Download - Buenas prácticas en centros sociosanitarios
Buenas prácticas en centros sociosanitarios
Pastora Pérez PérezObservatorio para la Seguridad del PacienteAgencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
¿Qué sucede?Seguridad del pacienteIncidentes y eventos adversosMagnitud del daño
¿Por qué sucede?La persona. Errores humanosEl sistema. Condiciones latentes
¿Cómo evitar que vuelva a suceder?Prácticas seguras
¿Qué sucede?Seguridad del pacienteIncidentes y eventos adversosMagnitud del daño
Fallos en la identificación del paciente
Fallo en la utilización de escalas para la valoración
No establecer necesidades particulares del paciente
No actualización de datos en la historia
Retraso en el diagnóstico
No detección a tiempo de cambios en el estado habitual
Caídas
Aparición de escaras o úlceras por presión
Aspiración broncopulmonar en anciano demenciado
Infección del tracto urinario
Conjuntivitis
Prescripción o administración a paciente equivocado
Omisión de dosis o de medicamento
Error en la hora de administración
Error en la técnica de administración
Estreñimiento secundario a medicación
Hipo- o hiperglucemia por antidiabéticos o insulina
Alteraciones neurológicas por fármacos
Seguridad del paciente
Plan de Calidad 2010
Estrategia 8:Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del
Sistema Nacional de Salud.
Estrategia para la SP en el SSPA
Seguridad del paciente
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. OMS; 2009
Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o minimizar el daño producido al paciente y derivado de la asistencia sanitaria proporcionada.
Lesiones
Sufrimientos
Enfermedades
Discapacidades
Muerte
Lesiones
Sufrimientos
Enfermedades
Discapacidades
Muerte
Cualquier evento o circunstancia que podría haber ocasionado o ha ocasionado un daño innecesario al paciente, consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
Incidente relacionado con la SP
Evento adverso
Cuasi incidente Incidente sin daño
Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7
Eventosadversos
Características del paciente
Fallos del sistema
Errores
Seguridad del paciente
Estudios epidemiológicos
Disponibles en: http://www.seguridaddelpaciente.es/
Estudio ENEAS
Incidencia 9,3%
Evitabilidad
42,8%
Naturaleza del evento adversoTotales
N=655
Evitables
N=278
Relacionados con la medicación 37,4 34,8
Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6
Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7
Relacionado con los cuidados 7,6 56,0
Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2
Otros 1,8 33,4
Total 100% 42,6%
Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
Estudio APEAS
Prevalencia 10,11‰Evitabilidad
70%
11,3%8,5%5,3%6,7%Otros
366
14,5%
15,6%
19,9%
11,7%
29,8%
DUE
536891108Total
3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados
1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección
1,9%6,4%10,6%Relacionados con un
procedimiento
32,1%23,4%19,9%Empeoramiento curso de la
enfermedad base
49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación
PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA
11,3%8,5%5,3%6,7%Otros
366
14,5%
15,6%
19,9%
11,7%
29,8%
DUE
536891108Total
3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados
1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección
1,9%6,4%10,6%Relacionados con un
procedimiento
32,1%23,4%19,9%Empeoramiento curso de la
enfermedad base
49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación
PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA
Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Estudio EARCAS
Fase 1• Delphi
Fase 2• Encuesta
Fase 3• Metaplan
Eventos Adversos en Residencias y Centros Asistenciales Sociosanitarios
7
5
5
2
1
1
7 11
10
63
4
2
11
72
Total: 75
EARCASFase 1 • DelphiFase 1 • Delphi
Incidentes y EA relacionados con la valoración del pacienteIncidentes y EA relacionados con el diagnósticoIncidentes y EA relacionados con los cuidadosInfecciones asociadas a la asistencia sanitariaErrores de medicaciónAcontecimientos adversos por medicamentos
