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CÁNCER DE TIROIDESCÁNCER DE TIROIDES
7 “A”7 “A”
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TIROIDESTIROIDES
1.1. EMBRIOLOGIA.EMBRIOLOGIA.
2.2. ANATOMIA.ANATOMIA.
3.3. HISTOLOGIA & FISIOLOGIA.HISTOLOGIA & FISIOLOGIA.
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Glándula Glándula TiroidesTiroides
Lineo Lineo mediamedia
BilobuladoBilobulado
Conducto Conducto TiroglosoTirogloso
BilobuladoBilobulado
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Conducto Conducto TiroglosoTirogloso
ISTMOISTMO
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15%
1%
1%
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Impresión Errónea de un Impresión Errónea de un TumorTumor
Ausencia Pseudotumor
Cuando el Istmo no se fusiona Lóbulos laterales pareciera ser tumor.
Lo explicaría la palpación de los anillos traqueales en vez del Istmo.
Ausencia de la mitad inferior de un lóbulo lateral.
La mitad superior pareciera ser tumor.
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Lóbulo Izquierd
o
C5
T1
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GANGLIOSGANGLIOS
Los más fácil de localizar. Los más fácil de localizar. Son los Son los localizados en la línea media de la localizados en la línea media de la parte frontal.parte frontal.
Ganglio délfico. Ganglio délfico. Grupo constante de Grupo constante de 1 – 5 ganglios, justo por encima del 1 – 5 ganglios, justo por encima del istmo, frente al cartílago cricoides y en istmo, frente al cartílago cricoides y en posición medial en relación con el posición medial en relación con el lóbulo piramidal. Tienen posición lóbulo piramidal. Tienen posición constante.constante.
IMPLICADO EN C.A. o T. HASHIMOTOIMPLICADO EN C.A. o T. HASHIMOTO
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GANGLIOSGANGLIOS
Pre traqueales. Pre traqueales. Situados por Situados por debajo del Istmo o la Glándula. Son debajo del Istmo o la Glándula. Son los más difíciles de identificar.los más difíciles de identificar.
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GANGLIOSGANGLIOS
ORDEN DE IMPORTANCIA ORDEN DE IMPORTANCIA OPERATIVA:OPERATIVA:
1.1. Superficie lateral.Superficie lateral.2.2. Situados a lo largo de la zona superior del Situados a lo largo de la zona superior del
nervio laríngeo recurrente, situado por nervio laríngeo recurrente, situado por detrás de los lóbulos del tiroides.detrás de los lóbulos del tiroides.
3.3. Ángulo de la mandíbula.Ángulo de la mandíbula.4.4. Los que recorren la vaina de la carótida Los que recorren la vaina de la carótida
(cadena yugular).(cadena yugular).
5.5. Laterales de la fosa supraclavicular.Laterales de la fosa supraclavicular.
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GANGLIOSGANGLIOS
Ganglio Centinela de Virchow. Ganglio Centinela de Virchow. Son los más bajos de la cadena Son los más bajos de la cadena yugular en el extremo superior del yugular en el extremo superior del conducto torácico.conducto torácico.
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CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES
Neoplasia endocrina más común.Neoplasia endocrina más común. Exhibe un comportamiento Exhibe un comportamiento
benévolo.benévolo.
También puede manifestarse También puede manifestarse como una neoplasia letal.como una neoplasia letal.
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CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES
Entidades:Entidades:
1.1. Cáncer diferenciado.Cáncer diferenciado.
2.2. Medular.Medular.
3.3. Anaplásico.Anaplásico.
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CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES
CANCER DIFERENCIADOCANCER DIFERENCIADO
Es la forma más común de CA. Es la forma más común de CA. Tiroideo.Tiroideo.
Incluye: Carcinoma papilar y folicular.Incluye: Carcinoma papilar y folicular.
SUELE relacionarse con un SUELE relacionarse con un excelente pronóstico.excelente pronóstico.
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EPIDEMIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAETIOLOGIA
2002, Morbilidad2002, Morbilidad
1 937 casos 1 937 casos C.A. Tiroideo.C.A. Tiroideo. 108 064 Neoplasias Malignas 108 064 Neoplasias Malignas
Registro Histopatológicos de las Neoplasias en Registro Histopatológicos de las Neoplasias en México.México.
357 (357 (0.95%0.95%) ) ♂♂ 1 580 (1 580 (2.25%2.25%) ) ♀♀
RelaciónRelación: : 4.4:1.4.4:1.
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EPIDEMIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAETIOLOGIA
2002, Mortalidad2002, Mortalidad
1 937 casos 1 937 casos por C.A. Tiroideo.por C.A. Tiroideo.
460 muertes 460 muertes por C.A. Tiroideo.por C.A. Tiroideo.
Tasa: Tasa: 0.4 por 100 000 0.4 por 100 000 habitantes.habitantes.
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EPIDEMIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAETIOLOGIA
Base de Datos: Base de Datos: 85.6% se presenta 85.6% se presenta en ♀.en ♀.
Relación: Relación: 5.9:15.9:1 Máxima Frecuencia: Máxima Frecuencia: 41 y 50 años 41 y 50 años
de edad.de edad. 60% de los casos: 60% de los casos: entre los 31 y entre los 31 y
60 años.60 años.
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Tipo Histológico PorcentajeCarcinoma papilar convencional. 64.7
Carcinoma papila, variante folicular. 10.2
Carcinoma papila, variantes de mal pronóstico.
5.4
Carcinoma folicular. 1.2
Carcinoma de células de Hurtle. 1.2
Carcinoma insular. 3.0
Carcinoma medular. 6.0
Carcinoma anaplásico. 6.0
Otros. 1.8
Total 100 %
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EPIDEMIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAETIOLOGIA
Cáncer papilar y sus variantes: Cáncer papilar y sus variantes: 80.3%80.3%
Carcinoma folicular y sus variantes: Carcinoma folicular y sus variantes: 02.4%02.4%
La frecuencia del La frecuencia del carcinoma folicular es carcinoma folicular es mayor mayor en regiones donde la en regiones donde la dieta incluye dieta incluye
concentraciones bajas de yodo.concentraciones bajas de yodo.
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CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES
Síndrome de Cáncer Síndrome de Cáncer Tiroideo FamiliarTiroideo Familiar
Se ha postulado su existencia.Se ha postulado su existencia. Se caracteriza por: mostrar más Se caracteriza por: mostrar más
agresividad y metástasis que los agresividad y metástasis que los demás C.A. Tiroideos.demás C.A. Tiroideos.
Sin relación con el C.A. Medular.Sin relación con el C.A. Medular.
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CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES
RelaciónRelación Sdx. De GarderSdx. De Garder y enfermedad de y enfermedad de
CowdenCowden.. La gran mayoría carece de una La gran mayoría carece de una
causa identificable.causa identificable.
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ANATOMÍA PATOLOGICA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Y PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓNC.A. DiferenciadoC.A. Diferenciado.. Suele permanecer confinado a Suele permanecer confinado a
la glándula por largo tiempo.la glándula por largo tiempo. Edad Edad (A medida que se avanza): (A medida que se avanza): se se
relaciona con mayor agresividad local y relaciona con mayor agresividad local y metástasis.metástasis.
