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Cardiovascular y Diuréticos
Especialización en Salud de los Animales de Compañía,
FCV-UNL
Lisa Tarragona, Laura Montoya,
FCV-UBA
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Objetivos de la terapia
Disminuir la acumulación de líquido
Mejorar el volumen minuto
Prevenir el daño del miocardio y otros órganos
Prolongar la sobrevida- Mejorar calidad de vida
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CONTRACTILIDAD RITMO
PRECARGA POSCARGA
VASODILATADORES
VENOSOS
VASODILATADORES
ARTERIALES
VASODILATADORES MIXTOS
INOTRÓPICOS ANTIARRÍTMICOS
DIURÉTICOS
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“Pepe” 12 añosEpisodios de tos y disnea
Soplo 3/6 mitralAuscultación torácica:
crepitacionesMedicado con Digoxina
Sin chequeo renalSignos GI (anorexia, vómitos,
diarrea)
Examen cardiológico:Sobrecarga izquierda
Edema pulmonarInsuficiencia valvular mitral descompensada
Intoxicación digitálica?Renal?
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“Pepe”
Manejo inmediato
Retirar digitálicosOxígeno
FurosemidaNitroglicerinaDobutamina
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K+
Na+
Ca++
Na+
D
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
↑ contractilidad ↑ excitabilidad
↓ FC y A-V ↓ tono simpático
↑ diuresis
Digoxina
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Absorción PO
Unión a proteínas
Vida media
Eliminación
Gato ++ 20-30% 25-79hs Renal
Perro ++ 20-30% 26-36hs Renal
Digoxina
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Peso < 20kg 0,0044-0,011 mg/kg c 12Hs
Peso > 20kg 0,25 mg/m2área corporal
Caninos
Digoxina
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Ajustar dosis en:Ascítico
Obeso
Enfermo renal
Caquéctico
Edad avanzada
Hipernatremia
Hipocalemia
Hipercalcemia
Hipertiroideo
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Furosemida y tiazidas/Hipokalemia
Pueden predisponer a la intoxicación digitálica
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Evaluar concentraciones séricas 3-5 días de comenzar tratamiento
Digitálicos
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cc plasmáticaDigoxina(ng/ml)
1
2
Tiempo(hs)
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“Pepe”
Manejo inmediato de la descompensación cardiaca
congestiva
OxígenoFurosemida
NitroglicerinaDobutamina
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Na+ Na+
Cl-
K+ K+
K+ Cl-
Na+, Ca++, K+,
Cl-, Mg++ + H2OMg++Ca++
Luz tubular
Asa Henle
Furosemida
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Furosemida Administración: 4-8 mg/kg (ev, im)
Infusión continua:
0,66-0,1 mg/kg/hora
Vasodilatación pulmonar
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Manejo inmediato de la descompensación cardiaca
congestiva
OxígenoFurosemida
NitroglicerinaDobutamina
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A dosis terapéuticas PRECARGA
A dosis mayores POSCARGA
Nitroglicerina
Demanda de O2 por el miocardio
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Tabletas sublingüales
Cápsulas y tabletas de liberación lenta
Aerosol
Parches transdérmicos
Solución e.v.
Ungüento tópico
Formas farmacéuticas
Nitroglicerina
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Parche Nitroglicerina Dosis: 1,25 cm por cada 2-3 kg de peso cada 12 hs
(cara interna pabellón auricular) Kittleson, 2000.
Amplia variación en biodisponibilidad entre pacientes
T1/2: minutos, metabolismo hepático metabolitos activos. Tolerancia.
