Cartas al Editor
Volumen VI | Nº 1 | Marzo 201190 BIOMEDICINA, 2015, 10 (1) | 90 - 93 | ISSN 1510-9747
El medicamento es la tec-nología que más ha cam-biado la calidad de vida
de la población mundial en los últimos 60 años. Nos asombra-mos con la revolución informáti-ca, que ha sido fulgurante, pero, dejando de lado las aplicaciones en medicina de los últimos años, particularmente en las áreas de diagnóstico, cirugía y adminis-trativa, su potencial de salvar vi-das o mejorar la calidad de vida es incomparable en relación a los medicamentos.
El medicamento es un pro-ducto tecnológico que se pue-de abordar desde distintas di-mensiones (terapéutica, far-macocinética, farmacogenéti-ca, farmacoeconómica, socio-cultural, etc). Sin embargo, en esta nota, nos vamos a referir a la calidad farmacéutica y a la intercambiabilidad. No vamos a incluir a los biológicos/biosi-milares ni a los medicamentos fitoterápicos.
Medicamentos Intercambiables
La calidad farmacéutica es el conjunto de procedimientos in vitro que determinan el cumpli-miento de una serie de criterios farmacopéicos en el producto terminado. La intercambiabi-lidad es el estudio in vivo que demuestra que el desempeño biofarmacéutico y farmacociné-tico de un producto similar son esencialmente los mismas que su contraparte fabricado por el laboratorio de investigación y desarrollo (original). Esto ha si-do definido así por las agencias regulatorias de países de alta vi-gilancia sanitaria, a efectos de validar el uso de la información de seguridad y eficacia generada por el original, para el producto genérico.
En nuestra práctica diaria los médicos recetamos por nom-bre genérico, como lo requiere la normativa vigente, o sea, sim-plemente, prescribimos por él nombre farmacológico de la mo-lécula que conforma el principio
activo. ¿Qué ocurre cuando el paciente sale con la prescripción del consultorio?
La farmacia institucional le dis-pensa al usuario una especiali-dad farmacéutica que contiene ese principio activo (cualquie-ra, ya que no hay medicamentos intercambiables). Desde el pun-to de vista médico es recomen-dable (particularmente en trata-mientos crónicos) que una vez que el profesional ajustó la do-sis, esa especialidad farmacéu-tica (o sea la marca) sea man-tenida. En contra de las buenas prácticas clínicas, existe un há-bito generalizado en el sistema de salud: la farmacia, sin el con-sentimiento del médico tratan-te, cambia la prescripción por un medicamento similar, argu-mentando que: -es lo mismo-
Sin embargo, la evidencia cientí-fica no avala esta conducta per-versa tan afianzada en nuestro sistema de salud. Las formula-
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ciones de especialidades farma-céuticas que contienen el mis-mo principio activo, pero son de distinta procedencia, pueden te-ner distinta performance biofar-macéutica (se disuelven y absor-ben en forma diversa en el orga-nismo).
¿Cómo es posible que existan diferencias entre medicamentos originales y similares que fueron aprobados para su comercializa-ción y uso en el territorio nacio-nal por el Ministerio de Salud Pública (MSP)?. Para contestar esta pregunta el lector debe sa-ber que, a partir de un decreto del Poder Ejecutivo de enero del año 2007 (Decreto 12/007), el MSP dispuso la obligatoriedad de realizar estudios para demos-trar la intercambiabilidad de medicamentos.
¿Qué es la intercambiabilidad de medicamentos?. Es la com-paración de la biodisponibili-dad (absorción, distribución, metabolismo y eliminación) en-tre medicamentos con el mis-mo principio activo, de distinta procedencia (fuentes múltiples según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta com-paración, como es lógico, se debe hacer en seres humanos (estudio clínico de bioequiva-lencia). El Anexo III del decreto 12/007 (Disponible en URL: http://
www.elderechodigital .com.uy/acceso1/legisla/decretos/d0700012.html), contiene un listado de 18 principios activos. Aquellos medicamentos simila-res que los contengan deberían demostrar la intercambiabilidad comparado al original. En este listado hay fundamentalmente antiepilépticos y antirretrovira-les. Además, todos los medica-mentos de liberación prolonga-da, estén o no en el listado, que se registren o renueven el regis-tro, también “deberían” hacer estudios de bioequivalencia pa-ra demostrar la intercambiabili-dad. En este último caso serían dos estudios, uno en ayunas y otro posprandial.
La intercambiabilidad im-plica que el médico puede administrar el producto similar con la certeza que su eficacia y seguridad son esencialmen-te las mismas que las del me-dicamento original. Los estu-dios clínicos que demuestran la eficacia y la seguridad del producto original para la indi-cación en cuestión, llevan en-tre 8 y 10 años y salen más de 1000.000.000,00 (mil millones) de dólares americanos. Para de-mostrar la intercambiabilidad entre similares y originales el método científicamente apro-bado internacionalmente son los estudios de bioequivalencia, que llevan 2 a 4 meses y salen entre 5.000 y 10.000 veces me-
nos. Demostrada la intercam-biabilidad, es legítimo y seguro utilizar la información genera-da por el original para el mane-jo terapéutico del producto si-milar.
Sin embargo, a pesar del decre-to que lo dispone, en nuestro país prácticamente no se han hecho estudios de bioequivalen-cia. ¿Cuál es el impacto de este incumplimiento de la normativa vigente? Que los medicamentos similares son más del 80% de las unidades que se consumen en el sistema de salud uruguayo (inmunosupresores, antirretro-virales, anticoagulantes orales, antiepilépticos, digoxinas, anti-diabéticos orales, antibióticos, insulinas, hormonas, bloquean-tes hormonales, inhibidores de la fosfotirosinquinasa, bloquenates afla1a, AINE’s, etc., etc., etc).
