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CÁNCER CÉRVICO UTERINO
GENERALIDADESDra. Georgina Cruz Morales
Residente de Primer Año Ginecología Oncológica
• Cáncer cérvico uterino problema mundial de salud• Tercer lugar en frecuencia entre los tumores
malignos de la mujer• 75% de los diagnósticos corresponde a países en vías
de desarrollo– 20 a 30% de los cánceres femeninos
• Mayores tasas de incidencia se encuentran en algunos países de África, Asia, Centro y Sudamérica
INTRODUCCIÓN
Torres-Lobatón A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.
CONTENIDO
EMBRIOLOGÍAANATOMÍAEPIDEMIOLOGÍAFACTORES DE RIESGOCUADRO CLÍNICOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICOESTADIFICACIÓNFACTORES PRONOSTICOSSEGUIMIENTO
EMBRIOLOGÍA Generalidades CaCu
EMBRIOLOGÍA
Sadler. Langman: Embriología Médica: con orientación clínica. 10ª Edición
ANATOMÍA Generalidades CaCu
ANATOMÍA
Moore. Anatomía con orientación clínica 3 ed.
ANATOMÍA
Tercio inferior del útero
Porción fibromuscular
Forma cilíndrica o cónica
Longitud 3 a 4 cm
Diámetro 2,5 cm
Canal EC 6-8 mm
2 porciones:• Supravaginal• Infravaginal
Moore. Anatomía con orientación clínica 3 ed.
ANATOMÍA
Medios de Fijación
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
ANATOMÍA
Irrigación y Drenaje Venoso
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
ANATOMÍA
Inervación
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
ANATOMÍADrenaje linfático
HENRIKSEN
PRIMER GRUPO GANGLIONAR
- Para-cervicales
- Parametriales
- Obturadores
- Hipogástricos
- Iliacos externos
- Sacros
SEGUNDO GRUPO GANGLIONAR
- Iliacos comunes
- Para-aórticos
- Paracavales
- Inguinales
- Retrocavales
- Intercavoaorticos
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
Disaia Ginecología Oncológica 2008: 197.
EPIDEMIOLOGÍAGeneralidades CaCu
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia1547161 casos (9%)
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGOGeneralidades CaCu
INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El + importante.
Infección por VPH de alto riesgo es necesaria pero no suficiente
Detectable en el 99.7% con CaCu
Persistencia**
Cofactores que aumentan el riesgo y persistencia de la infección
Ann Intern Med 2011; 155:698-705
INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258
HABITOS SEXUALES
FACTORES REPRODUCTIVO
S
FACTORES SOCIO-
ECONÓMICOS
FACTORES DE RIESGO
Ann Inter Med 2001:155:698-705
INFECCION VIH /CLAMIDYA / HERPES VIRUS
Raza blancaNivel socioecómico bajo
FACTORES DE RIESGO• 8,097 CaCU escamoso• 1,374 CaCU adeno• 26,445 controles• 12 estudios epidemiológicos
• RR 3.00(2.50-3.60) para c. escamoso• RR 2.95 (2.11-4.13) para adeno
No. Parejas sexuales (+6)
• RR 2.09 (1.95-2.24) para c. escamoso• RR 1.91 (1.66-2.20) para adeno
Edad de primer embarazo (<18)
• RR 2.12(1.95-2.24) para c. escamoso• RR 1.76 (1.48-2.11) para adeno
No. partos de término (+5)
• RR 2.77(2.42-3.19) para c. escamoso• RR 1.85 (1.34-2.56) para adeno
Edad de primer parto (<17)
• RR 1.08 (1.06-1.09) para c. escamoso• RR 1.07 (1.04-1.11) para adenoUso de AO
• SIN SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICAIMC
• RR 1.33 (1.19-1.49) para c. escamosoTabaquismo
• RR 1Tamizaje (Pap)
95%
IC
FACTORES REPRODUCTIVOS
11.161 mujeres con carcinoma invasivo5402 mujeres con NIC 333.542 mujeres sin CaCu25 estudios epidemiológicos con carcinoma invasivo
MULTIPARAS: RR 1,76 ( IC del 95 % : 1,53 a 2,02 )
EDAD DEL PRIMER EMBARAZO A TÉRMINO (< 17 AÑOS): RR 1,77 ( IC DEL 95 % : 1,42 A 2,23 )
