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Cáncer de recto. Análisis de las complicaciones post operatorias y mortalidad de la resección radical en una serie de 10 años*

Drs. JOSÉ GELLONA V.1, FELIPE BELLOLIO R.1, M. ELENA MOLINA P.1, RODRIGO MIGUIELES C.1, GONZALO URREJOLA S.1, ALVARO ZÚÑIGA D.1

1 Departamento de Cirugía Digestiva. Unidad de Coloproctología. Facultad de Medicina. PontificiaUniversidadCatólicadeChile. Santiago,Chile.

Abstract

Rectal cancer: early postoperative morbidity and mortality after radical resectionIntroduction: Therehasbeenprogressinsurgicaltreatmentofrectalcancer(CR)inthepastdecadedue

toabetterknowledgeofthediseaseandtheadoptionofnewmethodsofpreoperativestagingandtreatment.TheaimofthisreportistoanalyzetheearlypostoperativemorbidityandmortalityinatenyearseriesofpatientswithCRsubmittedtoradicalresection. Methods:Inthedatabaseofcolorectalcancerpatientspros-pectivelymaintained,allpatientswithCRsubmittedtocurativeradicalresectionelectivelybetweenJanuary2000andDecember2010wereidentified.Earlypostoperative(30day)morbidityandmortalityweredes-cribedandanalyzedinamultivariateanalysistoidentifypredictivefactors. Results: Atotalof308patientswereincluded,55.2%malewithamedianageof62years.Overtwothirdsoftumorswerelocatedinthemidorlowerrectum.Anteriorresectionwasperformedin83.1%,andneoadyuvantradio-chemotherapywasusedin37.7%.Overallmorbidityandmortalitywere13.6%and0.3%respectively.Inmultivariateanalysis,AmericanSocietyofAnesthesiologistshadanorof3.343(1.601-6.982)forpostoperativemorbidity,andlaparoscopicapproach0.188(0.054-0.649).Conclusion:Themorbidityrateofthisseriesissimilartotheoneobservedinotherstudies.TheASAscoreisanindependentriskfactorforpostoperativecomplicationandthelaparoscopicapproachwouldbeaprotectivefactor.Inthisseries,preoperativechemoradiationwasnotariskfactorforpostoperativemorbidity.

Key words: Rectal, cancer, postoperative complications, predictors.

Resumen

Introducción: Durante laúltimadécadahahabidoprogresosenel tratamientodeladenocarcinomadelrecto(CR)derivadodelmejorconocimientodelaenfermedadydelaincorporacióndenuevastécnicasdeetapificaciónytratamiento.Elobjetivodeestetrabajoesanalizarlamorbilidadymortalidadenunaseriedepacientessometidosaresecciónradical(resecciónanteriororesecciónabdominoperineal)porCR.Mé-

Rev.ChilenadeCirugía.Vol65-Nº3,Junio2013;pág.242-248ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

*Recibidoel1deoctubrede2012yaceptadoparapublicaciónel19denoviembrede2012.

Losautoresnotienenconflictosdeinterésnifuentesdefinanciamientoquereportar.

Correspondencia: Dr. José Gellona V. Marcoleta350patiointerior,Santiago,Chile. jgellona@yahoo.com

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todo: Estudiodecohortehistórica.SeidentificaronlospacientesoperadosporCR,enformaelectivayconintencióncurativaentreenerode2000ydiciembrede2010.Seanalizólamorbilidadglobalymortalidada30días.Ademásserealizóunanálisisuniymultivariadoparaencontrarfactorespredictoresdecomplicacio-nes. Resultados:Laserieconstade308pacientes,55,2%desexomasculinoconunamedianadeedadde62años.Seobservóunatasademorbilidadglobalde13,6%.Lascomplicacionesmásfrecuentesfueronelíleoprolongado(3,2%),filtracióndeanastomosis(2,3%)einfeccióndesitioquirúrgico(1,3%).Lamortalidadoperatoriafuede0,3%.Enelanálisismultivariado,elpuntajeASAseasociósignificativamenteamorbi-lidad.Elabordajelaparoscópicoseasocióaunamenortasadecomplicaciones.Noseobservóasociaciónconneoadyuvancianitipodecirugía.Conclusión: En esta serie, la tasa de complicaciones es similar a lo comunicadoenotrasseries.ElpuntajeASAesunfactorderiesgoindependienteparacomplicacióny,porelcontrario,elabordajelaparoscópicoseríaunfactorprotector.Laradioquimioterapianeoadyuvantenosería,segúnestaserie,unfactordemorbilidad.

