Rafa RotaecheMédico de familiaCoordinador grupo MBE semFYC
@rafarotaeche
[email protected] 12 de febrero 2014
“”Búsqueda de la evidencia: ¿cómo empezar?”
Declaración de intereses
• Coordinador del grupo MBE de semFYC y grupo gestión de conocimiento de Kronikgune
• Pertenezco al comité editorial de Fisterra
• No tengo ninguna relación económica ni académica con empresas de la industria farmacéutica
Las claves iniciales en la búsqueda de la evidencia pueden resumirse en dos: 1.Saber estructurar las necesidades de información a través de la elaboración de una pregunta clínica en formato PICO :Paciente, Intervención, Comparación, Resultado (Outcome)
2.Elegir la fuente de información más adecuada para cada pregunta
Lo más importante
Contenido• Medicina Basada en la Evidencia (MBE):
o Duda,Busca,Evalúa,Actúa (toma de decisiones)
• La “corrupción” de la MBE
• Elaborando preguntas en la clínica y en la revisión bibliográfica (investigación)
• Estrategia de búsqueda y fuentes de información
¿Qué es MBE?
http://ebm.jamanetwork.com/
””Medicina basada en la evidencia es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
¿Cómo se practica?
Integrando la evidencia que procede de la mejor investigación con:o Nuestra experiencia clínica o Valores y circunstancias de nuestros pacientes
En resumen
Evidence based medicine en Pubmed
www.gopubmed.org
JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15
• Acceso y difusión del conocimiento (RS.Cochrane,ACP;Mc Master Plus,etc)
• Valores y preferencias (toma de decisiones)
• GRADE
• Mal uso de la MBE
Mal uso de la MBE (“la corrupción de la MBE”)
“EBM : it can be very powerful when used appropriately and dangerous when used inappropriately”
•El término MBE ( o su jerga) “maquilla” muchas recomendaciones,guías y algoritmos elaboradas de forma no transparente o sesgada
•Los riesgos de la investigación “patrocinada por entidades con ánimo de lucro”
o Interpretación “a favor”/Conflictos de interéso Uso inapropiado de controleso Variables no importanteso Sesgo de publicacióno Representación sesgada de resultados
JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15
MBE¿Cómo se practica?
DudaBuscaValoraAplicaEvalúa
1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta
2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas.
3. Evaluar críticamente la validez y utilidad de esa información
4. Aplicar el conocimiento científico a la práctica clínica (toma de decisiones)
5. Evaluar nuestro rendimiento
MBE¿Cómo se practica?
DudaBuscaValoraAplicaEvalúa
1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta
2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas.
3. Evaluar críticamente la validez y utilidad de esa información
4. Aplicar el conocimiento científico a la práctica clínica (toma de decisiones)
5. Evaluar nuestro rendimiento
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/9/80
BMC Health Services Research 2009, 9:80
http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/84
BMC Family Practice 2011, 12:84
• Estudio cualitativo mediante 8 grupos focales
• Encuesta sobre 600 socios de semFYC (MF,Tutores y grupos de trabajo)
•Más del 92 % de los encuestados tiene una actitud positiva hacia la MBE pero piensan que esta cifra es sólo del 50 % en sus colegas
•El 90 % de los encuestados cree que la práctica de la MBE se traduce en atención de mayor calidad
•El 55 % de los encuestados piensa que la difusión de la MBE en su medio no ha sido adecuada
Actitud hacia la MBE
FIS 2006/PI060691
Barreras a la práctica de la MBE
(2009)-FIS (PI06/0691)
Práctica de la MBE
MF Tutor GT GTTutor
Valor p
1-Utilizar GPC basadas en la evidencia
71, 6 66,9 66,9 75,1 0,28
2-Buscar y aplicar resúmenes basados en la evidencia
32,5 44,9 51,2 53,4 <0,001
3-Colegas con formación en MBE que filtren y elaboren información clínica
20,6 17,8 26,9 30,70,03
4-Aprender habilidades para identificar, evaluar críticamente y aplicar la información
19,1 15,3 32,5 30,20,001
FIS 2006/PI060691
¿Cómo se practica?
DudaBuscaValoraAplicaEvalúa
“””Quien no sabe lo que busca, no entiende
lo que encuentra”
Claude Bernard 1813-1878
¿Cuántas preguntas?
-5 por cada paciente ingresado
-1 pregunta por cada 5 pacientesen atención primaria*,**
*Gonzalez Ann Fam Med 2007;5 (4):345**Louro.Atención Primaria 2009;41 (11):592
Preguntas básicas
¿Quién, qué, cómo, cuándo, por qué.....?
¿Es eficaz la telemedicina en el control
de la HTA?
¿Cuando hay que ingresar a un paciente con neumonía?