Usar guantes para el manejo
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Manejo inmediato de la descompensación cardiaca
congestiva
OxígenoFurosemida
NitroglicerinaDobutamina
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Hipoxia
V/Q
Oxígeno
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PULMONES
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SANGRE
Aporte de O2 al organismo
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FiO2
Relación V/Q
Estado de oxigenación de la sangre venosa mixta
Captación
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Flujos de 5-8 litros/minuto
FiO2 40-50%
Máscara
Administración de O2
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Collar isabelino Carpa de O2
Flujos de 8-12 l/min
FiO2: 50-60%
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Flujo de 50-100 ml/kg/min
FiO2: 25-30%
Sonda nasal Cámara O2
Flujo 8-12 litros
FiO2: 50-60%
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Intubación/ circuitos
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Concentraciones > 60% por más de 12hs
Efectos tóxicos
Depresión de la ventilación alveolarAtelectasiasEdema pulmonarFibrosis pulmonarFibroplasia retrolenticular
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Recomendaciones
Utilizar FiO2 60 ≥ 100 por períodos breves
Generar mezclas de gases con O2 + aire ambiental
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Manejo inmediato de la descompensación cardiaca
congestiva
OxígenoFurosemida
NitroglicerinaDobutamina
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Dobutamina Catecolamina
Simpáticomimético β1
INOTRÓPICO
Efectos colaterales: taquicardias
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Dobutamina
Infusión:5-20 mcg/kg/min
Kittleson, 2006
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“Pepe”
Durante la internación
Análisis de sangre completoElectrocardiograma
Ecocardiograma
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“Pepe”
Manejo ambulatorio
Enalapril : 0,5 mg/kg PO c/12 hsKittleson, 2000
Furosemida: 1 mg/kg PO c/24 hsWare y Keene, 2000
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Enalapril Prodroga
Administración oral
Vasodilatador mixto: Precarga
Poscarga
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IECA
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II
Renina
ECAVasoconstricción
↑ aldosterona
Enalapril
Vasodilatación↓ Retención Na+ y
H2O
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“Pepe”
Manejo ambulatorio
Enalapril : 0,5 mg/kg PO c/12 hsKittleson, 2000
Furosemida: 1 mg/kg PO c/24 hsWare y Keene, 2000
Control para evaluación Evaluar agregar inotrópico
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Pimobendan Inotrópico
Vasodilatador mixto
Dosis: 0,25 mg/kg c 12 hs
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“ALFONSO”
Canino, 7 añosNauseas, Sin chequeo renal previo,
Dilatación abdominalComió hace 6 horas
Examen clínico:Auscultación torácica: s/p
Soplo 2/6 mitral, Disnea. Hto:39%Distención de abdomen
Manejo con sondaje gástrico, Fltx, analgésicos.
Rx: Torsión de estómago
Cx: Torsión estomacal y esplénica, masa en bazo de 4x6 cc. Leve colecta
hemorrágica en abdomen.
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Monitor : Extrasístoles ventriculares
Manejo posqx-Fluidoterapia
-Manejo Analgésico-Antibioticoterapia
Recuperación tardíaCMM ro pálidas (Hto 38%)
Temperatura de miembros fríaPulso débil
Auscultación cardiaca:Arritmias
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Se pierde la sincronía electromecánica de los canales, culminando con un llenado y
vaciado ineficaz de los ventrículos, e inestabilidad hemodinámica del paciente
Arritmia
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Efecto proarrítmico y pueden agravar la arritmia del paciente
Estrecho margen terapéutico
Agentes antiarrítmicos
50%
100%
DE50=
2
DL50=
10
% población
que responde
Log dosisDL50=
4
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Agentes antiarrítmicos Clasificación de Vaughn Williams
Clase I
Los antiarrítmicos clase I son bloqueantes de los canales de sodio que retardan la
conducción eléctrica del corazón (quinidina, procainamida, disopiramida,
flecainida, tocainida, lidocaina y mexiletina).
Clase II
Los antiarrítmicos clase II son betabloqueantes que bloquean los impulsos que pueden
producir un ritmo cardíaco irregular y obstaculizan las influencias hormonales (p. ej. de
la adrenalina) en las células del corazón (propranolol, atenolol, esmolol).
Clase IV
Los antiarrítmicos clase IV actúan como los antiarrítmicos clase II pero bloquean los
canales de calcio del corazón (diltiazem y verapamilo).
Clase III
Los antiarrítmicos clase III retardan los impulsos eléctricos del corazón bloqueando los
canales de potasio del corazón (amiodarona, sotalol y bretilio).
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Drogas efectivas sobre arritmias supraventriculares
Drogas efectivas sobre arritmias ventriculares
Drogas efectivas sobre ambos tipos de arritmias
Agentes antiarrítmicos BLOQUEANTES DE CALCIO
DIGITÁLICOS
Sotalol?
LIDOCAINA
MEXILETINA
AMIODARONA
SOTALOL
BETA BLOQUEANTES
Quinidina
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-Bloqueantes de canales de sodio: LIDOCAINAMEXILETINA-Bloqueantes Beta: Propanolol, Atenolol, Carvedilol-Bloqueantes de canales potasiso: AMIODARONASOTALOL
Situación clínica: ALFONSO con arritmias ventriculares
VIA IV: LIDOCAINA-AMIODARONA
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Bloqueantes de canales de sodio
Afectan la despolarización y la repolarización (Las drogas de esta clase disminuyen la velocidad de ascenso de la fase 0 del potencial de acción
y prolongan la duración del mismo). Disminuyen la velocidad de conducción.
Pueden prolongar el período
refractario (efectivas en
arritmias de reentrada)
Inhiben la despolarización diastólica
espontánea en las células que tienen
automatismo (dicho efecto se ve más en las
células ectópicas) (efectivas en arritmias
por aumento de automaticidad).