Agresividad local. Agresividad local. Se manifiesta porSe manifiesta por: : Infiltración de Músculos pretiroideos, Infiltración de Músculos pretiroideos, nervio laríngeo recurrente, tráquea, nervio laríngeo recurrente, tráquea, laringe, esófago e incluso piel.laringe, esófago e incluso piel.
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ANATOMÍA PATOLOGICA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Y PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN
Cáncer PapilarCáncer Papilar1.1. Metástasis ganglionares Metástasis ganglionares (En Jóvenes).(En Jóvenes).
2.2. Palpables en el DX: Palpables en el DX: 8.2%8.2% de los de los pacientes.pacientes.
3.3. Proporción significativa Proporción significativa permanece permanece microscópicas y subclínicas.microscópicas y subclínicas.
n Raras metástasis a distancia Raras metástasis a distancia ((7%).7%).
n MultricentridadMultricentridad (22 y 88%).(22 y 88%).
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ANATOMÍA PATOLOGICA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Y PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN
Cáncer PapilarCáncer Papilar
Impactos mínimos en la supervivencia, Impactos mínimos en la supervivencia, pero si se presentan dan un pronóstico pero si se presentan dan un pronóstico
menos favorable.menos favorable.
MulticentridadMulticentridad: Presencia de múltiples : Presencia de múltiples focos de tumor en la glándula.focos de tumor en la glándula.
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ANATOMÍA PATOLOGICA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Y PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓNCáncer FolicularCáncer Folicular Raro asociarse con metástasis Raro asociarse con metástasis
ganglionares.ganglionares. Multicentridad rara en C.A. Folicular.Multicentridad rara en C.A. Folicular. Se relaciona con metástasis a distancia.Se relaciona con metástasis a distancia. HISTOLÓGICAMENTE se define: HISTOLÓGICAMENTE se define:
Demostración de invasión capsular y Demostración de invasión capsular y vasuclar.vasuclar.
A mayor invasión pero pronóstico.A mayor invasión pero pronóstico.
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Desarrollo de Metástasis Desarrollo de Metástasis a Distanciaa Distancia
Invasión Invasión
Capsular:Capsular: 14%.14%.Sólo los vasos:Sólo los vasos: 27%.27%.Capsular y Vascular:Capsular y Vascular: 50%.50%.Tejidos y vasos capsulares y extra tiroideos:Tejidos y vasos capsulares y extra tiroideos:75%75%
![Page 39: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/39.jpg)
Desarrollo de Metástasis Desarrollo de Metástasis a Distanciaa Distancia
Correlación con el tamaño del Correlación con el tamaño del tumor:tumor:
2 cm:2 cm: 17%17%2 a 4 cm:2 a 4 cm: 32%32%4 a 6 cm:4 a 6 cm: 29%29%> a 6 cm:> a 6 cm: 73%73%
![Page 40: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/40.jpg)
Desarrollo de Metástasis Desarrollo de Metástasis a Distanciaa Distancia
RecaídasRecaídas
Más frecuente:Más frecuente: Después de Después de 5 años.5 años.
Algunos:Algunos: Después de Después de 15 años.15 años.
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SE RELACIONAN CON SE RELACIONAN CON MAL PRONOSTICOMAL PRONOSTICO Carcinoma papilar esclerosante difusa.Carcinoma papilar esclerosante difusa. Carcinoma papilar de células altas.Carcinoma papilar de células altas. Carcinoma papilar de células columnares.Carcinoma papilar de células columnares.
SE RELACIONAN CON MAL SE RELACIONAN CON MAL PRONOSTICOPRONOSTICO
Carcinoma papilar, variedad insular. Poco Carcinoma papilar, variedad insular. Poco diferenciado. Mayor agresividaddiferenciado. Mayor agresividad..
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SE RELACIONAN CON SE RELACIONAN CON MAL PRONOSTICOMAL PRONOSTICO
Carcinoma de Células de Carcinoma de Células de Hurtle.Hurtle.
Variedad de Carcinoma Folicular.Variedad de Carcinoma Folicular. Gran tendencia a recaída.Gran tendencia a recaída. Se caracteriza: Se caracteriza: Pobre captación y Pobre captación y
respuesta al yodo radiactivo.respuesta al yodo radiactivo.
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Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas
Cáncer diferenciado.Cáncer diferenciado. Nódulo tiroideo discreto y asintomático.Nódulo tiroideo discreto y asintomático.
En ocasiones, se presenta como En ocasiones, se presenta como adenopatías metastásicas adenopatías metastásicas
cervicales sin tumor primario cervicales sin tumor primario evidente.evidente.
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Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas
Bocio Bocio Carcinoma asociado con bocio Carcinoma asociado con bocio es menos es menos
frecuente.frecuente.
Presencia de múltiples nódulos.Presencia de múltiples nódulos. Uno dominante sugiere malignidad.Uno dominante sugiere malignidad.
Asociado con tamaño o Asociado con tamaño o consistencia (duro).consistencia (duro).
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Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas
Tumores con comportamiento invasivoTumores con comportamiento invasivo
Disfonía* Disfagia
Disnea Esputo hemoptoico
*Su ausencia no descarta la afección del nervio laríngeo recurrente y una parálisis cordal.
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Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas
Manifestaciones originadas por Manifestaciones originadas por metástasismetástasis
Son raras.Son raras. Enfermedad pulmonar metastásica.Enfermedad pulmonar metastásica. Rx. Rx. Infiltrado micro nodular de predominio Infiltrado micro nodular de predominio
basal.basal. Rara vez. Rara vez. Dolor o deformidad ósea por Dolor o deformidad ósea por
metástasis.metástasis.
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DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD
BAAFBAAF Mejor medio para la evaluación inicial Mejor medio para la evaluación inicial
de un nódulo tiroideo.de un nódulo tiroideo.
Sensibilidad y especificidad: Sensibilidad y especificidad: 90%.90%. El bocio disminuye la sensibilidad.El bocio disminuye la sensibilidad. Clasifica los nódulos: Clasifica los nódulos: Benignos, Benignos,
indeterminado o maligno.indeterminado o maligno. Distingue: Distingue: Tumores quísticos Tumores quísticos
(Benignos).(Benignos).
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Diagnostico citológico
Benigno Maligno
Ejemplos Bocio Coloide.Tiroiditis.
-
Manejo Observación óTratarlo medicamente.
Intervención Quirúrgica.
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DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD
Aspirado indeterminadoAspirado indeterminado
Presencia de células:Presencia de células: 1.- Foliculares:1.- Foliculares: Adenoma o Cáncer Adenoma o Cáncer
folicular.folicular. 2.- Linfoides:2.- Linfoides: Tiroiditis linfocitica o Tiroiditis linfocitica o
linfoma.linfoma.
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DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD
Gammagrafía TiroideaGammagrafía Tiroidea
Ha caído en desuso.Ha caído en desuso.
Nódulo hipercaptante o caliente: Nódulo hipercaptante o caliente: Rara vez es maligno Rara vez es maligno 1-3%1-3%.. (mayoría de las (mayoría de las
ocasiones).ocasiones).