Paciente
Intervención/Comparación
Resultados (Outcomes)
P I C O
Preguntas específicas
En una persona adulta con HTA esencial seguida en AP
El seguimiento mediante telemedicina frente al seguimientohabitual
Mejora las cifras de PA, disminuye la necesidad de prescripción de antihipertensivos, disminuye las complicaciones cardiovascualres,
mejora la calidad de vida, disminuye las consultas, coste
Formular una pregunta
PacienteProblema
Intervención ResultadoPaciente Intervención Resultado*
**Esencial clasificar las variables de resultado
Formular una pregunta
PacienteProblema
Intervención Resultado
Paciente
Adulto con HTA esencial
Intervención
Telemedicina vs
Seguimiento habitual
Resultado*
-Cifras de PA-Fármacos-Morbilidad CV-Consultas-Calidad de vida
**Esencial clasificar las variables de resultado
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7-9Clave para la
Toma de decisiones
4-6Importante pero
no clave
Nº estudios
1-3No importante para los
pacientes
Clasificación de la importancia de los resultados
JAMA .2008;299 (21):2543-2549
Variables de resultado
Importantes: muerte, calidad de vida (morbilidad importante como ictus, IAM, amputación, pérdida de vision, enfermedad renal terminal; morbilidad menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones, infección; dolor y estado funcional)
Subrogadas: variables intermedias que indican progresión de la enfermedad y un mayor riesgo de eventos importantes para los pacientes (niveles de hemoglobina glicada o colesterol, empeoramiento de función renal, y necesidad de fotocoagulación)
Fisiología y laboratorio: respuesta fisiológica o a maniobras en el laboratorio sin efectos tangibles en los pacientes (niveles de insulina o de péptido C).
18 %
61 %
16 %
Paciente
Resultados (Outcomes)
Preguntas específicasEstudios descriptivos*
• ¿Cuál es la prevalencia de diabetes en mi área sanitaria? o P: muestra representativa poblacionalo R: resultado positivo en la SOG
• ¿Es adecuada la utilización de antihipertensivos en mi centro de salud?
o P: personas hipertensas registradaso R: cumplimiento criterios de adecuación
*Glasziou P, Heneghan C. A spotter’s guide to study designs. Evid Based Med. 2009;14(2):37-8.
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Evaluar resultados (selección referencias) /Reformular la estrategia
Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Trasladar la pregunta al lenguaje documentaly elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán.fecha,edad,tipo de estudio
•Mujer de 65 años
•Obesidad
•Inmunocompetente
•Antecedentes de depresión
•Dolores óseos generalizados sin signos inflamatorios de años de evolución etiquetada de fibromialgia
•Lesiones en uñas de meses de evolución que noha consultado hasta hoy
Paciente Nº 1:Mujer de 60 años inmunocompetente con trastornos tróficos en uñas
¿Usar algún examen complementario?¿Qué tratamiento poner?
1. Etiología de los trastornos tróficos ungueales
2. Validez del KOH y cultivo
3. Tipos de onicomicosis
4. Tratamiento oral o local
5. Terbinafina o Itraconazol
6. Terapia continua o pulsátil
¿Cuál es la etiología de los trastornos ungueales en el adulto sano inmunocompetente?
P
Adulto sano inmunocompetente
en Atención Primaria
I
Trastornos tróficos ungueales
O
-Trastornos degenerativos
-Psoriasis-Onicomicosis
¿Tipo de estudio?
2¿Utilidad del KOH y cultivo en el diagnóstico de onicomicosis?
P
Adulto sano inmunocompetente
atendido en A.Primaria con trast ungueales
I
KOH/Cultivovs
¿Biopsia?
O
-Se,SP,VP,CP
¿¿¿Tipo de estudio?
3-¿Tratamiento tópico o vía oral en los paciente que quieren tratarse de una micosis por tinea?
P
Adulto sano inmunocompetente
atendido en A.Primaria con Onicomicosis
I
Tto oralvs
Tópico
O
-Curación clínica-Curación microbiol
-Complicaciones-Efectos 2º
¿Tipo de estudio?
¿Cómo se practica?
DudaBuscaValoraAplicaEvalúa
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Evaluar resultados (selección referencias) /Reformular la estrategia
Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Trasladar la pregunta al lenguaje documentaly elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,tipo de estudio
Clasificación de pregunta Tipo de estudio
Tratamiento Ensayo clínico
Diagnóstico TransversalCohorte
Pronóstico Cohortes
Etiología Casos y controlesCohortes
Puesta al díaRevisión general
Guía de Práctica Clínica
Creencias expectativas Investigación Cualitativa
Revisión terapia Revisión sistemática-Metaanálisis
Tipos de estudio
Series de casos 1.463.106
Ensayos clínicos 600.000
Cohorte 419.000
Caso control 316.574
Diagnóstico 253.000
Cualitativa 95.000
Metaanálisis 24.000
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Evaluar resultados (selección referencias) /Reformular la estrategia
Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Trasladar la pregunta al lenguaje documentaly elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,tipo de estudio
Fuentes de Información
Bases de datos
•Medline •CINAHL•Embase•IME•Cuiden•Ibecs
Fuentes de información elaborada
•Cochrane Library•GPC MBE•Clinical Evidence•Trip Database•Preguntas clínicas (Preevid, Fisterra,..)•UpTodate/Dynamed•Fisterra•CATS
eStudios
Sumarios
Sinopsis deSíntesis
Síntesis
Sinopsis deeStudios
Sistemas
Las 6S de la “pirámide” de la fuentes información
“Nuestra realidad”
Evidence-based GPCtext-books
Computerized decisionSupport system (CDSS)
Originaljournal
Evidence-basedAbstraction journals
articles
Systematicreviews
DARE;health-evidence.caEvidence based abstraction journals
MedlineEmbaseCinahl
Cochrane LibraryOtras RS de calidad
DARE,ACP*,CATS*Health-evidence.ca
UptodateClinical evidence
GPC-MBEPreguntas clínicas
Bancos de CatsACP-EBM
“La teoría”
Modificado de :Evid. Based Nurs 2009;12;99-101.
