Download - Bradicardia
BRADIARRITMIASPatricia Lougedo MIR-4
CS. Natahoyo
1. CONCEPTO2. CAUSAS3. ¿QUÉ HACER EN LA CONSULTA?4. EKG: HALLAZGOS Y TRATAMIENTO5. ¿OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS?6. TRATAMIENTO DE URGENCIA7. CUÁNDO Y CÓMO DERIVAR8. ALGORITMO REPASO
ARRITMIA: Toda alteración del ritmo cardiaco que se desvía el ritmo sinusal normal.
FC reposo: 60-100
Bradicardia
Absoluta: <60
Relativa: FC normal
insuficienteTaquicardia:>100
Marcapasos alternativos
NSA principal marcapasos
CAUSASBradicardia fisiológica
Fallo en la producción del impulso• Alteración del NSA• Secundaria a alt. Equilibrio hidroelectrolítico, fármacos,
alteración del SNA…
Alteración de conducción • Bloqueo sinoauricular• Bloqueo auriculoventricular
LO MÁS FRECUENTE…FÁRMACOS: Betabloqueantes, digital, diltiacem, verapamilo
HIPERTONÍA VAGAL: Atletas entrenados
CARDIACAS: Enf. Esclerodegenerativa, disfunción del NSA, cardiopatía isquémica, enf. Del seno carotídeo, BAV.
¿QUÉ HACER EN LA CONSULTA?Antecedentes familiares: cardiopatía, marapasos, muerte súbita…FármacosHábitos deportivosSíntomas previos: síncope, disnea, dolor..
SÍNTOMAS DE ALARMASíncope/presíncopeFrialdad y sudoraciónDisneaDolor torácicoedemas
Síntomas de bajo gasto o ICC: hipotensión, frialdad, taquipnea, edemas
AC: soplos, ruidos
AP: crepitantes, derrame pleural
Pulso radial
Respuesta cronotropa al ejercicio
Electrocardiograma
Primera prueba a realizar
12 derivaciones y tira larga en II o V1
HALLAZGOS
23 años. Deportista. Malestar general, febrícula, cefalea. A la AC: Rítmico, FC baja.
BRADICARDIA SINUSALFrecuencia cardiaca inferior a 60lpmSignificativa por debajo de 40lpmExtrema por debajo de 20lpm
AtletasSueñoAncianos sin enfermedad cardiacaDigitálicos, betabloqueantes, antagonistas de calcioHipotiroidismoManiobras de vagalesAnorexia
Pacientes con <40lpm, Bq persistente con síntomas de bradicardia sospechar disfunción del NSA.
DISFUNCIÓN DEL NSA/SD DEL SENO ENFERMO
Alteración en la producción del impulso del nodulo sinusal y su transmisión en las aurículas.
Varias manifestaciones: Bq sinusal persistente, pausas sinusales, Incompetencia cronotro pica, ́ taquicardia auricular, Síndrome de bradicardia-taquicardia.
Causa aprox. La mitad de implantes de marcapasos permanentes en EEUU y Europa y la primera causa en menores de 40 años.
Causa más frecuente: fibrosis degenerativa idiopática en ancianos.
Diagnóstico clínico apoyado con holter.
61 años, sin factores de riesgo cardiovascular ni ttos. Mareos ocasionales. Expl. Normal. ECG de reposo sólo bradicardia sinusal a 55 lpm. En cardio se le realizó un Holter y se registran periodos repetidos de “bradicardia” que coincidían con mareos.
ritmo sinusal con periodos de BAV paroxístico con intervalo R-R de 4,2 seg sintomáticos por mareos.
Se colocó marcapasos bicameral con buena respuesta.
BQ SINUSAL
Asintomática
Respuesta al ejercicio?
Causa secundaria?
Tratar la causa si precisa
Respuesta anómala:
ITC a cardio
Sintomática
Hipertonía vagal: No tratar Peligrosa: Derivar
Caso: 50 años. Preoperatorio.
Caso: 42 años. Dolor torácico y EKGs previos normales.
BLOQUEO AV: PRIMER GRADO
Todos los estímulos son conducidos de forma más lenta.
PR superior a 200mseg o 5mmResto de criterios de Ritmo sinusal normal.
Causas: hipertonía vagal, digitálicos.
Generalmente asintomáticos. No suelen precisar tto.
Misma actitud que en Bradicardia sinusal
Caso: Mujer, 94 años que acude a urgencias tras caída y TCE. No recuerda nada.
AP: HTA, Cardiopatía hipertensiva con función conservada. ECG previo con imagen de BRIHH. Tratamiento: Enalapril 20 mg/día. Buen nivel cognitivo. Independiente. No cambios de medicación recientes.
