ?
Neoplasias Uretra ó
Pared Vaginal
Masa sólida
dura
Nada ó compresión
Exéresis
Completa
Dianóstico Diferencial
1 Cistocele
2 Quiste pared anterior de vagina
3 Leiomioma
4 Divertículo de uretra
5 Cáncer de vagina
50 50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5
520%
120%
220%3
20%
420%
Propuesta Terapéutica
1 Tratamiento médico (ATB + AINES)
2 Punción evacuadora
3 Drenaje - Marzupialización
4 Diverticulectomía
5 Diverticulectomía + Sling
520%
120%
220%3
20%
420%
Evolución favorable al mes – Conducta ?
1 Control
2 Diverticulectomía
3 Plástica de Incontinencia
4 Diverticulectomía + Sling
50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4
520%
120%
220%3
20%
420%
Evolución al año
Incontinencia de orina G 2 Tipo II
Urodinamia: vejiga estable
VLPP de 80 cms
Cistoscopía: cuello semiabierto
Cirugía de la Incontinencia de Orina
Tipo IVLPP + 90
G 1 grandesesfuerzos
Tipo IIVLPP 60-90
G 2 medianosesfuerzos
Tipo IIIVLPP – 60
G 3 pequeñosesfuerzos
Slings Trans-obturadoresSlings Pubo-uretrales
Burch abiertoAgentes de Impactación
Slings ReajustablesSlings pubo-uretrales
Agentes de impactaciónEsfínter artificial
FAU: Curso a distancia Uro-ginecología 4to. Móddulo
Propuesta Terapéutica
1 Sling pubouretral
2 Agentes de impactación
3 Sling TOT
4 Burch abierto
5 Burch laparoscópico
50 50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5
520%
120%
220%3
20%
420%
Evolución al año de Burch
Incontinencia de orina G 3 Tipo III
Urodinamia: vejiga estable VLPP de 50 cms
Cistocopía: Cuello semicerrado bien posicionado
Cirugía de la Incontinencia de Orina
Tipo IVLPP + 90
G 1 grandesesfuerzos
Tipo IIVLPP 60-90
G 2 medianosesfuerzos
Tipo IIIVLPP – 60
G 3 pequeñosesfuerzos
Slings Trans-obturadoresSlings Pubo-uretrales
Burch abiertoAgentes de Impactación
Slings ReajustablesSlings pubo-uretrales
Agentes de impactaciónEsfínter artificial
FAU: Curso a distancia Uro-ginecología 4to. Móddulo
Slings : 4 GeneracionesSlings : 4 Generaciones
1 ra. GeneraciónSlings “Clásicos” - a tensiónGöebell-Stöeckel Mc Guire
2da. GeneraciónImplantes Libres de Tensión “Tension Free”
T.V.T. Sparc
3 ra. GeneraciónILT ReajustablesSafyre Remeex
4 ta. GeneraciónT.O.T Transobturadores
Safyre Monarc
Propuesta Terapéutica
1 Esfínter Artificial
2 Agentes de impactación
3 Sling TOT
4 Sling reajustable pubo-uretral
5 Sling cross-over
50 50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5
520%
120%
220%3
20%
420%
Ajustable - Safyre
Paulo Palma – Brasil 2000
Paraná Junio 2003
Caso 2Caso 2
M.A. 45 años femenino
• Agosto 2001• MC. Incontinencia de orina permanente• Dermatitis urinosa• Años de evolución• Médica nefróloga• Alergia – asma• Tres hijos por cesáreas• Apendicectomía
Manejo Inicial de la Incontinencia de Orina Femenina
Anamnesis Pérdida conlos esfuerzos
Pérdida conlos esfuerzos
y urgencia
Pérdida conurgencia
Situaciones ComplejasIncontinencia recidivada
Incontinencia asociada a:Dolor – Hematuria –
Infección recurrente –Vaciado incompleto –
Radioterapia ó Cirugía pelviana –
Fístula urinaria
Exámen FísicoEstudios
Complementarios
Abdominal – vaginal – neurológicoMovilidad uretral
Pruebas de esfuerzo Objetivar IOECustionario de calidad de vidaDiario miccional – Urocultivo
R.P.M Otras anormalidades
DiagnósticoPresuntivo
Incontinenciade esfuerzo
I.O.E
IncontinenciamixtaI.O.M
Incontinenciade urgencia
I.O.U
Tratamiento ELECCIONQUIRURGICA
MEDICO FRACASO
Manejo Especializado
M.A. 45 años femenino
• Exámen físico general: normal
• Residuo post-miccional 180 ml.
