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Hospital Dr. Fco. Moscoso Puello
Bloqueo Regional
DRA. GERMAN R1
DR. DE LA CRUZ R2
DRA. MÉNDEZ RIII
(ASESORA)
Fundamentos Existió una primitiva idea mágico-
religiosa que conceptuaba el dolor como un castigo de los elementos.
Uno de los primeros pensamientos documentado, compartido por Platón y Aristóteles, concebía al placer y al dolor como pasiones del alma, emociones, no como sensaciones.
La curiosidad humana dio pie a cuestionar la esencia o naturaleza de el dolor.
Señal de peligro, enviada por fibras nerviosas especificas.
René Descartes, antes de su muerte 1650, desarrollo la idea de una conexión desde una extremidad hasta el cerebro, por medio de los nervios.
Un poco de historia…
1784, el cirujano londinense James Moore, publico una obra sobre el trayecto del nervio con
la finalidad de realizar operaciones con menos dolor.
1564 Pare aparte del lavado de la heridas, describe el uso del
torniquete para conseguir menos sangrado y el embotamiento de
la sensibilidad.
Historia
1803 Charles Bell descubrió las funciones
motoras y sensitivas de los N.espinales.
Domenico Felice en 1764 evidencia la existencia del
LCR.
Albert Niemann en 1860 descubre la cocaína.
Historia
1868 Tomas Moreno y Maíz demuestra el efecto anestésico
local de la cocaína.
Carl Koller en 1884 hizo una demostración de una cirugía
indolora de cataratas con cocaína.
1891 Heinrich Quincke hizo la 1ra punción intratecal para obtener
LCR.
ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.
4 curvaturas fisiológicas:
Lordosis cervical y lumbar
Cifosis dorsal y sacra
ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:
- C7 :sobresale de la nuca
- D3 : espina del omoplato
- D7 : punta del omoplato
- L4 : espina iliaca ant- sup
- L5 : fosita lumbar
Abordaje anatómico Piel
Tj. Celular subcutáneo
Lig. Supraespinoso
Lig.Interespinoso
Lig. Amarillo
Espacio Epidural
DURAMADRE
Espacio Subdural (virtual)
ARACNOIDES
Espacio Subaracnoideo
PIAMADRE
Medula espinal
Anestesia neuroaxial
El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la que llega por difusión.
2 tipos:
Bloqueo Subaracnoideo
Bloqueo Peridural
Secuencia del Bloqueo
1. Bloqueo Simpático, con vasodilatación periférica.
2. Perdida de discriminación de temperatura y dolor
3. Perdida de la propiocepción
4. Perdida de sensación táctil y presión
5. Bloqueo motor
Elección del AL
Va a estar determinada por la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo motor y sensitivo.
Anestésicos Locales
Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción.
Para ello los AL deben atravesar la membrana nerviosa. Esta acción se verá influenciada por:
1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor).
2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.
3. Las características farmacológicas del producto.
Bloqueo diferencial
Es la capacidad de el AL de bloquear las fibras sensitivas de dolor y temperatura sin bloqueo de fibras motoras.
La reversión del bloqueo ocurrirá de manera inversa, siendo el dolor el ultimo en reaparecer.
Factores que influyen en el nivel de anestesia.
- Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local respecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en:
Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por ello, una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.
Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su distribución será independiente de la posición del paciente.
Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más elevadas del canal medular, en función de la posición del paciente.
Factores que influyen en el nivel de anestesia.
Cambios en la posición del paciente (posición de Trendelenburg o anti-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia final.
Factores que influyen en el nivel de anestesia.
- Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directamente proporcional a la dosis del anestésico local utilizada.
- Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anestésico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia.
- Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local, provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestesia alcanzado.
Factores que influyen en el nivel de anestesia.
La realización de barbotaje (aspiración y reinyección repetida de pequeñas cantidades de LCR a través de la jeringa de inyección del anestésico local) también aumenta la turbulencia del LCR.
- Opiáceos. La combinación del anestésico local junto a pequeñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 pg de fentanilo) tiene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local.
Factores que influyen en el nivel de anestesia.
- Aumento de la presión intraabdominal. En aquellas situaciones clínicas en las que se produce un aumento de la presiónintraabdominal (embarazo, obesidad, ascitis...) se produce una disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen de LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico local, alcanzando un nivel anestésico más alto.
Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anestésico es característica del tipo de anestésico local utilizado.
La combinación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) prolonga la duración de la anestesia intradural.
Indicaciones
Procedimientos abdominales
Cirugías inguinales o de extremidades inferiores.
Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto)
Intervenciones urológicas.
Operaciones de urgencia.