LIDOCAÍNA
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Lidocaina Su efecto depende de la
concentración de
potasio extracelular
Posee mayor efecto
(automaticidad, velocidad
de conducción, etc) sobre
las células dañadas que las
normales.
MEDIR POTASIO
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Lidocaina
-Cardiodepresión: Bloqueos AV,
puede exacerbar bradicardia
sinusal
SNC: Nistagmo, nauseas,
temblores, convulsiones
Toxicidad:
Felino más sensible
(menor dosis)
MANEJO DE DOSIS
La lidocaína disminuye la contractilidad cardíaca y la presión arterial, aunque con
dosis terapéuticas estos efectos son mínimos, siendo el menos cardiotóxica de los
antiarrítmicos que se utilizan.
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Lidocaína
Bolo: 2-4 mg/kgInfusión:
50-75 mcg/kg/min
-Buena absorción por vía oral.
-Intenso efecto de primer paso hepático (metabolitos tóxicos)
-Siempre debe administrarse por vía IV (acción rápida y efecto
corto) Vida Media: 90 minutos
Concentraciones terapéuticas 2-6 ug/ml.
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ALFONSO
Buena respuesta a terapiaAntiarrítmica
Mejora trazado, solo algún complejo anormal muy espaciado.
Parámetros cardiovasculares okRecupera vía oral
Se da de alta
Se continua con manejo crónico Terapia con Mexiletina
Mala respuesta a la terapiaAntiarrítmica
Trazado ECG continua anormal, salvas de arritmias ventricularesParámetros cardiovasculares no
mejoranTemperatura de miembros frías
Continua con vómitos
Se intenta manejo con otro antiarrítmico
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MexiletinaAnólogo de la lidocaina, pero no sufre efecto de primer paso por el hígado.
Bloquea circuitos de reentrada por enlentecer la conducción, también suprime la automaticidad.
Indicación: Control de muerte súbita en cardiomiopatía dilatada en doberman.
FC: biodisponibilidad 85%Metabolismo hepático mínimo
(10%) y Excreción renal.Vida media 3-4 hs,
Se administra cada 8 horas ( a la tercera dosis se alcanzan
concentraciones terapéuticas)Dosis 5-8 mg/kg
Toxicidad: Poco común, vómitos, ataxia
Presentación: Cápsulas de 100 y 200 mg
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ALFONSO
Mala respuesta a la terapiaantiarritmica
Trazado ECG continuamente anormal, salvas de arritmias
ventriculares.Parámetros cardiovasculares no
mejoranTemperatura de miembros frías,
pulso deficiente.No recupera la vía oral
Manejo con Amiodarona
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CLASE III: Bloqueantes de
canales de potasio-Prolongan el potencial de acción con menor acción en la velocidad de
despolarización. Prolongan el período refractario y de manera
característica la repolarización.
-Prolongan el umbral de fibrilación, reducen los circuitos de reentrada
por lo cual se recomiendan para prevenir la muerte súbita en
taquiarritmias ventriculares
Amiodarona
Bretilio
Sotalol
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AmiodaronaTiene relación estructural con la levotiroxina
y posee un alto contenido de yodo.
FC: Alta afinidad a albúmina plasmáticaEn canino se metaboliza a desetilamiodarona, con actividad antiarrítmica (bloquea canales rápidos de sodio)Acumulacion en tejido adiposo. Vida Media larga (3días)
Se puede utilizar dosis de ataque
FD: Otros mecanismo de acción (bloqueo de receptores alfa, beta y bloquea
canales de Calcio??, bloquea canales de sodio)
Indicación: Previene la muerte súbita por
su efecto antifibrilatorio.Cardiomiopatía dilatada
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Cc terap Mínima1 ug/ml
Cc plasmática (ug/ml)
Tiempo (días)1 5 9
Amiodarona
Cc terap Max
2,5 ug/ml
Ventana terapéutica
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Cc terap
Mínima
1,5 ug/ml
Cc
plasmática
(ug/ml)
Tiempo (días)
1 5 9
Caninos
Dosis ataque= 10 mg/kg/día
Amiodarona
Dosis
ataque
Dosis IV:
5mg/kg
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Cc terap Mínima1 ug/ml
Cc plasmática
(ug/ml)
Tiempo (días)1 5 9
Amiodarona:Toxicidad y efectos adversos
Cc terap Max
2,5 ug/ml
Caninos: Alteraciones digestivas
Efectos tóxicos:NeurológicosDisturbios GI
Alteraciones visuales, dermatológicas
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Amiodarona
Otros efectos adversos:
Fibrosis Pulmonar luego de ttos crónicos (inhiben fosfolipasa).