* Fue similar en todos los estratos geográficos y sociales, la educación, el tabaquismo, la historia de Prueba de Papanicolaou y el uso de métodos anticonceptivos
• PH del embarazo (concentraciones de estrógeno y progesterona)
• Traumatismo en el periodo expulsivo • Ectopia
• Inmunosupresión asociada al embarazo
• Uso de anticonceptivos orales durante 10 años a partir de los 20 años a 30 años incidencia acumulada de CaCu
FACTORES DE RIESGO
FUMADORES ACTUALES Aumento del riesgo de carcinoma de células escamosas del cuello uterino
en comparación a los NO fumadores(RR 1.60 IC 95 % : 1,48 a 1,73)
13,541 mujeres CaCU 23.017 mujeres sin CaCU23 estudios epidemiológicos
Aumento de riesgo de los EX FUMADORES aunque en menor medida
( RR 1.12 IC 95%: 01.01 a 01.25)
NO HUBO ASOCIACIÓN ENTRE EL TABAQUISMO Y EL ADENOCARCINOMA DEL CUELLO UTERINO
(RR 0,89 ( 0,74-1,06 ) y RR 0,89 ( 0,72-1,10 ) para los fumadores actuales y ex fumadores,
respectivamente)
Metabolitos acción directa en el ADN
Disminución de las cél de Langerhans (alteración de la respuesta mediada por células)
Inhibición de genes supresores de la familia FHIT
FACTORES DE RIESGO
• Duración < 5 años • RR 1,1 ( IC 95 % 1.1 -1.2 )
• 5-9 años • RR 1,6 ( IC 95% 1.4 -1.7 )
• 10 o más años • RR 2,2 ( IC 95% 1.9 -2.4 )
• 28 estudios • 12 531 mujeres CaCU
Se aplica para AO ***HI
VPH serotipo 16 secuencia de nucleótidos progesterona transcripción génica del virus
Estrógenos: inducen la actividad de c-Jun y las prots de la familia API, aumentando la transcrip E6 y E7 del serotipo 16
Interacción directa en el CC
FACTORES DE RIESGO
• Entre los casos de VPH - positivoy los controles • Riesgo de desarrollar CaCu escamoso en
pacientes seropositivas fue elevado• OR 1.8 ; IC del 95 % 1.2 a 2.7)
• El efecto de C. trachomatis no asoció con adenocarcinoma o adenoescamoso• OR 1,0 ; IC del 95%: 0,53 a 1,9)
• Estudio de casos y controles • 1238 casos de CaCu y 1.100
controles • Detección de anticuerpos en
suero se realizó por microfluorescencia
Infecciones genitales por C. trachomatisson clínicamente caracterizadas por atipia cervical y la inflamación
Puede inducir la metaplasia inmadura
No se relaciona con el adenocarcinoma: células glandulares endocervicales su objetivo
La cronicidad de la infección por C. trachomatis en cofactor con el VPH
FACTORES DE RIESGO• Estudio de casos y controles • 1.263 casos de pacientes con cáncer
invasivo• 1.158 CE• 105 adeno – o AE
• 1117 controles • Western Blot : VHS - 2 y HSV - 1 • Inmunofluorescencia: Chlamydia
trachomatis
• VHS- 2 fue mayor entre los casos con CE (44.4 %)
• VPH + y VSH–2 + se asoció con un mayor riesgo de CaCu • CE: OR = 2,19 , IC 95 % = 1,41-3,40 • A/AE: OR = 3,37 , IC 95 % = 1,47-7,74
VSH- 2 UEC
Cervicitis Herpética 70% -90%
Lesiones genitales externos recurrentes en un 12-25%
Facilitanel acceso de VPH a la capa de células basales
FISIOPATOLOGÍAGeneralidades CaCu
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
• 1970: Dr. Harald Hausen.
• Familia: Papillomaviridae.
• Virus de tamaño pequeño: 45 a 55 nm de diámetro.
• Estructura icosaédrica: 72 capsómeros.
• Doble cadena de ADN circular
• 8000 PB.
• Amplia distribución.
• Tropismo epitelial (piel y mucosas).
• Clasificación: secuencia genómica.
López -Saavedra y Li zano-Soberón, Cancerología 1 (2006): 31-55
Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897
40 tipos infectan el tracto genital.
International Agency for
Research on Cancer (IARC) los
clasifica de acuerdo al riesgo
oncogénico.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897
BAJO RIESGO6, 11, 42, 43, 44, 53.
ALTO RIESGO 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.
