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Cáncer de EsófagoJuan Carlos Campos Álvarez
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1% de todas las neoplasias
4º lugar de neoplasias digestivas
1 casos / 100,000 habitantes/año en México
+ Fr. en ♂
> incidencia entre los 55 y 65
Epidemiología
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Acalasia Esofagitis por caústicos Tilosis Síndrome de Plummer-Vinson Esófago de Barrett
Lesiones Premalignas
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Se caracteriza por el ensanchamiento anormal del mismo
Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide
16 veces mas
Después de los 15 años
Acalasia
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Acalasia
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Agentes químicos alcalinos o ácidos y agentes físicos (calor, frío, tóxico).
1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide
Edad media de incidencia 47 años en 1/3 medio
Se recomienda vigilancia endoscópica 15 a 20 años después de la ingestión
Esofagitis por cáusticos
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Esofagitis por causticos
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Trastorno genético caracterizado por hiperqueratosis palmoplantar
Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los 65 años.
Se recomienda vigilancia endoscópica a los 30 años de edad
Tilosis
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Presencia de membranas esofágicas y anemia por deficiencia de hierro asociada a alteraciones del epitelio esofágico.
Síndrome de Paterson-Kelly (en Gran Bretaña)
Su incidencia ha disminuido considerablemente
Síndrome de Plummer-Vinson
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Síndrome de Plummer - Vinson
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Metaplasia intestinal especializada
Riesgo para desarrollo de adenocarcinoma
Incidencia 1 en 208 pacientes
Hallazgo histopatológico: Carcinoma invasor o intramucoso >> Qx Displasia de alto grado > > Tx antirreflujo o Qx Displasia de bajo grado>> E y B c/ 6m Ausencia de displasia > > E,B c/ 1x2 > c/3años
E: Endoscopia
B: Biopsia
Esófago de Barrett
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Esofago de Barret
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Epidermoide 70% actualmente
Adenocarcinoma 30% ◦ Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. ◦ La incidencia de esta histología esta en aumento.
Otros◦ Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).◦ Sarcomas.◦ Linfoma.◦ Melanoma.
Tipo Histológico
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Epidermoide
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Adenocarcinoma
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Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Tipo Histológico
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer
Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad 48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso
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Se ignora etiología exacta
En función de la estirpe histológica, los factores de riesgo para el desarrollo de Cáncer de Esófago son variables.
Etiopatogenia
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Carcinoma Epidermoide
◦ Tabaquismo
◦ Ingesta de alcohol
◦ Nitrosaminas (dieta)
◦ Acalasia
◦ Estenosis esofágica
◦ Esofagitis
◦ Gastrectomía parcial previa
◦ Ingesta de caústicos
◦ Radioterapia previa
◦ Síndrome de Plummer-Vinson
◦ Tilosis palmar
Etiopatogenia
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Adenocarcinoma
◦ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico La mayoría se origina a partir de esófago de Barret, que es secundaria a ERGE.
◦ Tabaco
◦ Obesidad
◦ Incremento de la exposición al reflujo gástrico Síndrome de Zollinger-Ellison
◦ Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior
(nitroglicerina, anticolinérgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y benzodiacepinas)
Etiopatogenia
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Carcinoma Epidermoide
◦ Afectan 1/3 medio
◦ De forma temprana invade submucosa
◦ Tumores grandes en longitud
◦ Invasión ganglionar precoz por que los ganglios linfáticos en el esófago están localizados en lamina propia.
◦ La invasión a otras estructuras puede inducir la formación de fistulas
◦ Asociado a hemorragia por afectación a grandes vasos
◦ Metástasis a distancia + fr hueso, pulmón (30-40%), e hígado (10-20%)
Histopatología
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Adenocarcinoma◦ Localizados en la Unión
Esófago gástrica y 1/3 inferior
◦ Las metástasis ganglionares ocurren de forma rápida a nivel regional, siendo + fr afectación del tronco celiaco y del área peri hepática
◦ La diseminación +fr a distancia es a nivel abdominal (carcinomatosis peritoneas)
Histopatología
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Síntoma cardinal de consulta
◦ Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolución.
◦ >90% de CEE del 1/3 medio y superior lo refieren.