Y, ¿por qué no se realizan es-tos estudios tan necesarios pa-ra esta enorme masas de medi-camentos que consumimos los uruguayos? No es por falta de centros especializados que los realicen, ni tampoco de legis-lación que los habilite a traba-jar y, mucho menos, por falta de técnicos uruguayos entrenados para realizarlos y fiscalizarlos. Sin duda, las razones son mul-tifactoriales y trascienden los límites de estas reflexiones de índole clínico-farmacocinético. Sin embargo, objetivamente, lo
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que se constata es que la autori-dad sanitaria está incumpliendo un decreto del poder ejecutivo.
Lamentablemente, la mayoría de los colegas médicos no co-nocen cabalmente las conse-cuencias de esta realidad. Si se cumpliera la normativa vigente, el profesional tendría la certeza en la prescripción que lamenta-blemente hoy no tiene. Se evita-rían así, muchas fallas terapéu-ticas (progresión de la enferme-dad) y/o efectos adversos (com-plicaciones de la enfermedad) que generan sufrimientos al pa-ciente y gastos extra al Sistema en internaciones evitables. Ade-más, esto pondría al país en el concierto de las naciones con al-ta vigilancia sanitaria como Bra-sil, EE.UU., Canadá, Unión Eu-ropea, Australia, etc.
Pero aún hay algo más inquietan-te, el Fondo Nacional de Recur-sos (FNR) adquiere y dispensa medicamentos similares de alto costo, que no han sido someti-dos a los estudios que la nor-mativa vigente exige. Los me-dicamentos que provee el FNR son prácticamente todos de alto riesgo sanitario (son para en-fermedades graves y tienen alta toxicidad), por lo tanto, el lista-do previsto por el decreto debe-ría contenerlos, ya que el riesgo sanitario es el principal criterios de selección en la normativa (él otro es la Clasificación Biofar-
macéutica). Sin embargo, has-ta el momento, no hay medica-mentos cubierto por el FNR en el Anexo III del decreto 12/007. El año pasado apareció en la prensa: “El gobierno Uruguayo anunció hoy la compra de fár-macos originales de alto costo…para tratar a los enfermos de SI-DA,...” (El País, 7 de Agosto de 2014). Sabemos el riesgo que implica para el paciente VIH po-sitivo tomar una medicación con mala biodisponibilidad; las con-centraciones en sangre pueden no ser efectivas lo cual, además de predisponer a la progresión de la enfermedad, facilita la ge-neración de cepas resistentes. Las autoridades sanitarias ac-tuaron, en este caso, en defensa de los pacientes.
Sin embargo, este episodio nos deja algunos interrogantes: ¿por qué se tuvo que recurrir a los medicamentos antirretrovirales originales, que cuestan varias veces más que los similares?. ¿es que los antirretrovirales si-milares no ofrecían las garantías necesarias en cuanto a eficacia y seguridad? Lamentablemen-te no lo podemos saber porque no se han hecho los estudios de bioequivalencia in vivo que son los únicos que nos podrían ha-ber dado esa respuesta.
Otro caso que ilustra la impor-tancia de la intercambiabilidad
de medicamentos (en nues-tro país la palabra genérico está proscripta) es la terapia inmu-nosupresora que se utiliza para evitar la reacción de rechazo de un aloinjerto. Aquellos inmuno-supresores que tengan una de-ficiente biodisponibilidad, parti-cularmente en el posoperatorio inmediato, exponen al pacien-te al riesgo de complicaciones graves (rechazo del órgano) con riesgo vital. Se puede argumen-tar que en general se monitorean las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Es cierto, pero existen infinidad de cau-sas (dependientes del paciente y del órgano) por las cuales las concentraciones pueden variar. Por lo tanto, no es ético agregar a esta incertidumbre una fuente relevante de variabilidad, depen-diente del fármaco.
Mi opinión: Brasil, ya ha ase-gurado a la población (parti-cularmente la más vulnerable) medicamentos genéricos efica-ces, seguros y accesibles. El me-dicamento genérico además de tener alcance universal (por su precio), ha demostrado que pro-duce el mismo beneficio que el original, preservando así la ver-dadera equidad y justicia en los cuidados de salud. Chile, Méxi-co, Colombia van en el mismo camino.
En Uruguay más del 80% de los medicamentos que se con-
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sumen no tienen estudios clí-nicos de bioequivalencia, por lo tanto no han demostrado la intercambiabilidad (el otro 20% aprox. son originales). Esto, a mi entender, configu-ra una grave “negligencia”. Los usuarios del SNIS mere-cen que se los trate con me-dicamentos eficaces y seguros independientemente de la pro-cedencia.
Tengo la firme convicción que una discusión amplia y franca sobre el tema entre todos los actores, teniendo como norte la equidad para el paciente, tiene que desembocar en el abordaje de una solución consensuada. No se puede seguir haciendo lo mismo y pedir resultados dife-rentes.
Dr. Francisco E. Estevez CarrizoEspecialista en Farmacología Clíni-ca & Medicina Interna.Profesor Director del Master de Farmacología Clínica. Universidad de MontevideoPresidente del Capítulo Uruguay de ISPOR*. Fundación Salud Dr. A. Turenne. SMUhttp://www.ispor.org/Regional-Chapters/Chapter/UruguayPresidente-Electo “ISPOR* Latin America Consortium Health Tech-nology Assessment Agencies & Po-licymakers Committee” http://www.ispor.org/consortiums/LatinAmerica/HTAPM_Commit-tee.asp*(International Society for Pharma-coeconomy and Outcome Research). CI: 1.291.111-8
