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BRADIARRITMIAS
2015
Intervalo P-R
Compuesto por la conducciones:
- Interauricular (10 a 50 mseg)
- Nodo A-V (90 a 150 mseg)
- Sistema His-Purkinje (25 a 55 mseg)
Rama Derecha
NS
A
AV
V
Nodo Sinusal 60 - 80 0,05 Células Auriculares 0 0,3 - 1 Nodo A-V 15 -25 0,01 – 0,05 Sistema His-Purkinje 20 - 45 1 - 4 Células Ventriculares 0 1 - 2
Frecuencia Vel. Conducción (m/seg)
Conducción normal
Bradiarritmias
SÍNTOMAS
Síncope y presíncope Mareos Adinamia Astenia Disnea Trastorno del sensorio Bajo gasto cardiaco
Bradiarritmias
Enfermedad del nódulo sinusalBradicardia sinusalParo sinusalSíndrome de taquicardia-bradicardia
Trastorno del sistema de conducciónBloqueos AV
Enfermedad del NSAParo sinusal
Enfermedad del NSA
Bradicardia sinusal con escape de ritmo nodal
Enfermedad del NSASíndrome bradicardia - taquicardia
A: Fibrilación auricular interrumpida por pausa prolongadaB: Ritmo de la unión lento seguido por fibrilación auricualr
Paciente de 78 años, consulta por mareos y cuadros pre-sincopales.
A. Paro sinusal. Pausa de aproximadamente 4 segundos.
B. Paro sinusal con latido de escape de la unión-
II
Intervalo P-R: Duración normal = 0,12 a 0,20 seg. Cuando el impulso auricular se conduce con demora o
no se conduce a los ventrículos independientemente de la refractariedad del NAV
Existe Bloqueo A-VTrastorno de la conducción a
nivel del Nodo A-V, Haz de His o sus ramas o Sist. Purkinje
• De acuerdo a su gravedad se clasifican en tres categorías:
Bloqueo de 1º , Bloqueos de 2º y bloqueo completo o 3º
Bloqueos A-V
Hipertonía Vagal (deportistas, sueño, vómitos). Alteraciones metabólicas: Hiperpotasemia. Cardiopatías: - Isquémica - Degenerativas: Enfermedad de Lev
(calcificación y esclerosis del esqueleto fibroso cardiaco que afecta a las válvulas Mitral y Aortica) Enf. De Lenegre (degeneración primaria del sistema de conducción).
- Valvular: Estenosis Aortica y Mitral.
Fármacos: Beta-Bloqueantes, Digoxina, Bloq-calcicos, Amiodarona.
Infecciones: Miocarditis, Fiebre Reumática, Enf. De Lyme, Mononucleosis infecciosa.
Causas de bloqueos A-V
Intervalo P-R > 0,20 seg (0,18 seg en niños) PR alargado y constante. Todas las P conducen a los ventrículos con
frecuencia regular.
QRS Normal: Bloqueo generalmente debido a retraso en el Nodo A-V
QRS Ancho: Retraso a nivel de cualquiera de los niveles.
Bloqueos A-V primer grado
Puede aparecer en personas sanas.
Generalmente no esta relacionado con la posibilidad de progresar a bloqueo de alto grado.
Bloqueos A-V primer grado
Bloqueo de algunos impulsos auriculares conducidos al ventrículo
Algunas ondas P no conducen.
Se produce un bloqueo intermitente (puede producirse a intervalos regulares o irregulares, precedidas por intervalos PR fijos o variables)
Grado de Bloqueo:
nº onda P presentes : nº P que conducen
Ejemplo: 3:2 = cada 3 P, 2 conducen.
Bloqueos A-V segundo grado
Dos Tipos
1)Bloqueo A-V 2º grado Tipo Mobitz I o de Wenckebach.
2) Bloqueo A-V 2º grado Tipo Mobitz II
Bloqueos A-V segundo grado
Onda P no conducida
PR se alarga progresivamente
RR se acortan progresivamente
• Alargamiento progresivo del intervalo PR en cada ciclo hasta que un impulso (onda P) no conduce.
Bloqueo A-V 2º Tipo Mobitz I o de Wenckebach
1) Intervalo PR se alarga progresivamente.
2) Intervalos RR se acortan progresivamente
3) Intervalo RR que comprende la onda P no conducida < al doble del RR previo.
Tres leyes
Estas leyes responden a que el aumento absoluto del tiempo de conducción disminuye gradualmente a lo largo de latidos sucesivos.
Los complejos QRS normalmente son normales.