◦ La disfagia suele ser progresiva, primeramente a sólidos y va en aumento, hasta llegar a serlo a líquidos e incluso en casos avanzados a saliva.
Otros síntomas: ◦ Odinofagia◦ Dolor subesternal o epigástrico◦ Sialorrea ◦ Halitosis◦ regurgitación
Manifestaciones Clínicas
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◦ Presencia de Síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos),
◦ ronquera por afectación del nervio laríngeo recurrente,
◦ formación de fistula traqueoesofágica
Indican lesión avanzada no resecable.
Manifestaciones Clínicas
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Pacientes con afectación del esófago distal suelen consultar a edad más temprana ◦ (40-60 años).
Perdida de peso menos frecuente
Sobrepeso
Antecedente de hernia de hiato con reflujo
Manifestaciones Clínicas
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Síntomas derivados de las metástasis:◦ Disnea◦ Ascitis◦ Dolor óseo◦ ictericia
Manifestaciones Clínicas
Sintomatología Porcentaje de presentación
Disfagia 80-95
Perdida de peso 40-45
Dolor torácico 5-20
Odinofagia 10-30
Caquexia 5
Dispepsia 20-40
Tos/disfonía 3-4
Fistula traqueoesofagica
1-13
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Pruebas analíticas:
◦ Anemia microcítica Por perdidas hemorrágicas secundarias al tumor
◦ Anemia normocítica Trastornos crónicos
◦ Anemia Macrocítica Antecedente de alcoholismo
◦ Elevación fosfatasa alcalina y transaminasas Traducen afectación hepática
◦ Hipoalbuminemia Secundaria a desnutrición
Diagnóstico
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Pruebas de Imagen◦ Endoscopia digestiva alta
Se observa estrechamiento de la luz del esófago
En ocasiones zona friable al roce que puede sangrar
La confirmación histológica mediante biopsia o cepillado es esencial para el Diagnostico
Diagnostico
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Ecoendoscopia◦ Permite evaluar la infiltración transmural, invasión
ganglionar o de órganos vecinos.
◦ Definir tumor Sensibilidad 70-100% con especificidad similar
◦ Afectación ganglionar Sensibilidad 60-100% y especificidad 40-10%
Con tratamiento previo donde los tumores pueden sufrir necrosis o inflamación, disminuye la eficacia de esta prueba.
Diagnostico
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Ecoendoscopia
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Cromoendoscopia Tratamiento de un tejido para que sus componentes se
hagan evidentes y se distingan por el color que asumen.
Consiste en irrigar sustancias especificas sobre la superficie mucosa.
Útil para determinar presencia, extensión y profundidad de lesiones.
Mediante tintes biológicos Tinción funcional > > lugol, azul de metileno, rojo congo Tinción de contraste >> índigo carmín, azul de toluidina
Diagnostico
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Cáncer esofágico y esófago de Barret (Lugol, azul de toluidina)
◦ Las cel. escamosas del esófago están llenas de glucógeno, el cual se tiñe con solución de lugol.
◦ Esta solución puede cambiar el color normal del esófago a un color café oscuro
◦ El grado de tinción es proporcional al grosor de la mucosa y a su integridad o contenido de glucógeno.
◦ La mucosa ectópica, la ulcera esofágica, el cáncer y la displasia severa no se tiñen con lugol.
◦ La presencia de carcinoma escamocelular y su extensión multifocal pueden ser delineados fácilmente por falta de tinción.
Diagnostico
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Tincion de Lugol
Diagnostico
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◦ Las lesiones tempranas pueden pasar inadvertidas en endoscopias de rutina, pero se pueden volver aparentes con la aplicación de Lugol.
◦ Esta solución es útil para seguimiento del epitelio columnar metaplasico residual después del tratamiento de la displasia.
El azul de toluidina
◦ Tinte básico metacromático
◦ Se ha utilizado en lesiones de la cavidad oral e incrementa la posibilidad de diagnostico endoscópico en el esófago de Barrett
◦ Las lesiones benignas se tiñen de un color azul muy suave y las lesiones displasicas con un color azul mas oscuro debido a su mayor contenido de acido nucleico.
Diagnostico
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Cromoendoscopia: Azul de toluidina
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Endosonografía Diagnóstica
◦ Estadificación del cáncer de esófago > indicación principal para realizar este estudio
◦ Método mas exacto para detectar invasión local.