UpToDate (Sumarios)Revisado 16 de enero 2014
Dynamed (Sumarios)
Uso de fuentes de información por médicos de familia en España (2009)-FIS (PI06/0691)
TIPOS DE ESTUDIO y Fuentes de información
Cada pregunta fue evaluada en los 19 recursos, de forma
independiente, por dos de los 25 evaluadores
(MF).
100 preguntas
19 recursos
4.300 cuestionarios
(Marzo- Sept. 2009)
Si desacuerdo, tercer evaluador.
II.Evaluación respuesta a preguntas.
XXX Congreso Nacional de Medicinade Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio
¿Existe información en el recurso sobre la pregunta?
(sea o no suficiente para contestarla)
XXX Congreso Nacional de Medicinade Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio
78%
Preguntas con información suficiente
XXX Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio
• Fisterra.• UpToDate.• Clinical Evidence.• Dynamed.• First Consult.• Essential Evidence Plus
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Evaluar resultados (selección referencias) /Reformular la estrategia
Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Trasladar la pregunta al lenguaje documentaly elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,tipo de estudio
Operadores lógicosOperadores lógicosAND OR
NOT
Combinación de términos
AND
Hypertension AND Telem*
HypertensionTelem*
Restringe la búsqueda a referencias que contenga ambos términos
374.822
972
27652
Combinación de términos
OR
Blood pressure OR Cardiovascular disease
Blood pressure494.405
Cardiovascular disease
1.900.451 2.181.155
Amplia la búsqueda a referencias que contenga cualquiera de los términos
Combinación de términos
NOT Restringe la búsqueda a referencias que contengan el primer término pero no el segundo
Blood pressure494.405
CardiovascularDisease
1.900.451280.704
Blood pressure NOT Cardiovascular disease
Raloxifene
Blood pressureOR
CardiovasculardiseaseAND AND
Tele*
Hypertension
Combinación de términos
Resultados en Pubmed ¿Es útil la telemedicina en la atención de
la HTA?
Búsqueda basada en la PICO Tripdatabase
Búsqueda basada en la PICO Pubmed
http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/picostudy/BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:16
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Evaluar resultados (selección referencias) /Reformular la estrategia
Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Trasladar la pregunta al lenguaje documentaly elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,tipo de estudio
Criterios de selección de los estudios a partir del sistema PICO
•Edad y sexo•Estadio de la •Enfermedad•Contexto sanitario
•Factor de riesgo•¿Comparación adecuada?•Dosis•Prueba diagnóstica•Patrón oro
•Variables importantes•Efectos adversos•Sensibilidad•Especificidad
Paciente Intervención Resultado
Pregunta (PICO)
•“Criterios clínicos”•Variables resultado•Diseño/s adecuados
Listado inicial de referenciasValoración crítica
•Sesgos según estudio•Análisis estadístico•Análisis subgrupos
Selección definitiva de estudios
Resultados de la búsqueda
• Recomendación -La interacción entre profesional y paciente en un programa de telemedicina
puede utilizarse sólo en el contexto de la investigación debido a la ausencia de estudios de costo efectividad en nuestro medio
• Razonamiento/Justificación de la recomendación-El beneficio es modesto en descenso de cifras de PA y no ha sido estudiada la
eficacia en variables críticas. La intervención en general no produce efectos desfavorables siempre que se exploren previamente las actitudes y preferencias de los pacientes.
-Existe el riesgo de exclusión de algunos pacientes por su dificultad en el acceso a la telemedicina: bajo nivel socioeconómico, edad avanzada
• Evaluación y prioridades de investigaciónLa telemedicina es un área para investigar en nuestro medio
Respuesta* basada en la evidencia Telemedicina en la HTA
*Osakidetza GPC sobre HTA actualización 2013 (en prensa)
http://[email protected]
Agradecimientos:
A mis compañeros de los grupos de MBE de semFYC y Osatzen y a Eukene Ansuátegui (Bibliotecaria del Hospital Donostia) por su generosidad al compartir el material usado en esta sesión