Relación de conducción A-V es generalmente: 5:4, 4:3 o 3:2
Se localiza casi siempre a nivel del Nodo A-V.
Puede aparecer en personas sanas, con frecuencia asociado a intoxicación farmacológica.
Puede aparecer tras IAM inferior o de VD.
Buen pronostico, raro que progrese a bloqueo de alto grado.
Bloqueo A-V 2º Tipo Mobitz I o de Wenckebach
Bloqueo repentino, ocasional o repetitivo de la conducción de un impulso sin prolongación previa del intervalo PR.
PR constante y de forma brusca algunas ondas P no conducen.
Onda P no conducida
Onda P no conducida
PR Constante
Bloqueo A-V 2º Tipo Mobitz II
Los intervalos RR son iguales, excepto los que comprenden la onda P no conducida que suelen ser iguales o ligeramente inferiores al doble del RR previo.
Los complejos QRS suelen ser anchos.
Relación de conducción: 4:3, 3:2.
Se localiza a nivel infranodal (alteraciones en ramas fasciculares derivadas de IAM anterior extenso o enf. degenerativas).
Suelen ser de peor pronostico, porque progresa mas frecuentemente a bloqueo A-V completo con ritmo de escape lento (25-45 lpm) e inestabilidad hemodinámica.
Bloqueo A-V 2º Tipo Mobitz II
Es un bloqueo A-V de segundo grado?
- En general: QRS normales y PR prolongados la localización es a nivel del nodo A-V.
- QRS Anchos (bloqueo de rama) con PR normales sugiere localización infranodal.
- Puede evolucionara Bloqueo A-V completo y asistolia.
Bloqueo A-V 2:1
Ningún impulso auricular es conducido a los ventrículos. Toma el control un marcapasos independiente del RS . Es una forma de disociación A-V completa.
Nodal ( se localiza en el Nodo A-V)
Ritmo de escape: 45-60 lpm.
QRS angostos.
Respuesta (+) a Atropina y ejercicio.
Buen pronostico.
Infranodal (ramas fasciculares)
Ritmo de escape: 30-40 lpm.
QRS ancho
Respuesta (-) a Atropina.
Mal pronostico.
- Infarto inferior o de VD, Hiperkalemia, infecciones o bloqueo A-V congénito.
- Infarto anterior extenso o enfermedades degenerativas en ancianos.
Se activa un marcapaso Ventricular
Bloqueo A-V completo o de 3 grado
Bloqueo A-V completo con complejos QRS estrechos. Fc auricular: 77 Fc ventricular: 43
Bloqueo A-V completo con complejos QRS anchos. Fc auricular:105 Fc ventricular: 35
Es la contracción disociada o independiente de las aurículas y los ventrículos.
Alteración del ritmo producida por tres posibilidades o combinación de ellas:
Enlentecimiento del marcapaso dominante con escape de marcapaso subsidiario o latente.
Aceleración de un marcapaso latente que usurpa el control ventricular.
Bloqueo A-V completo.
Disociasión A-V
Las capturas y los latidos de fusión son los signos fundamentales de la disociación A-V
Bloqueo A-V completo:
Los impulsos auriculares no se trasmiten a los ventrículos aunque exista posibilidad temporal para hacerlo.
Disociación A-V :
- Los impulsos auriculares llegan y estimulan (capturan) a los ventrículos si existe oportunidad temporal .
- Pueden aparecer complejos de aspectos intermedios entre el impulso auricular y el foco ectópico (latido de fusión).
Disociación A-V
Bloqueo A-V 2º - Mobitz I
En una clínica “x”, te consulta tu compañero de guardia externa para que le des tu opinión sobre este ECG donde a él le impresiona que esta “medio lento”.
Bloqueo A-V 3º
Bloqueo A-V 2:1
BradicardiaABCD (paciente estable)
O2 (sat<90%)
Vía EV
Monitoreo: Fc<60 lpm
Signos y síntomas graves
SI
NO
MCP transitorio
Adrenalina
Dopamina
Atropina ¿Bloqueo AV de alto grado o completo?
MCP transitorio
SI
Con
trol y o
bserv
ació
n
NO
Indicaciones de Marcapasos en los bloqueos.
Bloqueo A-V 1º y 2º grado Mobitz I sintomáticos.
Bloqueo a nivel infranodal debido a bloqueo A-V de 2º Mobitz II.
Bloqueo bifascicular asociado a IAM. Bloqueo de rama alternando con cambios de
PR. BCRD o BCRI con BAV 1º.