CE
• 16 (59 %) • 18 (13%) • 58 (5%)• 33 (5%)• 45 (4%)
Adenocarcinoma
• 16 (36 %)• 18 (37%)• 45 (5 %)• 31( 2%)• 33 (2%)
PATOLOGÍA
Li N, et al. Int J Cancer 2011; 128:927
Cérvix normal
• 60% Regresión 2-3 añosInfección latente
• 15% Progresión 3-4 años
Lesión premaligna
•30-70% Progresión 10 añosCáncer
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Depuración
Infección
Progresión
Depuración
Invasión
Dallenbach-Hellweg G. Doeberitz M. Histopathology of the cervix uteri. 2a ed. 2006.
Crosbie E, et al. Lancet. 2013.
PATOLOGÍAGeneralidades CaCu
HISTOLOGÍA
Colposcopy. De Palo 2007SE. Histology for pathologists. 3a ed. 2007.
Clasificación histológica del CaCu
• Carcinoma de células escamosas 80-85%– No queratinizante
• Queratinizante– Verrucoso– Linfoepitelioma
PATOLOGÍA
DeVita, 2011
Clasificación histológica del CaCu• Adenocarcinoma 15 a 20%
– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Villoglandular– Adenoma maligno– Células claras– Seroso – Mesonéfrico
PATOLOGÍA
DeVita, 2011
Clasificación histológica del CaCu• Otros
– Adenoescamoso– Células vidriosas– Adenoide quístico– Células pequeñas
PATOLOGÍA
DeVita, 2011
PATOLOGÍA
Howlader y colaboradores
EUA
• Registros del SEER, del 2005 al 2009• Incidencia de cáncer de cérvix de 8.1 por cada 100 mil mujeres• 16 952 casos reportados• 67.1% fueron carcinomas epidermoides (el más frecuente células no
queratinizantes 9%)• 26.6% correspondió a adenocarcinomas• 13.9% adenoescamosos
Howlader et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009
RHNM 2004 2006
DISTRITO FEDERAL
• 7,817 casos nuevos de cáncer cervical• El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma epidermoide (66.6%)
• Células grandes no queratinizante (35.1%)• Adenocarcinoma (12.1%)• Adenoescamoso (4%)
RHNM 2004-2006
PATOLOGÍA
PATOLOGÍA
CUADRO CLÍNICOGeneralidades CaCu
• Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad
• 100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son asintomáticas
• Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun en etapas tardías
CUADRO CLÍNICO
DiSaia, 2007
El primer síntoma: hemorragia vaginal
Flujo fétido seroso
En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores
Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico
CUADRO CLÍNICO
DiSaia, 2007
DIAGNÓSTICOGeneralidades CaCu
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
HC y EF
Patología• Revisión• Biopsia • Cono
BH, PFH, QS
Imagen• Rx tórax• TAC/PET-CT• RM
Cistoscopía
Proctoscopía
•Etapas tempranas: Inspección general normal.
•Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cervix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa
* Afección loco regional* diseminación linfática
EXPLORACION FISICA
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
ESTADIFICACIÓNGeneralidades CaCu
FIGO 2009
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia • Sistema de clasificación clínica del CaCU
• Incluye la inspección , la palpación ( si es necesario bajo anestesia ) , colposcopia, histeroscopia , cistoscopia, proctoscopia , urografía intravenosa, y evaluación radiográfica de los pulmones y el esqueleto
• Tasa de error de 24 a 39 %
Journal of Clinical Imaging Science 2012; 2(3).
FIGO 2009
Cambios:• Tamaño del tumor
• Etapa 0
• ESTADIFICACIÓN QUIRURGICA Y AFECCIÓN GANGLIOS LINFÁTICOS• Factor de mal pronostico independiente para
extensión de la enfermedad• Sin embargo al no ser un recurso que se lleve a cabo
en países de bajos recursos ESTADIFICACIÓN CLINICA
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
FIGO 2009: ESTADIO IA
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
FIGO 2009: ESTADIO IB
FIGO 2009: ESTADIO IIA Y IIB
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
FIGO 2009: ESTADIO IIA Y IIB
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
FIGO 2009: ESTADIO IIIA Y IIIB
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
FIGO 2009: ESTADIO IV
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
FIGO 2009
Etapas tempranas
Localmente avanzado
Supe
rviv
enci
a a
5ª
PATRONES DE DISEMINACIÓN
Invasión directa• A través de los
ligamentos de fijación• Hacia conducto
endocervical
Diseminación ganglionar • Relación con la invasión
estromal• De modo secuencial
Diseminación hematógena • Etapas avanzadas
• Pulmón,hueso e hígado
Herrera y Granados , 2013
LIMITACIONES
OBJETIVO: Comparar los hallazgos preoperatorios de TC abdominal / pélvica y de la RM con el estadio clínico de la FIGO y los hallazgos anatomo patológicos en pacientes con cáncer primario de cérvix
+ Estudio retrospectivo36 pacientes con CaCu+ Parámetros para la estadificación TNM+ TC se realizó en 32 pacientes + RM ( imágenes potenciadas en T2 T1- y ) en 29 pacientes .