Palabras clave: Cáncer,recto,complicaciones,predictores.

Introducción

En Chile, la mortalidad por cáncer colorrectalhamostradounprogresivoaumentoenlosúltimos20 años1.Los adenocarcinomasde recto (CR)co-rresponden aproximadamente al 30%de todas lasneoplasias colorrectales. El pilar fundamental deltratamientoeslacirugía,quesevedificultadaporlalocalizaciónanatómicadelrecto,profundoentrelasparedesrígidasdelapelvis,yeldeseodeconservarelaparatoesfinteriano.Losobjetivoscentralesdeltratamiento quirúrgico radical (resección anteriory resección abdominoperineal) son la extirpacióntotal del tumor y su territorio linfático2,3, evitar la recurrencialocalymantenerunaadecuadacalidaddevida.Sin embargo, para lograr estosobjetivos,los pacientes se exponen a complicaciones posto-peratoriasquepuedenderivarenhospitalizacionesprolongadas, necesidad de cuidados especiales, mortalidadoperatoriaycompromisodelosresulta-dosfuncionales4.

A lo largo de la últimadécada, elmejor cono-cimiento de la enfermedad, la incorporación denuevastécnicasdeestadificación5-8, el empleo de la neoadyuvancia9-12ylaintroduccióndelaresecciónpor videolaparoscopía13, hansidoimportantesavan-cesquepodríanafectar los resultadosquirúrgicos.En la literatura nacional, existen publicaciones alrespecto14-16, pero de subgrupos de pacientes contumores del tercio superior del recto14, o sometidos aresecciónabdominoperinealincluyendopacientesconcánceranal16. En este escenario parece necesario revisar los resultados inmediatos del tratamiento quirúrgicoradicaldelCRentérminosdemorbilidadymortalidad.

Elobjetivodeesteestudioesanalizarlascompli-cacionesdeltratamientoquirúrgicodelCRytratardeidentificarfactorespredictoresdemorbilidad,enuna serie de pacientes operados durante la última década,dondesehanincorporadolasinnovacionesmencionadas.

Material y Método

En labasededatosdeneoplasias colorrectalesmantenida en forma prospectiva, se identificarontodos los pacientes sometidos a resección radical(resecciónanteriororesecciónabdominoperineal),electivayconintencióncurativaporCR,enelpe-ríodoentreenerode2000ydiciembrede2010.SeconsiderócomoCRlosadenocarcinomasamenosde15cmdelmargenanalquesedividieronenter-cio inferior (0-7 cm),medio (8-11cm)y superior(12-15cm).

El estudio preoperatorio incluyó hemograma,perfilbioquímico,antígenocarcinoembrionario,co-lonoscopía,biopsia,tomografíasdetórax,abdomenypelvis,resonanciamagnéticadepelvisy/oendoso-nografíarectal.Todoslospacientesseevaluaronencomitéoncológicomultidisciplinario.Lospacientescontumoresdeterciomediooinferiorlocalmenteavanzados(T3yT4),sesometieronaradio–qui-mioterapia preoperatoria de curso largo (45Gy alapelvisconrefuerzode5Gyaltumor,asociadoa5-FUenunperíodode6semanas).Además,algunostumoresavanzadosenelterciosuperior(T3volumi-nososoT4),tambiénrecibieronradio-quimioterapia.Lospacientesquerecibieronneoadyuvancia,fueronoperadosentre6a8semanasdespuésdelaúltimadosisderadioterapia.Todosfueronoperadosporci-rujanoscolorrectalesoresidentesdelaespecialidadbajosupervisióndirecta.Latécnicaquirúrgica,in-dependientedelabordaje(abiertoolaparoscópico),incluyólareseccióntotaldelmesorrectoyligadurade los vasos mesentéricos en su origen. En los casos deresecciónanterior,laanastomosiscolorrectalsepracticócondoblegrapadura.Enalgunoscasosdereseccionesanterioresbajasserealizóanastomosiscoloanal manual por vía anal. El uso de ileostomía deprotecciónseindicósegúncriteriodelcirujano.En todos los pacientes se dejó un drenaje tubularenlapelvisextraídoporcontraberturaenlaparedabdominal. El estudio anátomo patológico de la

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piezaoperatoriaserealizóenbasealoscriteriosdelaclasificaciónTNM.