• Test del hisopo: nó hipermobilidad
• Se comprueba IOE a pequeños esfuerzos
• Nó distopias
• Laboratorio normal
Manejo Especializado
URODINAMIAENDOSCOPIA IMAGENES
Diagnósticos
I.O.E. I.O.M. I.O.U. ASOCIADA A
Obstrucciónuretral
Anomalías del tracto urinario inferior
Detrusoracontráctil
Correcciónquirúrgica
CateterismoIntermitente
NeuromodulaciónIn flow
DesobstrucciónCateterismo intermitente
NeuromodulaciónTox. Botulínica
NeuromodulaciónAmpliación VesicalDerivación Urinaria
Tox. Botulínica
Cirugíade la I.O.E.
del prolapso
Exámenes complementarios?
1 Urodinamia
2 Ecografia pelviana
3 Ecografia renal
4 Cistofibroscopía
5 Uretrocistografía
6 Exámen neurológico especializado
7 Todos
50 50 50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5 6 7
520%
120%
220%3
20%
420%
Exámenes complementarios
• Diagnóstico urodinámico
Capacidad cistométrica 600 ml
Ausencia de CNI
Perdida de orina al esfuerzo con 200 ml
VLPP 40 cms de agua
Micción con prensa abdominal
Residuo 180 cms• Vejiga hipoactiva + DEIVejiga hipoactiva + DEI
Exámenes complementarios
• Ecografia Ginecológica Normal Vesical normal RPM aprox. 180 • Ecografia Renal Normal• Uretro-Cistofibroscopía normal, cuello
abierto.• Videocistouretrografía normal con cuello
abierto y residuo• Exámen neurológico especializado normal
Propuestas Terapéutica
1 Obstruir la uretra
2 Autocateterismo intermitente limpio
3 Obstruir la uretra + autocateterismo
intermitente limpio
4 Neuromodulación
5 Rehabilitación del piso pelviano
50 50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5
520%
120%
220%3
20%
420%
Tratamiento
• Sling + ACIL
Complicaciones
• Evolución favorable durante 1 año
• Al año: Dolor brusco
al autocateterizarse
con Sonda tipo Couvelaire
Exámenes complementarios?
1 Urodinamia
2 Ecografia pelviana
3 Ecografia renal
4 Uretro-Cistofibroscopía
5 Uretrocistografía
50 50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5
Uretroscopía
Propuesta Terapéutica
Uretrolisis
Uretrolisis
• Vaginal
• Abdominal
• Suprameática
• Combinada (Vaginal + Abdominal)
• Combinada (Suprameática + Abdominal)
Uretra
Pubis
Vagina
Uretrolisis
1 Vaginal
2 Abdominal
3 Suprameática
4 Combinada (Vaginal + Abdominal)
5 Combinada (Suprameática + Abdominal)
50 50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5
Suprameática + abdominal
Evolución
Continente
Dolor hipogástrico ocasional +
Hematuria intermitente sin infección
Evolución
Al año
Continente
Dolor hipogástrico + Hematuria importantes
Dispareunia
Evaluación
Dolor hipogástrico + Hematuria
nó infecciosa
Cateterrismo doloroso
Dolor a la movilización del utero
Exámenes complementarios?