Nódulo hipocaptante o frío:Nódulo hipocaptante o frío: Probabilidad de representar neoplasia Probabilidad de representar neoplasia 10 y 10 y
20%.20%.
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DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD
El diagnostico definitivo se El diagnostico definitivo se establece con lobectomía con establece con lobectomía con
estudio transoperatorio.estudio transoperatorio.
![Page 52: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/52.jpg)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD Ultrasonido (Us)Ultrasonido (Us)
Poco útil: Poco útil: Glándulas difícil de Glándulas difícil de palpar.palpar.
Útil:Útil: Lesiones malignas.Lesiones malignas.Guía las biopsias.Guía las biopsias.Las caracteriza y mideLas caracteriza y mide**. .
**Lesiones que se someterán a Lesiones que se someterán a observación o supresión hormonal.observación o supresión hormonal.
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DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD
Datos sugestivos de Datos sugestivos de malignidad:malignidad:
Aun con estas características el valor Aun con estas características el valor predictivo es bajo.predictivo es bajo.
1.- 1.- Lesión sólida hipoecógena.Lesión sólida hipoecógena. 2.- 2.- Vasos intralesionales.Vasos intralesionales. 3.- 3.- Microcalcificaciones.Microcalcificaciones.
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DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD
Otros estudiosOtros estudios Placa simple de tórax.Placa simple de tórax.
Documentar Documentar lesiones lesiones
metastásicas.metastásicas. Esofagograma o endoscopia.Esofagograma o endoscopia. Disfagia. Disfagia. Laringoscopia.Laringoscopia. Evaluar Evaluar
motilidad motilidad cordal.cordal.
*Aun con parálisis cordal la *Aun con parálisis cordal la disfonía no siempre es evidente.disfonía no siempre es evidente.
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TC y RMN TC y RMN de cuello y de cuello y mediastino superiormediastino superior
Indicaciones:Indicaciones:1) Lesiones primarias grandes.1) Lesiones primarias grandes.2) Si la lesión se introduce al estrecho 2) Si la lesión se introduce al estrecho
superior superior del del tórax.tórax.3) Comprobar adenopatías palpables.3) Comprobar adenopatías palpables.4) Sospecha de invasión local.4) Sospecha de invasión local.5) Evaluar la resecabilidad de 5) Evaluar la resecabilidad de
recaídas locales o recaídas locales o regionales.regionales.
Si los estudios clínicos sugieren Si los estudios clínicos sugieren invasión traqueal, se indica invasión traqueal, se indica
BRONCOSPCOPIA.BRONCOSPCOPIA.
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FACTORES FACTORES PRONÓSTICOPRONÓSTICO
1.1. (+) Edad. (+) Edad. Después de los 40 a 45 Después de los 40 a 45 años la agresividad y metástasis se años la agresividad y metástasis se incrementa.incrementa.
2.2. Metástasis a distancia.Metástasis a distancia.
3.3. Tamaño tumoral creciente.Tamaño tumoral creciente.
4.4. Presencia de extensión extra Presencia de extensión extra tiroidea.tiroidea.
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ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN
Existen varios.Existen varios. El más utilizado: El más utilizado: Sistema AMES de Sistema AMES de
Cady.Cady.
Ventajas:Ventajas: Más fácil y reproducible.Más fácil y reproducible. Desventajas:Desventajas: Poco útil para guiar el Poco útil para guiar el
tratamientotratamiento
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Grupo Mortalidad
Bajo riesgo 02%
Alto riesgo 46%
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Grupo de bajo riesgo
A. ♂ < 41 años;♀ < 51 años; sin metástasis a distancia.
B. Mayores y sin metástasis a distancia con las sig. Características:Cáncer intra tiroideo o invasión capsular menor por carcinoma folicular.Tumor primario de < 5 cm.
Grupo de alto riesgo
A. Todos los pacientes con metástasis a distancia.B. Los pacientes mayores con:1.Cáncer papilar extra tiroideo o invasión capsular mayor por carcinoma folicular.2.Tumores primarios de 5 cm de diámetro o mayores sin importar la extensión de la enfermedad.
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Clasificación AJCC y UICC Clasificación AJCC y UICC 20022002 TX: TX: El tumor primario no puede ser evaluado.El tumor primario no puede ser evaluado. T0: T0: No hay evidencia de tumor primario.No hay evidencia de tumor primario. T1: T1: Tumor de 2 cm o menos en su dimensión Tumor de 2 cm o menos en su dimensión
mayor, limitado a la tiroides.mayor, limitado a la tiroides. T2: T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm
en su dimensión mayor, limitado a la tiroides.en su dimensión mayor, limitado a la tiroides. T3: T3: Tumor de más de 4 cm en su dimensión Tumor de más de 4 cm en su dimensión
mayor, limitado a la tiroides.mayor, limitado a la tiroides. T4: T4: Tumor de cualquier tamaño que se extiende Tumor de cualquier tamaño que se extiende
fuera de la cápsula tiroidea.fuera de la cápsula tiroidea.
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Ganglios linfáticos Ganglios linfáticos regionales(N)regionales(N)Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios cervicales y los mediastínicos superiores. cervicales y los mediastínicos superiores.
NX: NX: Ganglios linfáticos regionales no pueden ser Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.evaluados.
N0: N0: No hay metástasis ganglionar linfática No hay metástasis ganglionar linfática regional.regional.
N1: N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.Metástasis a los ganglios linfáticos regionales. N1a: N1a: Metástasis a ganglio(s) linfático(s) Metástasis a ganglio(s) linfático(s)
cervical(es) ipsilateral(es).cervical(es) ipsilateral(es). N1b: N1b: Metástasis a ganglio(s) linfático(s) Metástasis a ganglio(s) linfático(s)
mediastínico(s) o cervical(es), bilateral(es), de mediastínico(s) o cervical(es), bilateral(es), de línea media o contralateral(es).línea media o contralateral(es).
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Metástasis distantes Metástasis distantes (M)(M) MX: MX: Metástasis distante no puede ser Metástasis distante no puede ser
evaluada.evaluada. MO: MO: No hay metástasis distante.No hay metástasis distante. M1: M1: Metástasis distante.Metástasis distante.