Seregistrarondatosdemográficos,variablesdeltumor, uso de neoadyuvancia, operación practica-da, abordaje quirúrgico (laparoscópico y clásico),complicaciones postoperatorias ymortalidad a 30días.Seconsiderócomofiltracióndeanastomosislacomprobacióndeextravasacióndelíquidointestinaleneldrenaje,imágenesoendoscopía.Nosepracticóestudioimagenológicoparadeteccióndefiltraciónenlospacientesasintomáticos.Lassiguientesvaria-blesseestudiaroncomofactoresderiesgoparacom-plicación:sexo,edad,ASA,usodeneoadyuvancia,localizacióndeltumor,operaciónpracticada,abor-dajeyetapificaciónfinal.Lavariableedad,ademásdeanalizarlacomovariablecontinua,secategorizóarbitrariamenteen2grupos,menoresymayoresde80años,dadoqueseestimóquelospacientessobrelos80añospodríantenermayorriesgoquirúrgico.Para determinar la gravedad de las complicaciones seutilizólaclasificacióndeClavienyDindo17.

Para el estudio de asociación univariado entrevariables se utilizaron tablas de asociación (c2 yprueba exacta de Fisher según corresponda). Paraelanálisismultivariadoseutilizóregresiónlogísticabinaria.Seincorporaronlasvariablesqueseestimóque podrían afectar los resultados quirúrgicos acortoplazocomoson:elusodeneoadyuvanciayelabordajelaparoscópico.Ademásseincorporóadi-choanálisiscualquiervariablequeaunquenofuesesignificativaenelanálisisunivariado, lamagnituddeladiferenciamostraraunatendenciaclara.ParaelanálisisestadísticoseutilizóSTATA10R,yparaefectos de significación estadística se fijó un alfamenora0,05.

El objetivo primario es mostrar la morbilidadymortalidadoperatoria.Elobjetivosecundarioesdeterminarsientrelosfactoresanalizados,existenpredictoresdemorbilidad.

Resultados

Enelperíodomencionadofueronoperados361pacientesconCR,deloscuales,308cumplíanloscriterios de inclusión y forman la serie analizada.Las características generales de la serie se mues-tranenlaTabla1.Seobservóqueunpocomásdelamitad de los enfermos eran de sexomasculino(55,2%),lamayoría(75%)conpatologíascrónicascompensadas(ASA2).Elmayorporcentajedelostumores(72%)seubicaronenelterciomedioeinfe-riory24%terciosuperior.Másdeuntercio(37,7%)recibióneoadyuvancia.Laoperaciónrealizadaconmayorfrecuenciafuelaresecciónanterior(83,1%),conileostomíadeprotecciónen57,5%deellos.En

Tabla 1. Características generales de la serie

Variable n (%)

Total pacientes 308

Sexo(masculino) 170(55,2)

Edad 62(22-96)*

ASA1 85(27,6)2 146(47,4)3 19(6,2)Sininformación 64(20,8)

LocalizacióndeltumorrectalSuperior 74(24)Mediooinferior 222(72,1)Sininformación 12(3,9)

Neoadyuvancia 116(37,7)

OperaciónResecciónanterior 256(83,1)Resecciónabdominoperineal 44(14,3)Otras** 8(2,6)

Ileostomíadeprotección 177(57,5)

Abordajelaparoscópico 90(29,2)*Resultado expresado en mediana (mínimo-máximo).**Proctocolectomías(4),reseccionestipoHartmann(4).