1 Ecografia pelviana
2 Urograma Excretor
3 Uretro-Cistofibroscopía
4 Todos
50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4
520%
120%
220%3
20%
420%
Evaluación
Cistoscopía: Zona eritematosa en fondo
vesical de 2x 3 cms
Urograma normal
Ecografía ginecológica normal
Diagnóstico Diferenciales
Cistitis intersticial
Endometriosis vesical
Colopatía diverticular complicada a vejiga
Cistitis eosinofílica
Cáncer de vejiga
ComplementariosCistoscopía: Zona eritematosa en fondo vesical de 2x 3 cms (única localización)CA 125 normal
TAC normal: Utero intimamente adherido a la vejiga, duda de tumor entre pared posterior de vejiga y utero
Colon por enema: normal
PAP y Colposcopía: Normales
Diagnóstico Diferenciales
1 Cistitis intersticial
2 Endometriosis vesical
3 Colopatía diverticular complicada a vejiga
4 Cistitis eosinofílica
5 Cáncer de vejiga
50 50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5
520%
120%
220%3
20%
420%
Propuesta Terapéutica
1 Biopsia de vejiga por RTU
2 Exploración Quirúrgica
3 Elmiron como prueba terapéutica
50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3
520%
120%
220%3
20%
420%
Histerectomía +Cistectomía Parcial
Anatomía Patológica
Utero sin particularidades
Vejiga: Cistitis EosinofílicaCistitis Eosinofílica
Cistitis Eosinofílica
Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeresTerreno alérgicoTerreno alérgicoInstrumentaciones urológicasInstrumentaciones urológicasSonda a permanenciaSonda a permanenciaClinica: Clinica: Dolor – Hematuria nó infecciosaDolor – Hematuria nó infecciosaTratamiento: evitar noxas, antialérgicos, Tratamiento: evitar noxas, antialérgicos, corticoides, analgésicoscorticoides, analgésicos cirugíacirugía
Evolución PO inmediato
UTIPor trastornos respiratorios (dificultad ventilatoria)
Y cuadro neurológico acompañado de plejias que evolucionan a paresias ...
luego de dos meses se normaliza
Diagnóstico: ??
Evolución PO
Evaluaciones neurológicas
Enfermedad de neurona motora
Enfermedad desmielinizante ?
Esclerosis en placa ?
Estudios nó concluyentes
Evolución PO 6 meses
Estado Neurológico Normal
Estado Urológico: Continente con ACIL
Cistalgia importante
Hematuria
Propuesta Terapéutica
1 Tratamiento médico: antihistamínicos
corticoides
opiáceos
2 R.T.U.
3 Tratamiento quirúrgico abierto
50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3
520%
120%
220%3
20%
420%
Terapéutica
Tratamiento médico: antihistamínicos
corticoides
opiáceos
Fracaso
Evolución
RTU de vejiga en múltiples zonasRTU de vejiga en múltiples zonas
Cistitis Eosinofílica en todas las muestrasCistitis Eosinofílica en todas las muestras
Persiste dolor y hematuria
Propuesta Terapéutica
1. Cistectomía
2. Uretro-cistectomía
3. Alcoholización de la vejiga
4. Embolización ambas hipogástricas
50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4
Propuesta Terapéutica
Uretro-Cistectomía Total
Propuesta Derivación
1. Externa Bricker
2. Interna: Mainz II
3. Interna: Neovajiga rectal
4. Externa: Ostómica continente
50 50 50 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4
Propuesta Terapéutica
Uretrocistectomía + Neovejiga
Ostómica Continente
con delgado y procedimiento tipo Nissen
489%
30%
211%
10%
50%
513%
13% 2
5% 38%
471%
12%
263%
32%
433%
546%
129%
20%
317%
48%
549%
10%2
1% 319%
431%
520%
120%
220%3
20%
420%
753%
65% 5
4%
136%
21%31%
40%
58%
10%
233%
345%
414%
55%
151%
22%
38%
434%
520%
120%
220%3
20%
420%
513%
168%
26%
34%
49%
189%
27%
34%
134%
233%
333%
128%
28%3
5%
459%
520%
120%
220%3
20%
420%
520%
120%
220%3
20%
420%
520%
120%
220%3
20%
420%
520%
120%
220%3
20%
420%
520%
120%
220%3
20%
420%
520%
120%
220%3
20%
420%
520%
120%
220%3
20%
420%