Analgesia postoperatoria
Indicaciones (nivel de Bloqueo)
Cx anal S2-S5
Cx del pie L2-L3
Cx pierna / Cx muslo L1
Cx cadera
Endoscopia ureterovesical
Obstetricia T10
Cx cólica
Cx urológica
Cx ginecológica T6-T8
Cx submesocólica T4-T5
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
Trastorno de la coagulación
Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d)
Shock hipovolémico
Alteraciones cardiacas
PIC elevada (TCE, tumores)
Infección sitio de inyección
Alergia a AL
No consentimiento del paciente
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Sepsis
Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM)
Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G)
Deformidades graves de la columna
Anatomía de el espacio subaracnoideo
Entre la aracnoides y piamadre.
Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas basales.
Contenido:
o LCR
o Estructuras nerviosas
o Vasos que se dirigen a la medula.
Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y el filum terminale, por lo que la PL en esta área es menos traumática.
Creador
Bier realizó el importante avance de la anestesia espinal en 1898 cuando se realizó la primera anestesia espinal planeada cuando administró 3ml de cocaína al 0,5% en una serie de 6 pacientes para cirugía de las extremidades inferiores.
Técnica
El punto de punción en piel corresponde al de intersección de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y la línea que une las apófisis espinosas.
Dicho punto suele corresponder al espacio L3-L4.
La punción puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o, si la situación clínica lo permite, en sedestación.
Técnica
Asepsia y antisepsia
Localización del espacio
Punción lumbar
Típicamente la sensación de pérdida repentina de la resistencia suele delatar la entrada en el espacio subaracnoideo.
La salida espontánea de LCR claro, confirma la posición adecuada de la aguja, permitiendo la introducción de la dosis de anestésico local deseado.
Bloqueo peridural
Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural.
ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL
Desde agujero magno hasta hiato sacro
DELIMITACION:
o Anterior : cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal
o Posterior : lig. amarillo
o Lateral : pedículos vertebrales y agujero de conjunción
• CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo
Teoría del cono: la aguja introducida en el espacio epidural deprime la duramadre y en consecuencia aumenta las dimensiones del espacio epidural.
Teoría de la transmisibilidad: Presión pleural
Presión intraabdominal
La técnica de la gota suspendida de Gutiérrez Ventajas: en manos diestras es de facil
percepcion en el momento en que la punta de la aguja epidural cruza el ligamento amarillo y llega al espacio epidural. La sensación que se obtiene no siempre es la misma
para todos los pacientes, ésta depende, entre otros factores, de la edad, sus hábitos de vida, tipo de trabajo, grado de colaboración al momento del bloqueo, etc.
La técnica de la gota suspendida de Gutiérrez
Desventajas: la gota suspendida que se coloca en el pabellón de la aguja epidural no siempre es succionada cuando la punta de esta llega al espacio dando falsos negativos, este fenómeno es más frecuente en las pacientes embarazadas.
Al parecer esto se explica por diferencias en las presiones del espacio epidural relacionadas con el nivel del sitio de punción.
Técnica de la perdida de la resistencia. Ventajas: se percibe y observa una pérdida de la
resistencia que se produce en el deslizamiento del émbolo de la jeringa que se mantiene adherida al pabellón de la aguja epidural cuando ésta atraviesa el ligamento amarillo y se introduce en el espacio, en este émbolo el anestesiólogo esta haciendo presión constante con el pulgar de una de sus manos para poder percibir esta pérdida de la resistencia.
Técnica de la perdida de la resistencia.
Desventajas: es difícil percibir la sensación cuando la punta de la aguja epidural atraviesa el ligamento amarillo y llega al espacio
Con la prueba de la pérdida de la resistencia se pueden producir falsos resultados positivos, es decir, el anestesiólogo observa y percibe la pérdida de la resistencia en el embolo de la jeringa, pero la aguja no se encuentra realmente en el espacio epidural, ésta se localiza en la grasa del espacio intervertebral.
Técnica Desinfección de la zona
Infiltración piel con AL en espacio elegido
Introducción
Retirar fiador y colocar jeringa de baja resistencia con suero o aire
Introducir la aguja lentamente con presión sostenida sobre la jeringa
pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural
Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter Retirar aguja y colocar apósito
Técnica
Administración de solución anestésica en el espacio epidural. la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges.
Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.