4pacientesserealizólaresecciónanteriorderectotipoHartmann.Un29,2%delospacientesseabor-daronporlaparoscopía,con8(8,9%)conversiones.Segúnelestudioanátomo-patológico,23pacientes(19,8%delospacientesconneoadyuvancia)fueronetapa0(respuestapatológicacompleta);69(22,4%)etapaI;101(32,8%)etapaII,84(27,2%)etapaIIIy21(6,8%)etapaIV.En10(3,2%)pacientesnosedispusodelestudiohistológicopostoperatorio.

Una o más complicaciones post operatorias seobservaron en 42 pacientes (morbilidad global:13,6%).EldetalledelascomplicacionessemuestraenlaTabla2.Lacomplicaciónmásfrecuentefueelíleo prolongado (no reinicio del tránsito intestinalagasesodeposicionesen7días),que seobservóen 10 (3,2%) pacientes. Todos fueron manejadosen formaconservadoracon resolucióndelcuadro.Filtración de la anastomosis se observó en 6 pa-cientes (2,3% de los pacientes con anastomosis).Cuatrodeellosqueteníanileostomíadeprotecciónydrenajecuálesfueronmanejadosconantibióticos.Dospacientesdebieronserreintervenidos.Enunosepracticóaseo,drenajee ileostomíaenasa,yenel otro colostomía y cierre del muñón rectal. Unpaciente (0,3%), abordado por vía laparoscópica,presentónecrosisdelcolondescendidoalapelvis.

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Fuereoperadoconreseccióndelcolon isquémico.Un paciente que había sido abordado por laparo-tomía evolucionó con peritonitis por perforacióninadvertidadecolon.Fueoperadoprecozmenteconbuenaevoluciónposterior.Lasotrascomplicacionesque fueron manejadas quirúrgicamente fueron: 2(0,6%)evisceraciones,2(0,6%)hemoperitoneosyunanuevaconfeccióndeostomíapornecrosis.Entotal,8(2,6%)pacientesnecesitaronserreinterve-nidos. Se observó además un accidente vascularcerebralisquémicosinsecuelas,unsíndromecoro-narioagudo,unatrombosisvenosaprofundayunainsuficienciarenalagudaquenorequiriódiálisis.Unpacientedelaseriefalleció(mortalidadoperatoria0,3%).Habíasidosometidoaunaresecciónanteriorporvía laparoscópicayevolucionóconun infartomasivo postoperatorio.

Enelanálisisunivariadoparamorbilidadgeneral,

Tabla 2. Complicaciones post operatorias (n = 308)

n %

Complicación Íleo postoperatorio 10 3,2Filtraciónanastomosis 6 2,3* Respiratorias 5 1,6Infecciónsitioquirúrgico 4 1,3Evisceración 3 1,0Hemorragiadigestiva 2 0,6Colección 2 0,6Hemoperitoneo 2 0,6 Complicaciones enterostomía 1 0,3Necrosis/isquemia(colondescendido) 1 0,3Perforación 1 0,3Obstrucciónintestinal 1 0,3Accidentevascularcerebral 1 0,3 Síndrome coronario agudo 1 0,3Insuficienciarenalaguda 1 0,3Trombosisvenosaprofunda 1 0,3 Total 42 13,6

Gravedaddelacomplicación** I 9 2,9 II 14 4,5 IIIa 8 2,6IIIb 7 2,3 IVa 3 1,0 V 1 0,3*Porcentaje de los pacientes con anastomosis de la serie.**SegúnclasificacióndeClavienyDindo17.

Tabla 3. Análisis univariado de factores de riesgo para morbilidad general

Variable Sin complicación

n (%)

Con complicación

n (%)

p

Sexo Femenino Masculino

124(89,9)142(83,5)

14(10,1)28(16,5)

NS

Edad 62±19 66,5± 22 NS

Edad Menora80añosMayora80años

237(85,3)29(96,7)

41(14,7)1(3,3)

NS

ASA 1 - 23-4

179(86,5)12(70,6)

28(13,5)5(29,4)

NS

Localización SuperiorMediooinferior

59(79,7)195(87,4)

15(20,3)27(12,2)