◦ Los factores críticos para Estadificación del carcinoma esofágico consisten en afección de ganglios e invasión a la pared.
◦ Presenta limitaciones en cuanto a la Estadificación posterior a la terapia, debido a que no resulta fácil diferenciar un carcinoma viable de inflamación, fibrosis o necrosis.
Diagnóstico
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Endosonografia
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Tomografía Computarizada de tórax-abdomen◦ Realizarse tras determinar el diagnostico
◦ En busca de posibles lesiones en el parénquima pulmonar y estructuras mediastínicas, afectación de grandes vasos o del pericardio.
Diagnostico
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TAC
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Esofagografía baritada
◦ Mejor que TAC
◦ Para valorar longitud real de la lesión esofágica.
◦ Permite determinar motilidad y presencia de fistulas.
Diagnostico
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Resonancia Magnética◦ Define mejor que TAC◦ La extensión a estructuras vasculares y la tráquea
Fibrobroncoscopia◦ En caso de plantearse Qx radical◦ Es necesaria para descartar sospecha de fistula
Diagnostico
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Tomografía por emisión de positrones
◦ Capaz de detectar metástasis
◦ Poco especifica en afectación ganglionar local
◦ Sensibilidad 90% y especificidad 74%
Diagnostico
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TEP
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Marcadores Tumorales
◦ Sustancias producidas por las células tumorales que pueden detectarse en la sangre.
Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > > carcinomas escamosos del esófago.
Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16, esto se ha correlacionado con mal pronostico.
En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27
Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas esofágicos.
Diagnostico
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La correcta estatificación resulta fundamental para decidir el tratamiento optimo y conocer el pronostico a cada caso.
Rx. Tórax Evalúa presencia de metástasis pulmonares o derrame
Esofagograma Localización, longitud y grado de obstrucción del tumor
Esofagoscopia Características macroscópicas y obtener tejido para el dx
histológico
Estadificación
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Broncoscopia flexible Evalúa involucro del árbol traqueobrinquial
Tomografía Computarizada Evalúa pared del esófago, estructuras peri esofágicas y órganos implicados
distantes (pulmones, hígado, gl. Suprarrenales)
RMN No es mejor que la TC
TEP con inyección 18-fluorodesoxiglucosa Detecta enfermedades a distancia
Laparoscopia Detectar enfermedad metastásica abdominal
Estadificación
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Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
T Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 No existen signos de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Invade lamina propia o submucosa
T2 Invade muscular
T3 Invade adventicia
T4 Invade estructuras adyacentes
Estadificación
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Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
N Ganglios linfáticos regionales
Nx No se puede evaluar
N0 No se demuestran metástasis ganglionares
N1 Metástasis ganglionares regionalesNota: los ganglios considerados como regionales dependen de la localización del tumor
Estadificación
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EstadificaciónClasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
M Presencia de metástasis a distancia
M0 No hay metástasis
M1 Presencia de metástasis a distancia
Tumores de esófago inferior
M1a Metástasis en ganglios linfáticos celíacos
M1b Otras metástasis a distancia
Tumores de esófago superior
M1a Metástasis en ganglios linfáticos cervicales
M1b Otras metástasis a distancia
Tumores de esófago medio
M1a No aplicable
M1b Metástasis en ganglios no regionales u otras metástasis a distancia
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Estadios
0 Tis,N0,M0
I T1,N0,M0
IIA T2-3,N0,M0
IIB T1-2,N1,M0
III T3,N1,M0;T4,N0-1,M0
IVA Cualquier T, cualquier N, M1a
IVB Cualquier T, cualquier n, M1b
Estadificación
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Se consideran tumores localizados◦ invasión en profundidad no sobrepasa la capa
muscular propia (T1 y T2)◦ No hay afectación ganglionar Estadios I y IIA
Estadio T3-4 y/o N1 se considera localmente avanzado (estadios IIB y III)
El estadio IV corresponde a tumores con metástasis
Estadificación
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Continua siendo malo
Medianas de supervivencia de 9-15 m según estadio
Supervivencia a 5 años del 10-15% de pacientes
Supervivencia a 5 años ◦ Estadio I y II –-- 40-80%◦ Estadio III ----- 15-25%◦ Estadio IV ----- <5%
Pronóstico
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Factores Pronósticos del Cáncer de EsófagoGrado de invasión Tumoral
Presencia de afectación ganglionar
Presencia de tumor residual tras cirugía
Numero de ganglios linfáticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcación traqueal muestran condiciones anatómicas mas favorables para la cirugía.
