Capítulo XXIV. Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta
DI'. r.lJ.WJTUi
Por qué es importante diagnosticar bien el patrón vertical de la cara
Las razones resumirse como (1):
.. La dirección de crecimiento de la cara y de los es diferente en de cabeza y/o de cara
.. Las caras "braqui" o cortas a crecermás
.. Al conocer el cara y maxilares, y la dirección esperada de crecimiento llegar a una
más exacta de lo que tratamiento en cada
creta.
Caracterización de la cara corta
del crecimiento orofadal no fue hasta la de los 60. Las técni
cas convencionales de de que se nía entonces habían provocado los ortodoncistas creyeran que el crecimiento cíal ocurría de forma relativamente sencilla. El crecimiento de los maxilares hacia y hacia se consideraba dirección
para la ....u, v,u""v. se reconocía
crecían en una dirección más vertical <:::)I.~)l1'-cU. la variación en el creci
miento el caras largas o cortas, se ha introducido el de "interacción entre componentes funcionales internos y externos n , Los fun,-,,-Iual<:::" internos incluyen las nasal y faríngea, y las actividades que se a cabo en Los "Ul.U;"'VlJ.C;llLC~ externos incluyen la musculatura masticatoria y de la mímica, y otros blandos en la
anterior de la cabeza y el cuello, iIlcJUyendo su de actuar, en reposo Las caras c.ortas, y particularmente las que tienen una altúra facial anterior reducida se asocian con un.a sobremordída excesivamente acentuada. Muchas maloclusiones de clase II división 2a muestran este (Ftgs. 2401 Y Sin las caras cortas pueden exhibir otros tipos de HiCUUC.1U'''UJU:;'',
II división 1 a, clases 1 y clases III 24
Parece que las rotaciones de la durante el crecimiento se determinan no'~"'·'r~
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Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta
;'.~",..'.' .. .~ , ji:.~ :
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mente, y no siempre causarán maloclusiones en todos los sujetos. Muchos otros factores pueden influir en el desarrollo oclusal. Cuando los dientes del grupo anterior, tanto inferiores como superiores, llegan al contacto oclusal, la mandíbula rota alrededor de este contacto, que actúa como un fulcro para la mandíbula . Como resultado, la oclusión anterior puede mantenerse sin cambios, y no aparecer cambios en la dimensión vertical. Sin embargo, si los dientes anteriores no erupcionan en una oclusión incisal adecuada, la rotación de la mandíbula acaba en una sobremordida (Fig. 24-04). Esta sobremordida suele empeorar durante el periodo de crecimiento, particularmente durante el pico de crecimiento puberal, cuando la intensidad de crecimiento mandibular es máXlma. Existen algunos factores que pueden servir como indicadores de que la rotación de crecimiento favorecerá el desarrollo de una cara corta (braqui) (3):
Fig. 24-01 Tratamiento de una paciente con ·una maloclusión de clase 11 división 2A• A-O, imágenes pre-tratamiento
• Inclinación de la sínfisis hacia delante • Forma convexa del borde anterior inferior
de la sínfisis
• Grosor pronunciado del hueso cortical por deba jo de la sínfisis
• Altura facial anterior disminuida. La medición de la dimensión vertical craneofacial es un indicador más exacto de la proporción facial que la mera medición de la parte media e inferior de la cara. La dimensión craneomaxilar está determinada esqueléticamente, mientras que la altura facial de la parte inferior de la cara depende en parte de la dimensión vertical de la oclusión. De hecho, las alteraciones en la dimensión vertical de la oclusión pueden afectar dramáticamente la estética de los tejidos blandos de la cara. Las caras con deficiencias en el equilibrio facial inferior a menudo exhiben una altura insuficiente del plano oclusal. La literatura científica ha sugerido la posibilidad de que los músculos esqueléticos permitan una variación fisiológica en la altura facial vertical.
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Capítulo XXIV
K
Hg. 24-01 E-H, imágenes correspondientes a la mitad del tratamiento; I-L, imágenes correspondientes al final del tratamiento activo
Sin embargo, no es aconsejable considerar la dimensión vertical por sí sola al hacer el diagnóstico en ortodoncia. Hoy sabemos que alteraciones en la dimensión sagital comportan problemas verticales, y viceversa. Por ello resultará de extrema importancia tener en cuenta el control vertical al tratar discrepancias sagitales (4). Las características morfológicas más importantes del paciente con cara corta suelen ser:
• Dimensiones transversales considerables.
• Dimensión vertical reducida con respecto a la proporción entre dimensión transversal y vertical.