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Agrupación por etapas de la Agrupación por etapas de la AJCC AJCC Papilar o folicularPapilar o folicular
Menores de 45 añosMenores de 45 años Etapa I: Etapa I: Cualquier T, Cualquier N, MOCualquier T, Cualquier N, MO Etapa II: Etapa II: Cualquier T, Cualquier N, M1Cualquier T, Cualquier N, M1
45 años o más45 años o más Etapa I: Etapa I: T1, NO, MOT1, NO, MO Etapa II: Etapa II: T2, NO, MOT2, NO, MO
T3, NO, MOT3, NO, MO Etapa III: Etapa III: T4, NO, MOT4, NO, MO
Cualquier T, N1, MOCualquier T, N1, MO Etapa IV: Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1Cualquier T, Cualquier N, M1
![Page 64: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/64.jpg)
Agrupación por etapas de la Agrupación por etapas de la AJCC AJCC MedularMedular
Etapa I: Etapa I: T1, NO, MOT1, NO, MO Etapa II: Etapa II: T2, NO, MOT2, NO, MO
T3, NO, MOT3, NO, MOT4, NO, MOT4, NO, MO
Etapa III: Etapa III: Cualquier T, N1, MOCualquier T, N1, MO Etapa IV: Etapa IV: Cualquier T, cualquier Cualquier T, cualquier
N, M1N, M1
![Page 65: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/65.jpg)
Agrupación por etapas de la Agrupación por etapas de la AJCC AJCC No diferenciado (anaplásico)No diferenciado (anaplásico)
Todos los casos se clasifican como Todos los casos se clasifican como etapa IVetapa IV
Etapa IV: Etapa IV: Cualquier T, Cualquier T, Cualquier N, Cualquier M Cualquier N, Cualquier M
![Page 66: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/66.jpg)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cirugía. Decisiva en el control Cirugía. Decisiva en el control local.local.
Por su extensión. Por su extensión. Debe guardar relación con Debe guardar relación con la de la enfermedad y considerar el pronóstico.la de la enfermedad y considerar el pronóstico.
33 Grupos de riesgo para el carcinoma Grupos de riesgo para el carcinoma papilar.papilar.
Sistema Cady no correlaciona bien con tales Sistema Cady no correlaciona bien con tales necesidades.necesidades.
![Page 67: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/67.jpg)
Grupo Pronostico
1 Excelente pronóstico y bajo riesgo de recaída.
2 Buen pronostico de supervivencia, pero tiene riesgo de recaída local o regional.
3 Mal pronóstico y alto riesgo de recaída distante y mortalidad.
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PacientesPacientes
Buen pronósticoBuen pronóstico
Supervivencia Supervivencia independiente de la independiente de la extension de la resección extension de la resección Qx.Qx.
Siempre y cuando se Siempre y cuando se elimine la enfermedad elimine la enfermedad macroscópica.macroscópica.
Resección bilobar. Resección bilobar. Ventaja en control local, Ventaja en control local, supervivencia y evitar supervivencia y evitar recaídas.recaídas.
Mal PronósticoMal Pronóstico
Se beneficia en términos Se beneficia en términos de supervivencia con de supervivencia con resección bilobar.resección bilobar.
![Page 69: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/69.jpg)
CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR
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Riesgo Edad Tamaño/factor
Metástasis Pronóstico Objetivo Tx
Bajo <45 años <2 cm Sin Excelente Control con mínima morbilidad.
*Lobectomía.*Y (enf. Multicéntrica) Tiroidectomía total.
Intermedio
JóvenesGanglionar fuera del comparti-miento central.
Excelente
*Control locoregional.*Optimizar el efecto del yodo radiactivo. (Abatir el riesgo de recaída local y regional).
*Tiroidectomía tota.*Disección de los tej. Comprometidos.*Disección del cuello.
Alto >45 años>2 cm
Ruptura capsular
A distancia. Poco favorable.
*Optimizar el control local.*El efecto del yodo radiactivo.
*Tiroidectomía tota*Disección ganglionar (si es necesario).
La ruptura capsular predice recaída local y regional.La ruptura capsular predice recaída local y regional.
![Page 71: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/71.jpg)
Tiroidectomía subtotalTiroidectomía subtotalcon el fin de con el fin de mejorar el control local y mejorar el control local y abatir la morbilidad.abatir la morbilidad.
Si se tiene Si se tiene experienciaexperiencia a menudo es a menudo es posible realizar.posible realizar.Tiroidectomía total y preservar la Tiroidectomía total y preservar la función paratiroidea. función paratiroidea.
![Page 72: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/72.jpg)
Riesgo
Edad Tamaño
/factor
Metástasis
Pronóstico Tx
Bajo <45 años
Mínima invasió
n <2cm
Sin metástasis a distancia.
Muy bueno. Lobectomía
Alto >45 años
>2 cm Distancia Riesgo significativo de muerte. (Por falla a distancia).
*Tiroidectomía total.*Yodo posoperatorio.
CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULAR
![Page 73: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/73.jpg)
NEOPLASIA FOLICULARNEOPLASIA FOLICULAR
Estudio citológico.Estudio citológico.Incapaz de distinguir Incapaz de distinguir entre adenoma y entre adenoma y carcinoma foliculares.carcinoma foliculares.
En neoplasia folicular.En neoplasia folicular.Se realiza Se realiza lobectomíalobectomía (con estudio (con estudio transoperatorio).transoperatorio).
Si se Si se demuestrademuestra por medio de por medio de angioinvasión angioinvasión o invasión capsular.o invasión capsular. Se realiza intervenciónSe realiza intervención..
![Page 74: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/74.jpg)
Se debe considerar Se debe considerar tiroidectomía total tiroidectomía total si si es. es. *Varón.*Varón.*>40 años.*>40 años.*Tumor ≥ 4cm.*Tumor ≥ 4cm.*Antecedentes de radiación.*Antecedentes de radiación.*Reporte definitivo demuestra muy *Reporte definitivo demuestra muy angiovascularizado.angiovascularizado.
De lo contrario se realiza De lo contrario se realiza lobectomía.lobectomía.
En En 9 de cada 10 casos9 de cada 10 casos, el análisis es , el análisis es incapaz de confirmar o descartar una incapaz de confirmar o descartar una lesión maligna.lesión maligna.
![Page 75: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/75.jpg)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
•Del cuello.Del cuello.•Coadyuvante.Coadyuvante.•De la enfermedad De la enfermedad metastásica.metastásica.
![Page 76: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/76.jpg)
TRATAMIENTO DEL CUELLOTRATAMIENTO DEL CUELLO
Disección del cuello, incluso de los Disección del cuello, incluso de los ganglios peritiroideos.ganglios peritiroideos.
Indicada.Indicada.Metástasis ganglionares probadas.Metástasis ganglionares probadas.
*Se ha propuesto la disección selectiva de los grupos ganglionares II a IV en caso de documentarse pequeñas adenopatías metastásica durante la operación, pero su eficacia aun debe probarse*
![Page 77: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/77.jpg)
TRATAMIENTO TRATAMIENTO COADYUVANTE.COADYUVANTE.
Riesgo Rastreo posoperatori
o
Ablación Supresión de TSH.
Recaída
Bajo (con resección completa).
No No No
Intermedio/ alto
SI
Con yodo radiactivo. (Se presupone que se elimina todo el tejido tiroideo macroscópico).
Mayor riesgo de
recaída. Local.Regional.Distante
![Page 78: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/78.jpg)
AblaciónAblación
Entre Entre 4 y 6 semanas después de la 4 y 6 semanas después de la intervención.intervención.
TSH superiores a 30 mU/L.TSH superiores a 30 mU/L. O después de la administrar la (rhTSH).O después de la administrar la (rhTSH).
La La eficiencia del yodo 131 eficiencia del yodo 131 inversamente inversamente proporcional al vol. del tejido tiroideo residual y proporcional al vol. del tejido tiroideo residual y proporcional a la concentración de TSH.proporcional a la concentración de TSH.