Incidentes y EA relacionados con la valoración del pacienteIncidentes y EA relacionados con el diagnósticoIncidentes y EA relacionados con los cuidadosInfecciones asociadas a la asistencia sanitariaErrores de medicaciónAcontecimientos adversos por medicamentos
Incidentes y eventos adversos más comunes
Factores contribuyentes 62,8% residencias
EARCASFase 2
• EncuestaFase 2• Encuesta
Estimar la frecuencia de aparición de incidentes y
eventos adversos durante el último año
77
71
70
25
15
15
87 159
115
5835
37
25
1413
1004
Total: 940
59,7% residencias
IRSP y EA Tipo de
IRSP y EA n (DSM) % (DSM)
Falta de cumplimiento por el paciente EM 255 48,0
Estreñimiento Cuidados 241 44,3
Caídas en la deambulación Cuidados 221 39,9
Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 201 36,9
Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 176 32,6
Estreñimiento secundario a medicación AAM 168 31,9
Caídas en el baño, habitación Cuidados 176 31,7
Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 157 28,4
Conjuntivitis * IRAS 151 27,9
Técnica de administración incorrecta * EM 148 27,7
Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 139 26,3
Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 134 26,2
Incidentes y eventos adversos más frecuentes en residencias
DSM diariamente, semanalmente o mensualmente* Destacados en las residencias
Percepción de los médicos/as
ISRP/EA Tipo de
IRSP y EA n (DSM) % (DSM)
Estreñimiento secundario a medicación AAM 80 55,6%
Estreñimiento Cuidados 77 53,8%
Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 71 49,0%
Falta de cumplimiento por el paciente EM 61 42,1%
Caídas en la deambulación Cuidados 56 38,6%
Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 54 37,8%
Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 55 37,7%
Caídas en el baño, habitación Cuidados 53 36,6%
Infección del tracto urinario asociada a sondaje * IRAS 53 36,6%
Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 52 35,9%
Hipotensión por fármacos * AAM 49 33,8%
Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 46 31,7% Otros efectos secundarios de fármacos (tos, disnea, sequedad de boca…) *
AAM 43 29,7%
Aspiración broncopulmonar en anciano con demencia *
Cuidados 39 27,3%
Fallo en la valoración física de la dependencia: deambulación, higiene personal, alimentación y eliminación *
Ingreso 38 26,0%
Hora de administración incorrecta * EM 37 25,9%
Omisión de dosis o de medicamento * EM 37 25,5%
DSM diariamente, semanalmente o mensualmente* Destacados respecto del resto de profesionales
Percepción de los enfermeros/as
ISRP/EA Tipo de
IRSP y EA n (DSM) % (DSM)
Estreñimiento Cuidados 185 46,0%
Falta de cumplimiento por el paciente EM 177 44,8%
Caídas en la deambulación Cuidados 172 42,4%
Estreñimiento secundario a medicación AAM 148 36,8%
Caídas en el baño, habitación Cuidados 148 36,5%
Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 142 35,2%
Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 141 34,7%
Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 135 33,6%
Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 130 32,3%
Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 125 31,1%
Técnica de administración incorrecta * EM 116 28,8%
Conjuntivitis* IRAS 107 26,4%
DSM diariamente, semanalmente o mensualmente* Destacados respecto del resto de profesionales
ISRP/EA Tipo de
IRSP y EA n (DSM) % (DSM)
Estreñimiento Cuidados 155 46,3%
Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 139 41,7%
Falta de cumplimiento por el paciente EM 123 39,0%
Estreñimiento secundario a medicación AAM 97 31,7%
Caídas en la deambulación Cuidados 97 28,2%
Percepción de los auxiliares de enfermería
DSM diariamente, semanalmente o mensualmente
¿Por qué sucede?La persona. Errores humanosEl sistema. Condiciones latentes
Analizando los eventos adversos
¿Por qué ocurren?
Los errores de la personas
son la causa de los eventos
adversos. Errores activos
El sistema es la causa de que
se produzcan errores.