• Pómulos o arcos zigomáticos amplios yelevados .
• Mejillas prominentes.
• Nariz ancha y corta. • El labio superior suele ser fino y tenso.
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Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta
Fig. 24-02 Ejemplo intraoral de malo.clusión "celO sobremordida
Fig. 24~03 Ejemplo de maloclusión de clase \ti de . Angle asociada a cara corta
• El labio inferior suele ser más grueso y mostrarse evertido (Hg. 24-04).
• Los labios casi siempre están en contacto. • El surco sublabial está muy marcado (en
tre el borde libre del labio y el submentón). • El perfil es recto o cóncavo (por influencia
de la zona mentoniana). • El tono muscular de ambos labios es muy
potente. • El ángulo de la base craneal anterior con al
posterior es pequeño. • El ángulo goníaco (mandibular) es peque
ño, tendiendo a ser recto. La rama ascendente es gruesa y ancha.
• Los planos horizontales trazados en la cefalometría suelen tener valores bajos en
relación con la línea de referencia, tendiendo a ser paralelos.
• Las alturas alveolares están reducidas (tanto en la zona incisiva como molar), siendo mayores las su periores que las inferiores.
• Los incisivos suelen estar en posición muy vertical con respecto a las bases óseas, exhibiendo gran entrecruzamiento con los antagonistas.
• El borde inferior de la mandíbula es una línea convexa, similar a un balancín.
• En el análisis radiográfico el canal mandibular es muy curvo.
• Las arcadas dentarias son anchas en su dimensión transversal.
• La forma de las arcadas suele ser en "U", con solución de continuidad a nivel de la zonacanma.
• La curva de Spee superior es casi normal, mientras que la inferior está muy acentuada, mostrando una inflexión a nivel de los caninos inferiores.
• Muchas veces los incisivos superiores se muestran en supraoclusión, sobrepasando en gran medida a los incisivos inferiores.
• Suelen exhibir pocos problemas de apiñamiento.
• La corona clínica de los molares suele ser corta.
• Las cúspides son cortas y redondeadas, sin presentar surcos demasiado profundos. Los incisivos suelen ser cuadrados (con dimensión transversal no muy notable).
Influencia funcional
Se han pu blicado intentos de establecer una relación de causa-efecto entre la obstrucción nasal, la forma craneofacial y determinadas características oclusales, pero las conclusiones siguen siendo confusas en este sentido. Aún no sabemos bien hasta qué punto la forma craneal
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Fig. 24-04 Ejemplo de maloclusión con gran sobremordida. A: Aspecto intraoral; B: "sonrisa"; C: imagen del tercio facial inferior
o dento facial puede verse influida por el modo de respirar. Aunque parece que el desarrollo de caras largas es más frecuente en pacientes respiradores orales. O sea, que podría parecer apropiado tener en cuenta el diagnóstico funcional además del morfológico; en pacientes con problemas de dimensión vertical de la cara. En este sentido, podemos afirmar que las mediciones de las fuerzas oclusales muestran que los individuos con patrones esqueléticos divergentes tienen músculos más débiles que los individuos con un patrón de cara corta. Sin embargo, aunque la idea de que la actividad muscular funcional puede influir en el tamaño y forma de los huesos, no hay evidencia clara que soporte este hecho (5). A la exploración funcional, se suele observar que la línea de inserción del músculo temporal alcanza prácticamente la parte más alta de la
calota craneal, es decir, que es muy voluminoso (6) . En algunos individuos casi llega a la línea media. Esto sería un dato que se relacionaría con la gran potencia muscular de estos pacientes. Por ello, Para evaluar la función muscular puede resultar útil realizar estudios electromiográficos (Fig. 24-05) . Los pacientes con cara corta suelen ser buenos respiradores nasales, y no presentar hipertrofias amigdalares ni alteraciones funcionales de otros tipos. Para realiZar estudios sobre la respiración y relacionarla con el pronóstico en función del tipo facial, pueden utilizarse como técnica complementaria de diagnóstico algunos programas computerizados para realizar rinomanometrías, sobre todo anteriores. Frente a síndromes de cara corta, diferentes autores recomiendan averiguar la etiología de sus características: averiguar si se trata predo
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Consideradones especiales en el diagnóstico de padentes con cara corta
fig. 24-05 E1ectromiografías de un paciente con -cara· Gorta y ligera. hiperactividad de músculos temporales
minantemente de un componente hereditario, o de un componente racial (7) ..