Hormona estimulante de la tiroides recombinante humana (rhTSH).
![Page 79: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/79.jpg)
si existe enfermedad cervical resecables, debe si existe enfermedad cervical resecables, debe eliminarse en forma quirúrgica.eliminarse en forma quirúrgica.
El El aturdimientoaturdimiento es una es una disminución disminución significativa en la capacidad para captar yodosignificativa en la capacidad para captar yodo y y puede traducirse en menor eficacia puede traducirse en menor eficacia terapéutica. terapéutica.
Su dosis es variable, pero guarda relación con Su dosis es variable, pero guarda relación con la extensión de la enfermedad residual.la extensión de la enfermedad residual.Las dosis oscilan entre 30 y 200 mCi.Las dosis oscilan entre 30 y 200 mCi.
![Page 80: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/80.jpg)
La respuesta a la dosis ablativa de yodo La respuesta a la dosis ablativa de yodo 131 se evalúa 6 meses después mediante 131 se evalúa 6 meses después mediante rastreo.rastreo.
Rastreo Tejido residual Administrar Positivo Aún existe Una nueva
dosis ablativa.
El proceso se repite de forma usual una o dos veces con periodicidad de 6 meses mientras se demuestre captación.
Negativo Tiroglobulina es baja (<2ng/ml).Anticuerpos antitiroglobulina están ausentes.
Se practica rastreo cada año por 2 o 3 ocasiones y luego se discontinúa.
![Page 81: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/81.jpg)
En pacientes incapaces de tolerar el En pacientes incapaces de tolerar el hipotiroidismo (nefrópatas y cardiópatas).hipotiroidismo (nefrópatas y cardiópatas).
Se recurre a la Se recurre a la rhTSH en dosis de 0.9mg IM 48 rhTSH en dosis de 0.9mg IM 48 y 24 h y 24 h antes del rastreo o ablación.antes del rastreo o ablación.
Con ellos se Con ellos se evitan los riesgos e incomodidades evitan los riesgos e incomodidades del hipotiroidismo prolongadodel hipotiroidismo prolongado..
Pacientes de los grupos intermedio y alto.Pacientes de los grupos intermedio y alto.Deben recibir dosis supresivas de hormona Deben recibir dosis supresivas de hormona tiroidea.tiroidea.
![Page 82: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/82.jpg)
Se busca obtener Se busca obtener valores de TSH desde valores de TSH desde 0.1mU/L0.1mU/L, , sin datos clínicos de tirotoxicosissin datos clínicos de tirotoxicosis..
Las dosis requeridas suelen oscilar entre 1 y 2 Las dosis requeridas suelen oscilar entre 1 y 2
µg/Kg de peso corporal/día.µg/Kg de peso corporal/día.
El El uso de radioterapia externa uso de radioterapia externa es es controvertido, pero puede mejorar el control controvertido, pero puede mejorar el control
de la enfermedad residual, en especial cuando de la enfermedad residual, en especial cuando es macroscópica y no capta el yodo 131.es macroscópica y no capta el yodo 131.
La supresión se hace a través de:La supresión se hace a través de: tiroxina o levotiroxina.tiroxina o levotiroxina.
![Page 83: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/83.jpg)
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA.METASTÁSICA.
Pacientes jóvenes con enfermedad Pacientes jóvenes con enfermedad metastásica son susceptibles de curación.metastásica son susceptibles de curación.
Resultado de buen pronóstico: Resultado de buen pronóstico:
1.1. El volumen pequeño de la enfermedad.El volumen pequeño de la enfermedad.
2.2. La edad temprana.La edad temprana.
3.3. Captación de yodo 131.Captación de yodo 131.
Las lesiones óseas y pulmonares visibles en las radiografías Las lesiones óseas y pulmonares visibles en las radiografías responden menos que las detectadas mediante rastreo o responden menos que las detectadas mediante rastreo o elevaciones de la tiroglobulina.elevaciones de la tiroglobulina.
![Page 84: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/84.jpg)
En caso de lesiones óseas.En caso de lesiones óseas.
Tratamiento Tratamiento quirúrgicoquirúrgico puede ser importante puede ser importante cuando existe compresión medular.cuando existe compresión medular.
Riesgo de fracturas o metástasis solitaria Riesgo de fracturas o metástasis solitaria resecables con mínima morbilidad.resecables con mínima morbilidad.
Si el problema es el Si el problema es el dolordolor..
Aplicar el Aplicar el tratamiento con yodo 131 y tratamiento con yodo 131 y teleterapiateleterapia..
![Page 85: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/85.jpg)
REHABILITACIÓNREHABILITACIÓN
![Page 86: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/86.jpg)
Complicación más grave de la Complicación más grave de la tiroidectomía total es el tiroidectomía total es el hipoparatiroidismo permanentehipoparatiroidismo permanente
Padecimiento que persiste más de 6 meses. Padecimiento que persiste más de 6 meses. Ocurre en 2 a 11% de pacientes, según autores 6.4%Ocurre en 2 a 11% de pacientes, según autores 6.4%
En ausencia de tejido paratiroideo viable.En ausencia de tejido paratiroideo viable.
La hipocalemia e hiperfosfatemia se hacen La hipocalemia e hiperfosfatemia se hacen evidentes en evidentes en las primeras 72 h.las primeras 72 h.
La La restituciónrestitución se hace de manera se hace de manera electivaelectiva o tan, o tan, pronto como el pronto como el calcio desciende a menos de 7.5mg/dl calcio desciende a menos de 7.5mg/dl y las de y las de fósforo asciendan a 5 mg/dl o más.fósforo asciendan a 5 mg/dl o más.
![Page 87: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/87.jpg)
Se recomienda administrar.Se recomienda administrar. 0.25µg de calcitrol VO cada 12 h0.25µg de calcitrol VO cada 12 h, + , + gluconato gluconato
de calcio (equivalente a 600mg de calcio)de calcio (equivalente a 600mg de calcio)..
En En dosis inicial dosis inicial de 1 800mg/día.de 1 800mg/día.
PosteriormentePosteriormente, 1 200 mg/dl en una o dos , 1 200 mg/dl en una o dos tomas.tomas.
La combinación corrige: la La combinación corrige: la hipocalcemiahipocalcemia en en pocas horas y la persona puede pocas horas y la persona puede egresar con egresar con control de laboratorio mensual.control de laboratorio mensual.
El paciente debe ser alertado de síntomas como fatiga, sed y poliuria, indicadores de hipercalemia.
![Page 88: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/88.jpg)
Hipocalcemia sintomática
Infusión intravenosa lenta de gluconato de calcio.(a menudo se requieren 2 o 3 g).
La solución debe administrarse en una vena de gran calibre y a razón de no más de 2 ml/min.
Disfonía por parálisis cordal
Rehabilitación foniátrica. Pero la medialización de
la cuerda, puede ser necesaria en pacientes que no mejoran.
![Page 89: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/89.jpg)
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
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Riesgo Indicados No indicados
Bajo US periódico (para evaluar el lóbulo remanente).