NS

Cirugía R. anterior RAP Otra

221(86,3)39(88,6)6(75)

35(13,7)5(11,4)2(25)

NS

Ileostomía No Sí

114(87)152(85,9)

17(13)25(14,1)

NS

Etapa 0 - II III - IV

159(87,9)85(80,8)

21(11,7)19(18,3)

NS

Neoadyuvancia No Sí

165(85,9)101(87,1)

27(14,1)15(12,9)

NS

Laparoscopía No Sí

180(82,6)86(95,6)

38(17,4)4(4,4)

0,002

RAP:Resecciónabdominoperineal.

elúnicofactorasociadofueelabordajelaparoscó-pico, que resultó un factor protector, con un ORde0,22conunIC95%entre0,076y0,637.Noseobservaronotrasasociacionessignificativasalana-lizaroperaciónpracticada,localizacióndelalesiónyradio-quimioterapiapreoperatoria(Tabla3).Alrealizarelanálisismultivariado,ajustandoporsexo,laparoscopía, edad, ASA, localización tumoral yneoadyuvancia,encontramosquelaasociaciónpro-tectoraentrelaparoscopíaycomplicacióngeneralsemantiene;alajustarporlosotrosfactoresincorpo-radosalmodelo,seagregacomofactorderiesgoelpuntajeASA,conunORde3,34(Tabla4).

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Tabla 4. Análisis multivariado para morbilidad global

Variable Odds ratio

95% IC p

Laparoscopía 0,155 0,043-0,556 0,004

ASA(III-IV) 3,343 1,601-6,982 0,001

Neoadyuvancia 0,654 0,288-1,485 NS

Localización(rectomediooinferiorversussuperior)

0,737 0,275-1,957 NS

Edad(mayora80años) 0,196 0,021-1,788 NS

Sexomasculino 1,384 0,608-3,154 NS

Discusión

Losresultadosobservadosenesteestudiomues-tran unamorbilidad global de 13,6% y unamor-talidad de 0,3% en pacientes sometidos a cirugíaradical electiva curativa por CR. El puntajeASAfueelúnicopredictordecomplicacionesyelabor-daje laparoscópico seríaun factorprotector.Estosresultados se comparan favorablemente con otrasseries que comunican la morbilidad en pacientesconCRoperado.Paunycols,enunmetaanálisisque incluyó sobre 36.000 pacientes en todos losescenariosclínicos,comunicaronunatasadefiltra-cióndeanastomosisdel11%,sepsispélvicade12%,infeccióndesitioquirúrgico7%yunamortalidaddel2%4.Losresultadosdeestaseriesonfavorablesposiblemente debido a la exclusión de pacientesoperadosdeurgencia,alaestrictaevaluaciónpreo-peratoria de las comorbilidades y también porqueennuestrainstitución,todoslosprocedimientossonrealizadososupervisadosdirectamenteporunciru-janocolorrectalconunatécnicaquirúrgicauniforme.

Por otra parte, nuestros resultados son consisten-tesenasociarelpuntajeASAcomofactorderiesgoparacomplicación.Estoconcuerdaconotrasseriesquecomunicanlascomplicacionesluegodelaciru-gía por CR18,19.

El abordaje laparoscópico en esta serie resultóun factor protector, mostrando un Odds Ratio de0,155,esdecir,6vecesmenosprobabilidaddesufrirunacomplicación.Estosepodríaexplicarenpartepor un sesgo de selección, ya que en el inicio dela experiencia laparoscópica, se seleccionaron lospacientesmásfavorablesparaestatécnica:tumoresdemenor tamañoypacientesdelgadossinpatolo-gíasasociadas.Unavezconsolidadalaexperiencialaparoscópica se comenzaron a operar pacientesconcomorbilidadescardíacasy/opulmonaresenlascualeslatécnicalaparoscópicatienemenorimpacto

en elmanejo postoperatorio. Estos resultados soncompatiblesconlocomunicadoengruposconexpe-riencia,dondeelabordajelaparoscópicodisminuyelamorbilidad20-22.