Exploración del cráneo yde la cara. índices faciales
La exploración directa de la cara es importan
te, ya que el aspecto de la cara es esencial en el resultado final de los trataITlientos. Por ello es
esencial recoger la forma y proporciones faciales, para una correcta caracterización y clasifi
cación. Para ello existen técnicas cefalométricas,
pero en diferentes ocasiones no serán suficien
tes para describir el problema, debiéndose recordar los índices faciales clásicos para valorar
la cara.
Así, conviene evaluar cuantitativamente:
1. La forma del cráneo y de la cara según el índice de la longitud y anchura cefálicas (Ín
dice longitud/anchura cefálicas (8) .
Este índice s~ basa en la determinación
antropométrica de los diámetros máxi
mos de la anchura y longitud de la cabeza . Según Martín y Saller, se calcula como sigue:
Máxima anchura cefálica x 100 1 =
Máxima longitud cefálica.
Interpretación:
• Si res menor de 75,9, se habla de Dolicocefalia (cráneo alargado) .
• Si 1 está entre 76,0 y 80,9, se habla de mesociefalia.
• Si 1 está entre 81 ,0 y 85,4, se habla de braquicefalia (cráneo corto).
• y si I es mayor de 85,5, se habla de hiperbraquicefalika.
2. El índice morfológico de la cara (Fig. 2406)(8) . La altura morfológica facial se valora como la distanóa que hay entre el nación y el gnation, mientras que la anchura del arco bicigomático se mide como la distancia entre los dos puntos zigomáticos. Según Martín y Saller, se calcula como sigue:
Altura morfológica de la cara x 100 1 =
anchura bicigomática
Interpretación:
• Si 1 es menor de 78,9, estamos ante una cara corta hipereuriprosopa.
• Si 1 está entre 79,0 y 83, 9, se trata de una cara corta euriprosopa.
• Si 1está entre 84,0 y 87,9, la cara e intermedia o mesoprosopa.
• Si 1 está entre 88,0 y 92,9, la cara es alargadaleptoprosopa;y
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Fig. 24-06 índice morfológico facial
• Si 1 es mayor de 93,0, la cara es alargada hiperleptoprosopa.
3. La relación entre la forma del esqueleto facial y la morfología de la arcada dental, aunque su relación no se haya establecido de forma directa (8); Si la morfología maxilares la propia de la cara corta, el apiñamiento, si está presente, se limita exclusivamente a la región coronal de la arcada dentaria, conociéndose como apiñamiento coronal. Se suele considerar que esta morfología facial constituye una indicación del tratamiento de expansión transversal (Eg. 24-07).
4. El Índice de Izard, que relaciona la anchura máxima del arco zigomático (restando un cm, que corresponde a los te jidos blandos), con la anchura molar máxima (ya que la distancia bimolar acostumbra a ser la mitad de la anchura zigomática) (9).
5. La altura facial, que se determina trazando tres perpendiculares al plano sagital medio, que sean tangentes a estructuras visibles (crestas superciliares, punto subnasal y gnation). La línea supercUiar, subnasal y
Fig. 24-07 Maloclusión tratada con técnicas de expansión y aparatología fija . A y e, imágenes pre-tratamiento; By D, imágenes tomadas después del tratamiento activo
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Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta
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.. " . . _o.
111 .. ~ Fig. 24-09 Línea indicadora o cosmética superior de
John Mew
111 Fig. 24-08 Esquematización de los 9 tipos faciales
descritos por A. Costa
submentoniana dividen la cara en dos: área superior, y área inferior u oral. Ambas zonas deben tener una altura idéntica para que el tercio medio e inferior estén debidamente proporcionados. U na desviación de la proporción establecida puede servir para valorar si el tercio inferior facial es largo o corto en relación con el resto de la cara. (9)
Conviene recordar, como afirmó Costa, que los tipos faciales no se limitan a la "cara corta" o a la cara "larga", sino que podemos encontrarnos hasta 9 tipos faciales diferentes (7) .(Fig.
24-08).
Líneas de Mew (Figs. 24-09, 24-10 Y 24-11)
John Mew (la) utiliza tres líneas de referencia (Figs 24-09 y 24-11) para valorar si los dientes
Fig. 24-10 Línea indicadora inferior de John Mew
Fig. 24-11 Línea de la mejilla de John Mew
están en la posición apropiada en sentido anteroposterior, y también para evaluar la dirección de crecimiento facia l. La línea indicadora superior (Fig 24-09) va desde la parte más anterior de la nariz hasta la punta del eje del incisivo central más retruido. Esta medición debería ser de 28 mm a los 5 años, y aumentar un mm
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Capftulo XXIV
Fig. 24-12Credmiento horizontal
cada año hasta la pubertad, momento en que debería estar alrededor de los 36 mm en las niñas y 38 mm en los niños. En promedio, los niños del mundo desarrollado tienen una medición 4 mm por encima de este valor. La línea indicadora inferior (Fig. 24-10) valora la posición espacial de los incisivos inferiores; va del eje del incisivo inferior hasta el mentón y debería ser 2 mm inferior al valor de la línea indicadora superior. y, finalmente, la línea de la mejilla es la línea del contorno facial a este nivel. Según el tipo facial y de crecimiento, esta línea será más vertical o más horizontal.