Rastreos.Tomografías.Determinaciones de tiroglobulina
Alto
Si se cuenta con un rastreo negativo.O si existe sospecha de recaída.Se indican rastreos de control anual por 2 o 3 ocasiones.
El seguimiento se completa con:
* placas simples de tórax cada 6 meses por 2 años y en lo sucesivo cada año.
![Page 91: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/91.jpg)
El rastreo El rastreo solo detecta solo detecta 80%80% de las de las metástasismetástasis, ya que las , ya que las restantes no captan restantes no captan el radiofármaco. el radiofármaco.
La tiroglobulina La tiroglobulina es es útilútil en el en el seguimiento de seguimiento de pacientes con falta total de tejido tiroideopacientes con falta total de tejido tiroideo..
Pero los resultados pueden ser confusos Pero los resultados pueden ser confusos debido:debido:
A la presencia de A la presencia de anticuerpos anticuerpos antiglobiinas antiglobiinas en en 8 a 22% de los 8 a 22% de los pacientespacientes..
![Page 92: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/92.jpg)
Más sensible Más sensible cuando se produce.cuando se produce.
Elevación de TSH Elevación de TSH después de suspender después de suspender la supresión para el rastreo.la supresión para el rastreo.
Después de 48 h de la segunda dosis de Después de 48 h de la segunda dosis de rhTSH.rhTSH.
“El rastreo y la determinación de tiroglobulina son modalidades complementarias”.
![Page 93: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/93.jpg)
El PET-TACEl PET-TAC Muy sensible para detectar tejido Muy sensible para detectar tejido
tiroideo.tiroideo. Sin necesidad de suspender la supresión.Sin necesidad de suspender la supresión.
Todavía falta más información para definir mejor Todavía falta más información para definir mejor su papel.su papel.
Podría ser útil se detecta enfermedad localizada Podría ser útil se detecta enfermedad localizada susceptible de tratamiento quirúrgico.susceptible de tratamiento quirúrgico.
![Page 94: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/94.jpg)
CÁNCER MEDULARCÁNCER MEDULAR
5 y 10% de los cánceres tiroideos.2 veces más frecuente entre mujeres.
De acuerdo a la bibliografía 6.3% de las lesiones malignas tiroideas.
![Page 95: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/95.jpg)
Existen dos formas de la Existen dos formas de la enfermedad.enfermedad.
Esporádica (60 a 75% de los casos). Familiar (3 variables).
1. Carcinoma medular relacionado con neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo IIA.
2. Carcinoma medular relacionado con NEM tipo lllB.
3. Carcinoma medular familiar sin relación con NEM.
![Page 96: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/96.jpg)
Carcinoma
medular
Edad de aparición
Comportamiento
% y relación
(NEM) tipo IIA.
Segundo o tercer decenio de la vida.
Indolente. *Fecromocitoma (42%).*Hiperplasia de las paratiroides (35%).
NEM tipo lllB
Jóvenes (incluso antes de los 2 años).
Muy agresivo.
*Fecromocitoma (50%).*Neuromas mucosos, ganglioneuromas difusos del tracto gastrointestinal, anormalidades esqueléticas y el aspecto marfanoide.Siempre están presenten.
Familiar sin relación con NEM.
Quinto o sexto decenio de la vida.
Indolente.Autosómica domínate con penetrancia de 100% y expresividad variable.
![Page 97: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/97.jpg)
Los casos catalogados como esporádicos.Los casos catalogados como esporádicos. Ocurren en ausencia de antecedentes Ocurren en ausencia de antecedentes
familiares.familiares. Pero hasta 20% son casos, índice de Pero hasta 20% son casos, índice de
alguna forma familiar no diagnosticada.alguna forma familiar no diagnosticada.
![Page 98: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/98.jpg)
ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA
Origen.- Células C productoras de Origen.- Células C productoras de calcitonina.calcitonina.
![Page 99: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/99.jpg)
32% de los casos de forma esporádica.32% de los casos de forma esporádica. 94% de forma familiar.94% de forma familiar.
En casi todos los casos se documenta En casi todos los casos se documenta la mutación del la mutación del protooncogén RETprotooncogén RET..
Por lo que su Por lo que su identificación puede ser identificación puede ser de gran utilidad diagnóstica.de gran utilidad diagnóstica.
Suelen manifestarse.-Suelen manifestarse.- Con múltiples focos de tumor dentro Con múltiples focos de tumor dentro de la glándula ocurren.de la glándula ocurren.
![Page 100: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/100.jpg)
MARCADORES MARCADORES TUMORALESTUMORALES
![Page 101: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/101.jpg)
CalcitoninaCalcitonina marcador más sensible y marcador más sensible y específico.específico.
Virtualmente siempre está elevada y Virtualmente siempre está elevada y por eso es importante en el diagnóstico por eso es importante en el diagnóstico prequirúrgico y el seguimiento.prequirúrgico y el seguimiento.
50% tiene cifras elevadas de antígeno 50% tiene cifras elevadas de antígeno carcinoembrionario (ACE).carcinoembrionario (ACE).
![Page 102: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/102.jpg)
PATRÓN DE PATRÓN DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN
Metástasis Ganglionares
Relación
Carcinoma medular familiar
Casi siempre.Bilateral y multicéntrico
Numerosas en forma temprana.
50%Con el tamaño del tumor primario.
![Page 103: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/103.jpg)
Mayor frecuencia/gangli
os ubicados
Rara su frecuencia
Lesiones < 1cm
Lesiones >2 cm
Metástasis ganglionares
Compartimiento centra.Los ganglios del mediastino anterosuperio.Y en las cadenas yugulares profundas.
A distancia:Hueso. HígadoPulmones.Sistema nervioso central.
11% de los casos
60% de los casos
*La forma familiar sin relación con NEM se observa un comportamiento biológico semejante al observado en la NEM-IIA.
![Page 104: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/104.jpg)
Frecuencia
Ganglios ubicados < 1 cm
> 2 cm
Forma esporádi
ca
NEM-IIB
*NEM-IIA
Mayor
Compartimiento centra.Los ganglios del mediastino anterosuperio.Y en las cadenas yugulares profundas.
12% 20%
Rara
A distancia:Hueso. HígadoPulmones.Sistema nervioso central.
4%
Lesiones 11% 60%
Metástasis ganglionares
![Page 105: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/105.jpg)
ASPECTOS CLÍNICOSASPECTOS CLÍNICOS
Enfermedad Enfermedad esporádicaesporádica suelen suelen presentarse con un presentarse con un nódulo tiroideo.nódulo tiroideo.
Forma Forma familiarfamiliar pueden ser pueden ser diagnosticadas en diagnosticadas en fase preclínica.fase preclínica.
Mediante la Mediante la prueba prueba de estimulación de estimulación con pentagastrina con pentagastrina o la demostración o la demostración de la mutación de de la mutación de RETRET..
![Page 106: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/106.jpg)
El hábito característico de la NEM-IIB puede producir el diagnostico en edad temprana.
En ocasiones el paciente se presenta con un síndrome paraneoplásico, como:
Diarrea acuosa por secreción del péptido intestinal vasoactivo.
Síndrome de Cushing o síndrome carcinoide.