Presentación (14 productos): comprimidos de 200mg, ampolla por 150 mg
Caninos: Alteraciones digestivas (dosis mayores de 50 mg/kg/dia por 30 días)
Felinos: aumenta los depósitos de fosfolípidos en miocardio
En caninos inhibe la secreción de T3 y T4
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-Buena evolución a la terapia con Amiodarona
-Tratamiento oral y alta del paciente
-Control posterior
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Otras opciones:
BetabloqueantesSotalol
?????????
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Sotalol Antiarritmico de clase III, no selectivo
Betabloqueante, solo un 30% del propanolol
Ef.Adversos: Inotropismo negativo, proarritmico, broncoespasmo, hipoglucemia
Via oral buena biodisponibilidad, eliminacion renal
Dosis: 1-2 mg/kg cada 12 hs.
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TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO COMBINADO
OBJETIVO: POTENCIAR EL EFECTO , EJ: Digoxina + Bloqueante beta
COMPLICACIONES: PUEDE AUMENTAR EFECTOS TÓXICOS, Ej: quinidina+digoxina
Mejores resultados cuando se trataron arritmias ventriculares, Ej:Antiarrítmico clase I + beta bloqueante
/quinidina + mexiletina /mexiletina + sotalol
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MONITOREO Y CONTROL PERMANENTE
Eficacia clínica
Efectos adversos
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MUCHAS GRACIAS
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-Canino, hembra, COCA. 7 meses, 16 kg-Hace 4 días termino el celo (primero) .Hace 3 días la atropello un auto-Buena evolución hasta el día de la consulta. Mtvo de cta: Decaimiento y anorexia de 24 hs de evolución. Vomito y MF pastosa hace 3 horas. Se orina encima.
Día 1: Deprimida, Taquicardia, Asas engrosadas y molestia a la palpación profunda. Desh <5%. Hto:61%, PT: 6,8 Glucemia: 61mg/dl
B:Analgesia?
C: Terapia antiemética
?
A:Antibioticoterapia?
Fluidoterapia
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G
F: Antibioticoterapia?
AnalgesiaTerapia
antiemética
Mala evolucion
Mala evolucion
Día 2: Deprimida, Taquicardia.Hto:62%, PT: 5. Hipotermia, Abdomen en tabla, persisten vómitos. Eco Abdominal: Colecta PeritonealPunción abdomen: Liquido serohemorrágico: Piocitos, GB, bacterias población mixta.
DE
Laboratorio: Leucopenia, con desvío a la izquierda my marcado (25%), neutrofilos tóxicos. Trombocitopenia, hemoconcentración, hipoalbuminemia 1.9 g/dl.
TranfusionPlasma
Edema facial, belfos,
hipertermia
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I: Protocolo CX J:Terapia protectora
gastroduodenal
Día 2: Laparotomía Exploratoria. Efusión abdominal hemorrágica severa, turbia, adherencias múltiples. Cuadro
de peritonitis. Mesos afectados. Páncreas edematizado. Sección completa de yeyuno cercana de íleon.
TranfusiónPlasma
H
-Alimentacionenteral
-Fuidoterapiacoloides,
crsitaloides-Oxigenoterapia
-ATBterapia
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Nueva punción:Colecta abdominal
Muy abundante flora bacilar, mixta
Día 4: Vómitos, periodos de algesia, Materia fecal con sangre. Hipoalbuminemia. Hto:31%, Regular desvío a la izquierda (20%) Neutrofilos tóxicos. KPTT aumentado,
Plaq: 110000. CMM leve ictericia.Rales leves en región hiliar
K: Terapia diurética
-Alimentación enteral
-Fuidoterapiacoloides,
crsitaloides-Oxigenoterapia
-ATBterapia
NUEVA LAPARATOMIA EXPLORATORIA??????
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Día 5: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA: Gas y efusión severa. Filtración en la enterorrafia en dos puntos.
Se deja (5cc) musculo y piel sin sutura , se coloca vendaje en tres capas.
-Alimentación enteral-Fuidoterapia coloides,
crsitaloides, plasma-Oxigenoterapia
-ATBterapia-Cambio de vendaje
Día 6: -DolorVómitos con hilos de sangre
-Edema en ventral y miembros posteriores-Rales intermitentes
-Desbalances entre fluidos y formación urinaria. Hipotensión, oligoanuria
N:Terapia Cardiovascular
M: Terapia diurética
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Dia 6: Falla Multisistemica
Eutanasia
-Hemograma involuciona, 38% de inmaduros, Neutrofilos tóxicos, anemia no regenerativa. Plaquetopenia. Persistencia de hipoalbuminemia.-Bilirrubina total 8, GPT y GOT ↑-Valores renales levemente aumentados. Oliguria , coliuria. -Vómitos persistentes. -Edemas persistentes, hipotensión, complejos prematuros ventriculares.-Hipertermia