Técnica
En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml),
y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:
o Mayor latencia
o Bloqueo menos predecible en altura
o Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA
Extensión del bloqueo según la ALTURA DE INYECCION de AL:
Cervical : difusión caudal Dorsal : se reparte a partes iguales
Lumbar : difusión cefálica mas que caudal
Caudal : difusión mínima cefálica
La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensión ni características de la anestesia
POSICION DEL PACTE. apenas influye
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
ESTATURA: influye poco
EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático)
GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)
INDICACIONES A. EPIDURAL
Combinada con anestesia general
Cx cervical, torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)
Intervenciones Qx prolongadas
Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)
Tto crónico o postoperatorio del dolor
Cirugía de cadera y rodilla
Revascularización de la extremidad inferior
Partos obstétricos
Tratamiento postoperatorio
Raquídea vs. Epidural
BSA BPD
Técnica más sencilla Posible analgesia sin bloqueo motor
Tasa de px fallidas menor Cualquier nivel de la columna
Mejor bloqueo motor
Mantener catéter para analgesia postoperatoria
Inicio de acción mas rápido (5-10 min.)
Requiere menor dosis de AL
LA ANESTESIA COMBINADA
Es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.
Cefalea postpunción
Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral.
Clínica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal, occipital o generalizada.
Empeora con movimientos, tos, defecación.
Alivia en decúbito supino.
Tratamiento: Conservador: adm. De 2-3 litros de sol., Decúbito
supino, analgésicos menores, Cafeína iv
No conservador: Parche hemático epidural (extracción de sangre autó loga de vena antecubital).
Cefalea postpunción
Factores que han demostrado relación con una mayor incidencia de cefalea postpunción son:
Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.
Tipo aguja y edad (18-30 a) Bloqueo subaracnoideo 0.02 al 3 %
Bloqueo peridural 75% (Si se atraviesa la duramadre)
Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor incidencia con agujas con punta de lápiz (Sprotte o Withacre).
Número de intentos de punción: a mayor número de intentos, mayor probabilidad de aparición de cefalea.
Bloqueo simpático:
Bradicardia: por predominio del tono vagal.
Se trata mediante la administración de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg).
Si es grave y se acompaña de hipotensión puede ser necesario el uso de efedrina o, incluso, adrenalina.
Bloqueo simpático:
Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascular, produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores).
Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una situación de hipovolemia relativa, que se traduce en hipotensión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolemia o deshidratación previas al bloqueo intradural.
La administración juiciosa de líquidos parenterales y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10mg), constituyen el tratamiento de elección.
Complicaciones
Retención urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpáticas del plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria que precise de sondaje vesical descompresivo.
Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al predominio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administración de atropina i.v.
Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla de sangre y LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la punción de una vena epidural.
Si el líquido no se vuelve claro rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción.
Complicaciones Prurito: es característico de la administración de opiáceos a
nivel neuroaxial. Puede ser útil para su control, la administración de antihistamínicos o naloxona.
Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1 % ) , si bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagulante.
La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa
junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neuroaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia intradural.
El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata.
Complicaciones
Parestesias: por traumatismo directo o punción de los nervios raquídeos.
Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e intercostal.
No suele comprometer la ventilación del paciente, ya que no afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo que los movimientos del diafragma están preservados.
El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5, provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventilación mecánica.
Complicaciones Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor
neuropático de distribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana.
Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)
Colocación errónea de la aguja o del catéter
Bloqueo simpático alto
Cuando el nivel de bloqueo rebasa el segmento T4, los nervios cardioaceleradores del corazón se ven afectados, lo que produce una bradicardia severa y baja del gasto cardiaco, esta complicación se observa en ambos tipos de bloqueo.
Bloqueo Espinal Total Es la inyección accidental de una dosis en bolo de un anestésico local en el espacio
subaracnoideo en lugar del epidural, o bien la sobredosis de este fármaco aplicada en el espacio intratecal son las causas de esta complicación.
Los síntomas son verdaderamente graves y dramáticos, se presentan en un lapso de tiempo muy corto habitualmente en menos de un minuto,
Disnea
Parálisis total de sus miembros y tórax
Alteraciones de la conciencia
Hipotensión
Bradicardia
Tx
vasopresores y líquidos
asegurar vías aérea y la ventilación
aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar si es necesario
De la correcta y oportuna aplicación de esta medidas terapéuticas, dependerá el pronóstico del enfermo, el cual puede requerir ventilación mecánica por algunas horas, el tiempo de recuperación de este accidente dependerá del tipo y dosis de anestésico local administrado en el espacio subaracnoideo y del tiempo en que se inició el tratamiento.
Inyección Intravascular del Anestésico
Ocasiona una respuesta de toxicidad sistémica en el sistema nervioso central
Excitación, y después depresión cortica
Hipotensión
Arritmias
Bradicardia
Tx. Depresores de la actividad cortical, como tiopental sódico o benzodiazepinas
Vasoconstrictores
Líquidos endovenosos
Además de un apoyo de la ventilación y la vía aérea
Para evitar esta complicación se recomienda que nunca se administren dosis en forma de bolo en el espacio epidural o a través del catéter, éstas se deberán de hacer previa dosis de prueba o aspiración del catéter