Peseaqueenesteanálisisnoencontramosotrasasociacionessignificativas, sehandescritoasocia-cionesconvariablesestudiadosenestetrabajo.Elsexomasculinoporejemplo,sehaasociadoacom-plicacióngeneral.Así,Bennisetal23, en pacientes conresecciónanteriorbajayanastomosiscoloanal,observaron que los pacientes de sexo masculinoposeíanunORde1,8paramorbilidadglobaly2,3paracomplicaciónmédica.Porsuparte,Ptoketal24, alanalizar,sexocomofactorderiesgoparafiltra-cióndeanastomosis,encontraronquelospacientesdesexomasculinoteníanunatasadefiltraciónmásalta.Otrosautoreshanencontradoresultadossimila-res25-27. Este aumento en el riesgo de complicaciones seríaexplicadoporlaestrechezdelapelvismasculi-na,queconfieremayordificultadtécnica.

Laetapaavanzadatambiénsehaasociadoama-yortasadecomplicacionesenvariasseries28,aunquecon resultados dispares29-32.

La localización tumoral también se ha descritocomofactorderiesgoparacomplicaciones,estoes,amenordistanciadelmargen anal,mayores tasasdecomplicaciones.Enestaserie,noseobservóloanteriormente expuesto. En el análisis univariadohubounmayorporcentajedecomplicacionesenelterciosuperiordelrecto,quenofueestadísticamentesignificativo.Alincorporarestavariablealanálisismultivariado ajustado por neoadyuvancia, ASA,edad,laparoscopíaysexo,tampocoresultóunfactorasociado a complicaciones postoperatorias.

Otrosfactoresderiesgosehanmencionadoenlaliteratura para predecir complicaciones en cirugía de CR. Entre ellos, las pérdidas de volumen sanguíneo, necesidaddetransfusión,tiempoquirúrgico,usodeileostomía,usodedrenajes,obesidad,tabaco,edad,drenajetransrectal,etc.18-21,23-25. Entre estos, el score deASAesunodelosfactoresquesemencionasis-temáticamentecomofactorde riesgo18,19 loqueesconcordanteconloobservadoenesteestudio.

Enesta serie se apreciaque la radio–quimio-terapia preoperatoria no es un factor de riesgo demorbilidad postoperatoria. En el análisis de estehallazgo habría que considerar que lamayoría delos pacientes que se sometieron a neoadyuvanciacorrespondenatumoresdelterciomediooinferior.Al incluirenesteestudio tumoresde los3 terciospodrían verse afectados favorablemente los resul-tadosdemorbilidad.Sinembargo,hechoelajusteexcluyendolostumoresdeterciosuperiorlosresul-tadosnosevieronafectados,apoyandolarobustezde los resultados.

Laneoadyuvanciayelabordajelaparoscópicose

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quisieronanalizarporqueson,enefecto,conductasqueseagregaronprogresivamentealolargodelos10añosdeestaserie.Elquenohayansidofactorespredictoresdecomplicaciónapoyalateoríadequealincorporaruncambioenlaconductaterapéutica,esta no debería afectar lamorbilidad si se realizagradualyselectivamenteengruposquirúrgicosco-hesionadosquecompartencriterioscomunesyconapoyomultidisciplinario.

Esteestudiotieneciertaslimitaciones.Elanálisisretrospectivode losdatos,quehaceque losresul-tados de causalidad deban ser interpretados conprecaución.Lapérdidadedatos,esotroproblemaquepodríalimitarlainterpretacióndelosresultados.NofueposibleanalizarvariablesimportantescomolanecesidaddetransfusiónyelIMCpreoperatorio,loquetambiéndebeconsiderarseunalimitacióndeestetrabajo.

Enconclusión,sepuedeafirmarqueenestaseriede 10 años de tratamiento quirúrgico radical delcáncerde recto,dondesehan incorporadonuevasmodalidadesterapéuticas,lastasasdemorbilidadymortalidad se comparan favorablemente con otrasseriessimilares.Laincorporacióndenuevosrecur-sos terapéuticos (laparoscopía, neoadyuvancia) nose asociaron amayor tasa de complicacionesy elúnicofactorpredictordecomplicaciónsignificativofueelpuntajeASA.

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J. GELLONA V.ycols.

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