• Estadio 0 (in situ) : 1 , Ia: 1 , Ib: 8 , IIa: 2 , IIb : 12, IIIa: 4 , IVa : 6 , y IVb : 2 pacientes• La precisión global para el examen clínico , la TC y la RM fue de 47 , 53 y 86 % ,
respectivamente.• RM y TC 2 pacientes no visualizaron dos tumores ; uno era un in situ y etapa IA. • RM es más precisa que la TC y ambos son superiores a las del examen clínico en la
evaluación de la extensión locorregional y la estadificación preoperatoria
FACTORES PRONÓSTICOS Generalidades CaCu
ESTADIO AFECCIÓN GANGLIONAR TAMAÑO TUMOR
PROFUNDIAD DE INVASIÓN AL
ESTROMA CERVIAL
INVASIÓN LINFOVASCULAR
TIPO HISTOLOGICO
GRADO
FACTORES PRONÓSTICOS
Cancer 1991; 67 (11): 2776-85.
FACTORES PRONÓSTICOS
• En etapas tempranas– Enfermedad ganglionar– Invasión del espacio vascular y linfático– Tamaño desarrollado del tumor – Profundidad de la penetración del estroma
cervical
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
FACTORES PRONÓSTICOS
• En estadios localmente avanzados– Enfermedad ganglionar– Tamaño del tumor– Hb – Estado funcional
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS
(%)
GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS
POSITIVOS(%)
Ca In Situ 0 0IA1 0.6 OIA2 4.8 <1IB 15.9 2.2IIA 24.5 11IIB 31.4 19III 44.8 30IVA 55 40
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000Badder A, et al. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:678.
ENFERMEDAD GANGLIONAR
DiSaia, 2007
ENFERMEDAD GANGLIONAR
FACTORES PRONÓSTICOS
Estudio prospectivoJulio 2000 y marzo de 2009560 pacientes con cáncer cervical con PET previo tratamientoTX: QX sola, QX + RT postoperatoria , RT + QT
• Factor de riesgo importante– En estadios tempranos– Se relaciona con el volumen tumoral, la
profundidad de invasión en milímetros absolutos y la fracción de penetración al estroma
TAMAÑO DEL TUMOR
Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)
FACTORES PRONÓSTICOS
• Profundidad de invasión– PLE
• Permeación vascular y linfática – Supervivencia a 5ª
Gynecol Oncol 1990; 39:127
FACTORES PRONÓSTICOS• Estudio
retrospectivo• 125 pacientes
tratados conq qx etapa IB
• Características: Tamaño tumorGrado de queratinización , polimorfismo nuclearpatrón de la invasión , y el grado de infiltración linfovascular
Mets PelvisCentral
PATRONES DE RECURRENCIA
Bajo riesgo
• Tumores menores a 4cm• Ganglios negativos• PVL • Afección estromal máxima
1/3• 2.2% PELVIS
Riesgo intermedio
• Tumor mayores a 4cm• Con o sin PVL• Invasión de uno o dos tercios
del cérvix
• Invasión hasta el 1/3 externo de cérvix
• PVL• 13.5% PELVIS• 1.3% METS
Riesgo alto
• Ganglios positivos• Márgenes positivos• Afección parametrial• 25.9% PELVIS• 48.3% METS
Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2)
SEGUIMIENTO Generalidades CaCu
• Vigilancia post tratamiento – HC + EF• 3-6 MESES POR 2 AÑOS• 6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS• POSTERIORMENTE ANUAL• EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
– PAP – SUSPENDER TABAQUISMO– ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN
QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**
SEGUIMIENTO
CONCLUSIONES Generalidades CaCu
• Problema de salud pública
• Prevención:– Vacunación– Educación– Programas de tamizaje
– Diagnóstico temprano,
CONCLUSIONES