Condiciones latentes
La persona: causa de eventos adversos
Los individuos se equivocan porque son:OlvidadizosDespistadosIndolentesMalos profesionalesPoco inteligentes
Los errores son la causa de los efectos adversos
La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar Identificar a los culpables
Señalarlos
Adiestrarlos o readiestrarlos
Emprender acciones disciplinarias
Eliminarlos
Errores activos
Condiciones latentes
El sistema: causa del error
Las personas fallan
Los errores son esperables / previsibles /evitables
Los errores se facilitan o son consecuencia de:
Entorno asistencial
Procesos y procedimientos que se aplican
La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos:Identificar el suceso
Reparar el daño
Buscar las causas profundas en el sistema
Rediseñar el sistema en función del análisis realizado
Factores contribuyentes
PacientesPacientes Profesionales
Profesionales Tareas a desarrollar
Tareas a desarrollar Comunicación
Comunicación Equipo y sociales
Equipo y sociales
OtrosOtrosOrganizativos
y estratégicos
Organizativos y estratégicos
Condiciones de trabajo
Condiciones de trabajo
Equipamiento y recursos
Equipamiento y recursos
Formación y entrenamiento
Formación y entrenamiento
Evento
Adverso
Edad
Gravedad
Comorbilidad
Nivel socioeconómico
Familia
Creencias
Problemas personales
Salud física/mental
Personalidad
Relaciones laborales
Falta de motivación
Carga de trabajo
Tareas definidas
Guías, procedimientos
Normas, protocolos
Accesibilidad, existencia, utilización
Consensuado
Difusión de la información
Ambigua confusa
Con retraso
Entre profesionales, turnos, niveles
Con el paciente y la familia
Nº profesionales
Estructura
Consistencia
Liderazgo, Gestión
Relaciones
Apoyo administrativo
Plan de acogida
Supervisión
Actualización
Entrenamiento
Formación
Competencias
Manejo
Conservación
Almacenaje
Mantenimiento
Diseño
Disponibilidad
Iluminación
Ruido
Temperatura
Espacio
Limpieza
Arquitectura
Subcontratas
Prioridades
Cultura de seguridad
Organigrama
Recursos económicos
Interrupciones
….
Verbal y escrita
La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
EARCAS
Factores contribuyentesrelacionados con
Valor.inicialpac.
Diagn.Cuida-
dosI RAS
Erroresmedic.
Acontec.Adversos
medic.
Pacientes 1 1 1 1 6 1
Comunicación 2 3 6 6 3 4
Individuos 3 4 2 4 1 3
Formación y entrenamiento 4 2 4 3 2 2
Condiciones de trabajo 5 6 3 5 4 7
Tarea 6 5 5 2 5 5
Equipo y sociales 7 7 9 7 8 9
Factores organizativos y
estratégicos8 8 7 8 7 6
Equipamiento y recursos 9 9 8 9 9 8
Valoración inicial del paciente DiagnósticoCuidados Infecciones asociadas a la asistencia sanitariaErrores de medicación Acontecimientos adversos por medicamentos
El modelo del queso suizo
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
Comunicación deficiente
Aparato inadecuado
Formación insuficiente
Falta de supervisión
Fo
rmac
ión
Bar
rera
s fí
sica
s
Pro
toco
los
Info
rmac
ión
¿Cómo evitar que vuelva a suceder?Prácticas seguras
Una forma de empezar: reflexionar
http://lacomisiongestora.blogspot.com
Una solución
Solución: prácticas seguras
Eficaces: nivel evidencia
Factibles para implementación
Generalizables: adaptación local
Impacto: consecuencias
9 Soluciones para la Seguridad del Paciente
Prácticas seguras del SNS
Rasgos diferenciales
Rasgos Hospitalización convencional
RES y HMLE
Características de los pacientes
Patología médica y quirúrgica de carácter
agudo Urgencias
Crónicos Enfermedades
invalidantes
Estándares asistenciales +++ ++ Recursos humanos +++ + Recursos materiales +++ ++ Tiempo de exposición o permanencia en el sistema
+ +++
Intervencionismo diagnóstico +++ + Intervencionismo terapéutico +++ ++ Posibilidades de control/seguimiento del paciente
++ +
Posibilidades de apoyo especializado inmediato
+++ ++
11
1
1
1
2
2
2
4
6
3
Total: 24
EARCASFase 3 • MetaplanFase 3 • Metaplan