![Page 107: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/107.jpg)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Diagnostico provisional
Forma más sensible de
establecer el diagnostico.
Sospecha enfermadas
familiar (puede diagnosticarse).
Biopsia con aguja fina + Concentraciones elevadas de calcitonina.
Determinación rutinaria de calcitonina.
Determinación de calcitonina, basal o estimulante, puede ser diagnosticada.*En individuos presintomáticos.
![Page 108: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/108.jpg)
La La calcitoninacalcitonina elevadaelevada se observa en se observa en cada caso de cada caso de cáncer medular.cáncer medular.
También ocurre cuando se administra También ocurre cuando se administra por vía endovenosa pentagastrina en por vía endovenosa pentagastrina en presencia de mutaciónpresencia de mutación
Antes de que se desarrolle una neoplasia Antes de que se desarrolle una neoplasia maligna.maligna.
Se le conoce como hiperplasia de células C.
![Page 109: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/109.jpg)
La estimulación se efectúa mediante la La estimulación se efectúa mediante la inyección de inyección de gluconato de calcio a un ritmo gluconato de calcio a un ritmo de 2mg/Kg cada minutode 2mg/Kg cada minuto, , pentagastrina (0.5 pentagastrina (0.5 mg/Kg) mg/Kg) o o una combinación de ambos en una combinación de ambos en forma sucesiva.forma sucesiva.
La calcitonina se mide antes y después de 1, 2,3 ,5 y 10 min de la estimulación.
![Page 110: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/110.jpg)
Incrementos Diagnóstico Sugestivas Niños en riesgo de NEM-II
Identificación del oncogén
RET >1 000 pg/ml
300 y 1 000 pg/ml
Se prosigue
Seguimientos y pruebas posteriores.
Someterse a escrutinio con pruebas de estimulación a partir de los 5 años.Y anual hasta los 45
Forma más sensible y específica de identificar a sujetos afectados.
![Page 111: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/111.jpg)
Estudios USG TC de tórax, IRM o USG y gammagrama óseo.
Evaluar Cuello en ausencia de metástasis clínicas
pacientes con tumor primario o enfermedad ganglionar palpable
Si la concentración de calcitonina es elevada, los estudios de imagen pueden ayudar a documentar la extensión de la enfermedad.
Pero su sensibilidad es baja con cifras basales de calcitonina menores de 1 000 a 2 000 pg/ml.
![Page 112: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/112.jpg)
Pacientes con diagnóstico preoperatorio de carcinoma medular se debe practicar el escrutinio
Feocromocitoma.Con muestras de orina recolectada durante 24 horas para la titulación de metanefrina, ácido vanillilmandélico y catecolaminas libres.
Se investiga si existe hiperparatiroidismo
Medición de las concentraciones de calcio y fosfato y, en casos equívocos, de parathormona inmunorreactiva.
El rastreo con yodo 131 no está indicada porque las células neoplásicas no lo concentran.
![Page 113: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/113.jpg)
FACTORES PRONÓSTICOFACTORES PRONÓSTICO
La edad al diagnostico es el factor pronóstico más importante.
El riesgo de morir se incrementa 5.2% cada año.
Riesgo relativo
2.65%
40 años
65% > 40 años
6.55%
>65 años
La etapa de la enfermedad también predice la supervivencia a largo plazo.
![Page 114: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/114.jpg)
Los pacientes con Los pacientes con enfermedad regional enfermedad regional tienentienen
2.69 veces + 2.69 veces + riesgo de morir riesgo de morir que los que que los que padecen enfermedad local.padecen enfermedad local.
En portadores de enfermedad distante, el En portadores de enfermedad distante, el riesgo relativo alcanza la cifra de 4.47.riesgo relativo alcanza la cifra de 4.47.
La operación extensa como indicador de una La operación extensa como indicador de una resección completa de la enfermedad resección completa de la enfermedad confirmada también pronostica supervivencia.confirmada también pronostica supervivencia.
![Page 115: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/115.jpg)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Intervención quirúrgica es el único tratamiento efectivo.Su extensión guarda relación con la extensión y el tipo de la enfermedad (esporádica o familiar).
![Page 116: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/116.jpg)
Casos Tumor Adenopatías Tratamiento
Esporádicos
> 2 cmNo existen demostrables.
Tiroidectomía total.Disección central.Disección radical modificada ipsolateral
Enfermedad ganglionar cervical demostrable.
Tiroidectomía total.Disección central.Disección mediastínica o bilateral del cuello.
![Page 117: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/117.jpg)
Disección Comprende Inicia Termina
Central Resección del tejido adiposo y linfático. Hioides
La horquilla esternal y entre ambas yugulares internas.
Mediastínicas(Podría ser mórbida, se ha propuesto su uso selectivo).
Timo y el tejido adiposo y linfático.
Horquilla esternal
La bifurcación de la tráquea.
***Hacia los lados, la disección se extiende hasta los nervios frénicos.***
![Page 118: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/118.jpg)
En caso ProcedimientoFeocromocitoma En principio se practica una suprarrenalectomía.
Y 2 a 3 semanas después se realiza la tiroidectomía.
Hipoparatiroidismo primario con crecimiento de las 4 glándulas *
Paratiroidectomía simultanea con trasplante heterotópico en el antebrazo no dominante.
NEM-IIA que solo tienen mutación de RET (con calcitonina basal normal)
Tiroidectomía total (de preferencia, antes de los 5 años de edad).
Un nódulo tiroideo palpable o visible en el USG o la calcitonina basal está elevada.
Tiroidectomía total, disección central y disección de cuello modificada bilateral.
NEM-IIB
Intervención quirúrgica, acorde con la extensión, debe practicarse ten pronto como sea posible debido a la afección agresiva y muy temprana.
![Page 119: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/119.jpg)
Se practica una Se practica una determinación de calcitoninadeterminación de calcitonina; ;
Si ésta resulta indetectable se practica una Si ésta resulta indetectable se practica una prueba de provocación.prueba de provocación.
En caso de encontrar En caso de encontrar cifras persistentes cifras persistentes elevadaselevadas..
Se considera la reintervención.Se considera la reintervención.
(Si el tratamiento quirúrgico previo fue limitado (Si el tratamiento quirúrgico previo fue limitado y no existe evidencia de enfermedad distante).y no existe evidencia de enfermedad distante).
2 meses después de la intervención quirúrgica.
![Page 120: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/120.jpg)
Con la Con la re intervención, 30% re intervención, 30% de los casos de los casos adquiere niveles normales de calcitonina.adquiere niveles normales de calcitonina.
(Aunque todavía se desconoce el impacto de (Aunque todavía se desconoce el impacto de esta medida). esta medida).
La recaída es poco común cuando las cifras La recaída es poco común cuando las cifras posquirúrgicas son normales. posquirúrgicas son normales.
Los pacientes con cifras Los pacientes con cifras elevadas en forma elevadas en forma persistente, sin enfermedad demostrable en persistente, sin enfermedad demostrable en los estudios de imagen.los estudios de imagen.
(Pueden alcanzar supervivencias (Pueden alcanzar supervivencias significativas, aun sin tratamiento significativas, aun sin tratamiento específico).específico).