Relación con la respiración
La respiración oral, muchas veces presente en pacientes dolicofaciales o de cara larga, tiene una clara relación con la forma facial. Las deformidades en la anatomía facial, consideradas como características de los sujetos que respiran por la boca] incluyen una altura facial anterior aumentada, mandíbula retrognática, incisivos superiores proclinados, etc. (11). Podría parecer lógico que los pacientes con síndrome de cara corta respirarían mejor, favoreciéndose un desarrollo craneofacial con menor problema morfológico y un mayor problema oclusal y de actividad muscular.
Rg. 24-n Crecimiento vertical
Una posible forma de medir la respiración nasal a partir de los datos rinomanométricos sería aplicar la siguiente fórmula (11):
Flujo de aire nasal x 100 Nasalidad Percentual =
Flujo oral + nasal
Donde "flujo de aire" es el volumen de aire inspirado y espirado en un número de respiraciones valoradas durante el periodo de test (2 minutos normalmente).
Crecimiento facial en pacientes con cara corta
En sus primeros estudios de crecimiento mandibular utilizando la técnica de los implantes metálicos, Bjork (12, 13) vio, en una muestra de 25 personas, que la dirección del crecimiento condilar variaba consíderablemente entre los dif;rentes individuos. Mientras que la dirección promedio del crecimiento condilar era hacia arriba y ligeramente hacia delante] la muestra también incluía sujetos en los que la dirección de crecimiento era predominantemente anterior (Fig. 24-12)] Y otros en los que esta dirección era posterior (Fig. 24-13). En asociación con estas variaciones se pudieron ob
535
Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta
servar diferencias en la dirección de erupción de los dientes. En su jetos con una dirección de crecimiento condilar anterior, los molares y premolares migraban hacia mesial durante e! crecimiento. Un hallazgo particularmente significativo en los estudios de Bjork y Skíller fue que la mandíbula suele realizar un desplazamiento rotacional relacionado con la cara durante el crecimiento. Observando la dirección de desplazamiento de los implantes, en e! crecimiento Eacial general puede verse que la mandíbula, además de crecer de forma lineal, también siguió un desplazamiento rotacionaL La predicción de este desplazamiento rotacional también es de gran importancia ya que un tipo de desplazamiento u otro predispondrá a desarrollar un tipo de maloclusión u otro:
Rotación anterior
• Sobremordida severa. • Mordida abierta lateral • Apiñamiento anterior inferior. • Retroinclinación de los incisivos inferiores. • Maloclusiones de clase Ir.
Rotación posterior
• Mordida abierta anterior • Apiñamiento anterior inferior. • Retroinclinación de los incisivos inferiores • Oclusión de clase 1.
La determinación de los diferentes factores asociados con e! síndrome de cara corta es esencial no sólo de cara al tratamiento sino también de cara a la retención y al desarrollo subsiguiente (14) . Los posibles efectos de la sobremordida severa a largo plazo son:
a. Colapso gingival en los tejidos palatinos b. Desgaste oclusal severo c. Recesión gingival de los incisivos inferio
res.
y las características especiales de la retención tras e! tratamiento de pacientes con cara corta son:
• La importancia de establecer un punto de fulcro sólido a nivel incisa!.
• La importancia de prevenir e! apiñamiento de los incisivos inferiores (utilizando, por ejemplo, retenedores linguales fijos de 3 a 3 o de 4 a 4 en'esta zona).
• La importancia de prevenir la inclinación lingual de los incisivos superiores; y
• La importancia de mantener el resalte y la sobremordida hasta que se ha completado de! crecimiento (u tilización de un plano de mordida pasivo o de carillas linguales de composite o cerámica)
En resumen: es importante conocer antes del tratamiento: la dirección de crecimiento valorando las superposiciones cefalométricas (15); las características funcionales del caso (16) ; y las características morfológicas de todas las estructuras (17, 18) para poder integrarlas de forma apropiada y aplicar el medio terapéutico más apropiado (19-22) .
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