Identificar estrategias efectivas y
sostenibles para mejorar la seguridad
del paciente
Mejorando la seguridad del paciente al ingreso/reingresoMejorando los cuidados proporcionados a los pacientesReduciendo las infecciones asociadas a la asistencia sanitariaMejorando la seguridad en el uso de la medicación
Mejorando la seguridad del paciente al ingreso/reingresoMejorando los cuidados proporcionados a los pacientesReduciendo las infecciones asociadas a la asistencia sanitariaMejorando la seguridad en el uso de la medicación
EARCAS
1. Desarrollo de un plan de atención centrado en el paciente
2. Protocolización de actuaciones previas al ingreso
3. Protocolización de actuaciones en el momento y tras el ingreso
4. Formación y entrenamiento en higiene de manos
5. Identificación correcta de medicación y usuario
6. Revisión del paciente polimedicado
7. Mejora del soporte de información terapéutica
8. Protocolización de cuidados transicionales y continuidad asistencial
9. Implantación de sistemas de registro y control de incidencias
10. Formación y sensibilización de los profesionales en seguridad
Estrategias prioritarias recomendadas
Observatorio para la Seguridad del Paciente
Gestión de incidentes de seguridad
NotificaciónAnálisis del
incidenteIncorporación
de mejoras
Notificación de incidentes
Voluntario Anónimo
Confidencial No punitivo
Formulario de notificación
¿Qué ocurrió?
¿Qué contribuyó a que ocurriera?
¿Cómo se logro detener el incidente?
¿Qué hacer para que no vuelva a ocurrir?
Gestión del incidente
Registrar incidentes
Acceder a los incidentes notificados
Extraer estadísticas
Analizar incidentes
Identificar acciones de mejora
Compartirlas
Mejora de la higiene de las manos
Videojuego higiene de manos
Uso seguro de los medicamentos
Otras prácticas seguras
Otras prácticas segurasOtras prácticas seguras
Otras prácticas segurasOtras prácticas seguras
Proyecto actual
Objetivo:
Mejorar la seguridad del paciente mediante la construcción, validación y evaluación de un modelo de seguridad del paciente para centros sanitarios y sociosanitarios.
Fase 1. Construcción de la herramienta
1.- Política, gestión y liderazgo (22)
2.- Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (33)
3.- Medicamentos y fluidos (19)
4.- Documentación y administración clínica (7)
5.- Procesos, guías, protocolos, procedimientos (11)
6.- Infraestructuras, dispositivos y equipos médicos (9)
7.- Participación de pacientes (15)
Metaplan368 Delphi117
Puntúe del 1 al 10 cada uno de los estándares según la importancia, relevancia y factibilidad de incluirlos dentro de una herramienta para evaluar la seguridad de los pacientes que son atendidos en los centros sanitarios y sociosanitarios, siendo 1 "no incluir" y 10 "imprescindible".
Puntúe del 1 al 10 cada uno de los estándares según la importancia, relevancia y factibilidad de incluirlos dentro de una herramienta para evaluar la seguridad de los pacientes que son atendidos en los centros sanitarios y sociosanitarios, siendo 1 "no incluir" y 10 "imprescindible".
Fase 1. Construcción de la herramienta
Red de centros y unidades en prácticas seguras
Espacio donde los centros y
unidades comparten
información a tiempo real
sobre las prácticas
seguras que tienen
implantadas y los mejores
modos para lograrlas.
Solicitud de alta
Objetivos de la red
1. Promover la participación
2. Identificar líderes en seguridad
3. Facilitar herramientas:
- autoevaluación en PS
- autogestión de riesgos (SGI, AMFE)
4. Evaluar el cumplimiento de recomendaciones
5. Distinguir a los centros y unidades
6. Estimular la difusión de acciones de mejora
7. Integrar toda la información disponible en el Mapa de la Red
Mapa de la red
Recursos compartidos
www.observatorioseguridaddelpaciente.es
facebook.com/seguridaddelpaciente
@practicaseguras
www.slideshare.net/observatorioseguridad
Cada uno cuenta