![Page 121: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/121.jpg)
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA.ENFERMEDAD METASTÁSICA.
La radiación La radiación es útil para es útil para tratartratar las las metástasis metástasis óseas sintomáticasóseas sintomáticas..
Sirve como Sirve como coadyuvante después de la coadyuvante después de la intervención quirúrgica completa.intervención quirúrgica completa.
En pacientes con alto riesgo de recaída.En pacientes con alto riesgo de recaída. Como aquellos con extensión extratiroidea.Como aquellos con extensión extratiroidea. Ruptura capsular.Ruptura capsular.
![Page 122: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/122.jpg)
Se limita a medidas Se limita a medidas paliativaspaliativas
Entre las cuales la Entre las cuales la cirugía puede ser cirugía puede ser utilizada en ciertos utilizada en ciertos pacientes.pacientes.
Con análogos de la Con análogos de la somatostatinasomatostatina
Puede ser útil en el Puede ser útil en el control de la diarrea control de la diarrea grave y otros síntomas grave y otros síntomas sistémicos.sistémicos.
TratamientoTratamiento
![Page 123: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/123.jpg)
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
2 meses después de la operación los pacientes deben ser sometidos a una prueba de provocación con calcitonina.
Los pacientes con valores basales y estimulados normales deben someterse a seguimiento con la misma prueba.
![Page 124: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/124.jpg)
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Forma Años Supervivencia % de los casos
Esporádica 5 80 a 90%Series donde se combinan esporádicas y familiares
10 70 a 80%
Más agresiva del carcinoma medular se relaciona con NEM-IIB
5 35%
![Page 125: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/125.jpg)
CARCINOMA CARCINOMA ANAPLÁSICOANAPLÁSICO
Dentro de las neoplasias indiferenciadas.Dentro de las neoplasias indiferenciadas.
![Page 126: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/126.jpg)
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Casi siempre letal.
![Page 127: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/127.jpg)
Representa entre 2.5 y 5% de la totalidad de las neoplasias tiroideas malignas.
Al momento del diagnostico.
La edad media es de 61 años, con un espectro que se extiende de 24 a 91 años.
Raros los pacientes < 50 años.
Las mujeres se afectan con más frecuencia que los varones (2-3:1).
![Page 128: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/128.jpg)
PATRÓN DE PATRÓN DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓNEl tumor suele crecer con rapidez e infiltrar estructuras adyacentes.
Metástasis Frecuencia
Cervicales Recuentes
Distancia:
Pulmones Huesos
50% de los pacientes.
88%15%
![Page 129: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/129.jpg)
ASPECTOS CLÍNICOS ASPECTOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICOY DIAGNÓSTICO
Acuden al médico por un tumor de rápido crecimiento en la cara anterior del cuello.Hasta 40% tiene compromiso del tracto areodigestivo.La evolución de los síntomas es corta. (de 2 semanas a 10 meses).
![Page 130: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/130.jpg)
Hasta 43% de los pacientes tiene el antecedente de alguna enfermedad tiroidea (como un carcinoma bien diferenciado o bocio).
Signos más frecuentes
Raro Más raro todavía
Un tumor que afecta ambos lóbulos tiroideos.Lesiones fijas a estructuras vecinas.Adenopatías cervicales.Parálisis cordal.8- 20 cm de diámetro.
Que los pacientes cursen con enfermedad metastásica sin un tumo primario evidente.
Presencia de síntomas sugestivos de enfermedad pulmonar o adenopatía cervical.
![Page 131: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/131.jpg)
Dx probable Dx definitivoDx para confirmar/
o descartar enfermedad
pulmonar metastásica.
Biopsia con aguja fina.
Biopsia con aguja tru-ut o incisional del tumor irresecable.
Telerradiografía de tórax.
![Page 132: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/132.jpg)
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
1.1. Cáncer medular.Cáncer medular.
2.2. Melanoma.Melanoma.
3.3. Sarcomas.Sarcomas.
4.4. Linfoma de Linfoma de tiroidestiroides..
Dudarse del diagnóstico de cáncer anaplásico si Dudarse del diagnóstico de cáncer anaplásico si la: imagen microscópica es de una lesión de la: imagen microscópica es de una lesión de células pequeñas.células pequeñas.
![Page 133: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/133.jpg)
Ya que podría tratarse de un cáncer medular o Ya que podría tratarse de un cáncer medular o un linfoma.un linfoma.
La forma de tinción inmunohistoquímica más La forma de tinción inmunohistoquímica más contrastante es la positiva a citoqueratinacontrastante es la positiva a citoqueratina, que , que así se reporta positiva en 40 a 100% de los así se reporta positiva en 40 a 100% de los casos.casos.
A pesar del aspecto de sarcoma, el fenómeno A pesar del aspecto de sarcoma, el fenómeno evidencia su origen epitelial. evidencia su origen epitelial.
Podría requerirse microscopia electrónica para Podría requerirse microscopia electrónica para distinguirle de otras neoplasias poco distinguirle de otras neoplasias poco diferenciadasdiferenciadas..
![Page 134: CÁNCER DE TIROIDES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/556b43fed8b42adc248b524e/html5/thumbnails/134.jpg)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tumor Tratamiento ÚtilIrresecabilidad
Biopsia Diagnósticos
Tiroidectomía total.Disección terapéutica del cuello.E incluso la disección mediastínicas
Probabilidad razonable de resección completa.Se puede realizar con una morbilidad aceptable.
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La La resección completa + tratamiento resección completa + tratamiento coadyuvantecoadyuvante..
Puede lograr el Puede lograr el control local duraderocontrol local duradero..
NoNo se recomienda la se recomienda la intervención quirúrgica intervención quirúrgica radicalradical. (como tiroidectomía y laringectomía . (como tiroidectomía y laringectomía en bloque).en bloque).
porque no se traduce en mayor probabilidad de porque no se traduce en mayor probabilidad de supervivencia y supervivencia y deteriora la calidad de vidadeteriora la calidad de vida..
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Al parecerAl parecer, los mejores resultados se obtienen , los mejores resultados se obtienen con:con:
Quimioterapia con radiosensibilizador y Quimioterapia con radiosensibilizador y radioterapia hiperfraccionada concomitanteradioterapia hiperfraccionada concomitante, con , con o sin intervención quirúrgica. o sin intervención quirúrgica.
En general, esta forma de tratamiento no mejora En general, esta forma de tratamiento no mejora la sobrevida.la sobrevida.
Pero Pero logra el control local.logra el control local. Y, en ocasiones, se relaciona con supervivencia Y, en ocasiones, se relaciona con supervivencia
a largo plazo.a largo plazo.
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PRONÓSTICOPRONÓSTICOLa supervivencia a 5 años es de 1 a
7%.La supervivencia media es de 4 a 12
meses.Factores de mal pronóstico
Variedad de células
fusiformes y gigantes
Tamaño tumoral > 6 cm.
Resección incompleta del
tumor.
Sexo masculino.
Ganglios positivos.
Metástasis a
distancia.
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BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC
GRAWHILL. CAPITULO 37; PÁG. 474 – 495.