Longitud del tumor: peor si >5cm
Tipo histológico: mejor los carcinomas epidermoides
Edad
Performance status (estado general del paciente)
Pronóstico
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Prevención Primaria
◦ Enfocada a la población de individuos normales asintomáticos
◦ Consiste en suspender el habito tabáquico.
Prevención Secundaria
◦ Se dirige a individuos con evidencia de lesiones preneoplásicas pero si diagnostico establecido.
◦ Consiste en vigilancia de pacientes con esófago de barret
Prevención
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Prevención Terciaria
◦ Se enfoca a disminuir la morbilidad de una neoplasia ya establecida consiste en poner en practica medidas para la prevención concomitante de lesiones neoplásicas secundarias.
Prevención
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Carcinoma de Células escamosas◦ Riesgo relatico asociado al tabaco es de 2.4
◦ Deficiencias de retinol, riboflavina, carotenos alfa y beta, ac. Ascórbico, zinc y exposición a compuestos nitrosos.
◦ Las dietas altas en contenidos vegetales y frutas disminuyen el riesgo de cáncer escamoso del esófago.
◦ En un estudio epidemiológico se informo que el consumo regular de aspirina se asocia a menor riesgo de muerte por cáncer de esófago.
(se desconoce el mecanismo)
Prevención
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Adenocarcinoma◦ Fuerte asociación a la ERGE
◦ Hipótesis:
Aumento de frecuencia de esta neoplasia con disminución de la prevalencia de H. pylori
Por que disminuye la producción de ácido gástrico que protege contra el ERGE.
Prevención
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Para el abordaje terapéutico se clasifican en tres grandes grupos
◦ Enfermedad localizada al diagnostico Estadios I al IIA > no hay afectación ganglionar N0
◦ Localmente avanzada IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las
capas del esófago o invaden estructuras adyacentes y/o con datos de afectación ganglionar (N1)
◦ Los que comienzan con enfermedad diseminada IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el año de vida
Tratamiento
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Ca Localizado. Estadio I◦ Cirugía tratamiento clave
Esofaguectomía de Ivor-Lewis Esofaguectomía radical en bloque Esofaguectomía torácica total Esofaguectomía trashiatal
◦ No esta indicado ningún otro tratamiento adyuvante
Tratamiento
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Ca Localizado. Estadio IIA
◦ Esofaguectomía + linfadenectomía
◦ Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria (McDonald et al. 2001)
Tratamiento
![Page 60: Cancer De Esofago Final](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/55856afed8b42a512c8b45a9/html5/thumbnails/60.jpg)
Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III, IVA◦ Cirugía como primera opción es poco viable
◦ Por afectación ganglionar locorregional y presencia de tumores grandes que dificultan la resección.
◦ Por esto se han planteado modalidades de tratamiento neoadyuvante, previo a la cirugía.
◦ Quimiorradioterapia neoadyuvante Concurrente secuencial
Tratamiento
![Page 61: Cancer De Esofago Final](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/55856afed8b42a512c8b45a9/html5/thumbnails/61.jpg)
Ca diseminado. Estadio IVB◦ Paliar síntomas
◦ Dependerá del estado general del paciente
◦ Disfagia Prótesis autoexpandibles Fulguración endoscópica con laser Radioterapia Braquiterapia intraluminal
Tratamiento
![Page 62: Cancer De Esofago Final](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/55856afed8b42a512c8b45a9/html5/thumbnails/62.jpg)
Esquema de Quimioterapia del CE metastásico:◦ Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas
Medidas de soporte nutricional con suplementos entéricos◦ Gastrostomias percutaneas o quirúrgicas
La radioterapia tiende cabida para el control analgésico y hemostático en caso de lesiones sangrantes.
Tratamiento
![Page 63: Cancer De Esofago Final](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/55856afed8b42a512c8b45a9/html5/thumbnails/63.jpg)
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Bibliografía