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CANCER DE VIA BILIARDr. M. A. Colacelli (MAAC) Agosto 2006Sanatorio Municipal Dr. J. MendezServicio Ciruga General
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DEFINICIONSon aquellos que pueden originarse en el coldoco, conducto heptico comn y sus ramas (se incluye al conducto cstico)
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CLASIFICACIONTumores del tercio superior o proximales: heptico comn y su confluencia (49%)Tumores del tercio medio: cuello vesicular y borde superior del duodeno (25%)Tumores tercio inferior o distales: coldoco intrapancreatico (borde superior del duodeno hasta papila de Vater) (19%)Variedad difusa: cuando comprometen a mas de un sector (7%)
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EPIDEMIOLOGIAIncidencia en autopsias 0,01- 0,2% Argentina 6to lugarMayor frecuencia en el hombre (3:2)Grupo etario: 5ta- 7ma dcada
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ETIOPATOGENIADesconocidaNo hay carcingeno evidenciableNo hay relacin con litiasis (37% tiene clculos)Colitis ulcerosaFiebre tifoidea crnicaFibrosis heptica congnitaPoliquistosis hepticaEnfermedad de CaroliInfecciones parasitariasRELACION?
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ANATOMIA PATOLOGICA1- Velloso: nico o mltiple, mas frecuente en tercio inferior2- Nodular: mas frecuente tercio superior y medio. Diagnostico diferencial estenosis inflamatoria3- Difuso: compromete toda la va biliar. Diagnostico diferencial colangitis esclerosanteMacroscopaMicroscopia97% adenocarcinomas
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PROPAGACIONVa linftica (submucosa red linftica)
Extensin directaHgadoDuodeno
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TUMORES TERCIO SUPERIOR1889 Musser publico 18 casos1957 Altemier publico 3 casos1965 Klatskin publico 13 casos de la bifurcacin
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TUMORES TERCIO SUPERIOR Sobrevida sin tratamiento 3 mesesCausa de muerte: falla heptica y colangitis por obstruccin biliarLos tumores de la confluencia tienen peor pronostico que los distalesPocos centros con experiencia para el ttoCARACTERISTICAS
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TUMORES TERCIO SUPERIORNo hay sntomas tempranosSndrome coledociano completoColangitisPruritoAnorexia, astenia, perdida de pesoDolor abdominal altoCirrosis hepticaVescula?CUADRO CLINICO
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TUMORES TERCIO SUPERIORBismuth- CorletteNo estadifica, no considera la invasin vascularCLASIFICACION
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TUMORES TERCIO SUPERIOR Fal Colestasis extrahepaticaImagnes 1) Ecografia 2) TAC 3) Ecodoppler 4) ColangioRNM / AngioRNM DIAGNOSTICO
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TUMORES TERCIO SUPERIOR1er estudio en pacientes con ictericiatil 90% de los casosPodemos evaluar: dimetro va biliar intra y extraheptica, invasin vascular (con doppler), extensin tumoral 65% masas isoecognicasECOGRAFIA
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TUMORES TERCIO SUPERIORComplemento de la ecografaSensibilidad menor 40%til para detectar masa hiliarAtrofia lobar con hipertrofia contralateralRelacin del tumor con el lbulo caudadoTOMOGRAFIA
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TUMORES TERCIO SUPERIORCRNM/ PTPH evaluar la anatoma de la va biliar
Ecodoppler/ AngioRNM
til ante la presuncin de resecabilidad reemplazable por la eco intraoperatoria
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TUMORES TERCIO SUPERIORBiopsia con aguja fina percutneaBiopsia por cepilladoExamen citolgico de la bilisDIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO
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TUMORES TERCIO SUPERIORDiseminacin intraheptica bilateralCompromiso vascularCompromiso lobar-vascular y canalicular del otroMTS a distanciaCRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
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TUMORES TERCIO SUPERIORColangitis esclerosanteEstenosis biliares benignas (litiasicas o posquirrgicas)Cncer de vesicula que invade el hilioSndrome de MirizziCirrosis biliar primariaDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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TUMORES TERCIO SUPERIORExresis tumoralTratar la ictericiaAportar una adecuada calidad de vidaTRATAMIENTOOBJETIVOS
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TRATAMIENTOEstadificacin intraoperatoria (laparoscopia y/o US previa a la laparotoma)Coledoscopia intraoperatoria (DD con estenosis benignas, se puede realizar biopsia por congelacin)Drenaje biliar preoperatorio: no aporto ventajas y tiene morbilidadndice resecabilidad 15-30% QUIRURGICO
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TRATAMIENTOReseccion del tumor y heptico-yeyunoanastomosis en Y de RouxLobectoma hepticaReseccin del lbulo caudado en tumores de la confluenciaQUIRURGICO
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TRATAMIENTOBajo riesgo quirrgico con enfermedad potencialmente resecable50% son irresecablesMortalidad operatoria 4-27%Iresecable: H-Y en Y roux con drenajes transmurales by pass del segmento III al conducto heptico izq. cierre de la laparotoma y posterior drenaje percutneoOPCIONES PALIATIVAS Alto riesgo quirrgico Tumor irresecable Prtesis endoscopicas (alto % de fracasos, colangitis a repeticin) Drenaje percutneo unilateral (efectivo 80% para tratar la ictericia) bilateral aumenta la sobrevidaPALIACIONQUIRURGICAPALIACION NO QUIRURGICA
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TUMORES TERCIO MEDIOOrigen: coldoco entre cuello vesicular y borde superior de duodeno (incluye tumores originados en el cstico)Clnica: similar a los del tercio superior los tumores por debajo del cuello vesicular distienden la vescula con dolor
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TUMORES TERCIO MEDIODiagnostico paciente anictrico con FAL y dolor obstruccin biliar
paciente ictrico colestasis extraheptica
ecografa ecodoppler Colangiografa percutnea y/o CRNM CPRE (mayor utilidad para DD y para diagnostico citolgicoLABORATORIOIMAGENES
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TUMORES TERCIO MEDIODiagnostico diferencial
Colangitis esclerosante Estenosis biliares benignas Cncer de vescula Sndrome de Mirizzi
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TUMORES TERCIO MEDIOQUIRURGICO de eleccin HY anastomosis en Y Roux
PALIATIVO HY en Y de Roux no resecables stent transmural endoscopico o percutaneo PRONOSTICO 30- 40% A LOS 5 AOS
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TUMORES TERCIO INFERIORComprende los tumores del borde superior duodenal hasta 1 cm antes de la papila Tumores periampulares o de la regin vateriana
Clnica Pacientes anictericos: dolor clico y dispepsia biliar Ictericia intermitente Sndrome coledociano Vescula distendida y dolor en HCDDiagnostico Laboratorio: colestasis Ecodoppler Tac CPRE (diagnstico con los tumores de la regin periampular) Ecoendoscopia
Tratamiento QUIRURGICO curativo DPC ceflica (Mortalidad 5%) paliativo HY en Y Roux
NO QUIRURGICO endoscopico , endoprotesis autoexpansibles metlicas