TA 165/48 mmHg. Herida inciso contusa de unos 10 cm en región frontoparietal. No focalidad nrl. AC: bradicardia rítmica sin soplos. Resto normal.
Rx sin signos de IC.
Caso: Varón, 23 años, juega a baloncesto y en el reconocimiento médico le aprecian una arritmia y le dicen que no tiene importancia. Acuden a su médico de familia
para una segunda opinión.
Caso: Varón, 48 años. Hipercolesterolemia familiar. Dice que cuando practica deporte se nota pulso irregular. AC: RsCsAs.
BLOQUEO AV 2º GRADO I/ WENCKEBACH:
Causa frecuente: Fármacos, IAM inferior
Ritmo sinusal con PR que aumenta progresivamente. Onda P no seguida de QRS con relación 3:2, 4:3, 5:4
En IAM inferior, intoxicación digitial, betaboqueantes, hipertonía vagal.
QRS normales: Bloqueo en NAV.
Generalmente asintomático. No suele progresar.
Buen pronóstico
Caso: Varón, 78 años. DM con insulina, cardiopatía isquémica tipo IAM hace 7 años. Ahora refiere mareo ocasional de corta duración. AC: RsCsAs con FC lenta, soplo sistólico panfocal II/VI. AP: Roncus dispersos.
70 años, hipertenso, que acude a urgencias por astenia y fatiga de un mes de evolución.
BLOQUEO AV 2ºGRADO II: Interrupción brusca de la conducción: PR constantes antes y después de una onda P no seguida de QRS
Infrahisiano: QRS anómalos
Síncope frecuente
Causa degenerativa
Peor pronóstico: Indicación de marcapasos
Caso: Mujer, 69 años con mareo inespecífico y MEG desde hace días. Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, Hipercolesterolemia; en tto con AAS 100 mg, Nitrendipino 20 mg, Valsartan/HDZ 160/25 mg, Repaglinida 2 mg/8h, Vildagliptina 50 mg/12h, Simvastatina 20 mg.
Exploración general: TA 169/66 mmHg. Fc 46 lpm. SatO2 98%. AC: bradicardia rítmica con pequeño soplo sistólico en foco Ao.
EKG: Bq sinusal con QTc 520. Alta de urgencias. Persisten los mareos y acude al mes.
Durante el ingreso…
BLOQUEO AV 3º GRADO: COMPLETONo se transmite despolarización a los ventrículos
EKG: Actividad auricular propia y ventricular independiente: escape de la unión (FC 40-60lpm)/ventricular (FC<40)
Bloqueos de causa degenerativa, intra o infrahisiano: Súbito. Síncope o presíncope
¿SON NECESARIOS OTROS ESTUDIOS?ANALÍTICA: Hemograma, bioquímica, Hormonas tiroideas, digoxinemiaRX TÓRAX 2P: Sospecha de ICHOLTERERGOMETRÍA
TRATAMIENTO DE URGENCIA: signos de inestabilidad hemodinámica
Colocación en decúbito supino y mantenimiento de vía aérea libre. Conexión a monitor/desfibriladorCanalizar vía, O2 Atropina 0,5mg IV en bolo. Repetir si precisa cada 3-5 minutos máx 3mg Contraindicado en BAV 2º grado II y BAV III con escape ventricular.Marcapasos transcutáneo Y/o Traslado en ambulancia medicalizada: Infusión isoproterenol o adrenalina.
¿DERIVAMOS?URGENTE: Bradicardia sintomática
PREFERENTE: Sospecha de enfermedad cardiaca subyacenteCandidato a marcapasos: Disfunción del NS, BAV 2º grado II o BAV IIIDisfuncion de marcapasos: Espículas no seguidas de complejos, variaciones de QRS importantes…BAV 1º con síncopes: BAV intermitente¿?
FC<60
Anamnesis + EF+EKG
Bq sinusal/BAV 1º
Asintomático: Valorar respuesta
al ejercicio y desencadenante
Respuesta normal:
No tratar
Respuesta anormal:
disfunción sinusal?
Derivar a cardio
Sintomático: Hipertonía vagal?
No! Bq peligrosa
Derivar a urgencias
BAV 2º II o BAV III o FA lenta
Inestabilidad hemodinámica?
SÍ!Derivar a urgencias
NO!Corregir posible
causa
PERSISTE: Derivar a cardio
Buscar otras causas aparte de las cardiacas Tener en cuenta complicaciones: En ancianos pueden dar lugar a caídas con TCE o fracturas.
No infravalorar los síntomas cuando el EKG es normal.
No valorar sólo la frecuencia del EKG, también la de la exploración física
Hacer siempre EKG y comparar con previos
Preguntar por todo tipo de fármacos incluyendo colirios.