Dr. Cristian Francisco
• Obstetra – Ginecologo/Oncólogo• Jefe de la Clínica de Patología de Cérvix y
colposcopía. Hospital de “La Mujer Dominicana” (HMD)
• Docente Universitario de Pre-grado Cátedra de Obstetricia y Ginecología, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)• Post-grado Residencias Médicas de Obstetricia y Ginecología, Hospital Maternidad Ntra. Sra. De La Altagracia (HMNSA) y Hospital de “La Mujer Dominicana” (HMD).• Asesor y Jurado de Trabajos Cientificos
Investigativos (UASD)• Miembro de la Comision de la Elaboración de las
Normas y Protocolos en Patologias de Cervix y Mamas, Ministerio de Salud.
• Conferencista Nacional e Internacional1
Dr. Cristian Francisco
2
3
La Terapia De Reemplazo Hormonal(TRH) con Estrógenos, se inicia en la década de los anos 40, con el objeto de:
a.- Reducir algunas enfermedades (cardiovasculares y osteoporosis).b.- Mejorar la calidad de vida de las
pacientes menopáusicas.
Las consecuencias de esta terapia sustitutiva, de más de 70 años, esta siendo revisada, de acuerdo a una revisión realizada por el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU, la influencia de esta modalidad terapéutica es relación a algunas patologías oncológicas, entre ellas el Cáncer Ginecológico
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
4
HIPOTALAMO:FACTOR DE LIBERACIÓN
HIPOFISIS LIBERACION DE
GONODATROPINA
ESTIMULACION DE CELULAS
GONADALES
HORMANASESTEROIDEASHORMANAS
ESTEROIDEAS
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
5
Las hormonas ováricas son: Estrógenos Y Progestágenos, son las hormonas femeninas. Producidas por los ovarios, y su producción va
disminuyendo desde la peri/menopausia.
Su producción mantiene el bienestar interno (homeostasis) en límites normales a pesar de las
variaciones en la entrada o la salida de sustancias, agua, glucosa, minerales (sodio, potasio, calcio y otros),
moléculas ambientales, etc.
Participa en la regulación de nuestro Crecimiento Y Desarrollo, Reproducción, Comportamiento Y
Envejecimiento.
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
6
Desde La
Peri/Menopausia, su
médico puede aconsejarle
tomar Estrógenos sólos o
asociados a Progesterona
sintética (progestágenos),
lo que se conoce como
Terapia de Reemplazo
Hormonal (TRH).
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
7
Beneficios y Riesgos de
Terapia de Reemplazo Hormonal
a Cáncer Ginecológico
Dr. Cristian FranciscoObstetra-Ginecologo/Oncólogo
Docente Universitario
IntroducciónAunque el cáncer no está directamente relacionado con la menopausia, los cánceres más importantes de la mujer afectan a esta sobre todo en el período del Climaterio y del Post-Climaterio, entre los 50 y los 70 años.
Los cuatro tipos de cáncer observados con mayor frecuencia en esta etapa de la vida son:
Cáncer de:
1. Mama 2. Cervix 3. Endometrio 4. Ovario
8Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Estrogenodependencia
9
1. Dos de estos cánceres son estrógeno-dependientes, crecen bajo la influencia de la hormona folicular ovárica (estradiol).
1. Aunque no se puede decir que los estrógenos causen el cáncer, si pueden considerarse como:
1. Un factor de riesgo, 2. Un factor estimulante, 3. Un factor desencadenante.
http://www.iqb.es/menopausa
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
10
TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL EN LA MENOPAUSIA
Y CANCER
La TRH se asocia
con moderada
elevación del
riesgo de cáncer
mamario, pero
reduce el de
cáncer colorrectal.
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
La TRH (Terapia Reemplazo Hormonal)
Es administrar por vía exógena (comprimidos parches ) Estrógenos que el organismo ha dejado de producir de forma natural.
11Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Restituyendo el adecuado
nivel hormonal
1. Alivia los sofocos,
2. Adelgazamiento de la pared vaginal
3. Trastornos urinarios,
4. Disminución de la densidad ósea
5. Complicaciones cardiovasculares.
12Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Cancer
13
No obstante uno de los inconvenientes o efectos
secundarios que se derivan de este
tratamiento El incremento en el riesgo de aparición
de cáncer
La Progesterona
terapia Estrogénica
Se añaden ciclos de otra hormona
+Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
14
Se debe insistir en la TRH, estos inconvenientes desaparecen, y es
de unos cuatro o cinco años que se considera que se ha alcanzado la
máxima efectividad en la prevención de la osteoporosis o
las Enfermedades Cardiovasculares.
Muchas mujeres abandonan la TRH a los pocos meses, debido a efectos secundarios como
• Los calambres musculares, • Tensión en las mamas, • La irritación localizada de la piel, • Las náuseas, etc,
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
• Exploración Ginecológica• Mamografía
15
Durante TRH es aconsejable que se realicen controles médicos
• La Tensión Arterial• Peso Corporal • Niveles De Glucemia,
Colesterol, Y Ácido Úrico, Estudio Hepático,
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
16
TRH
Preocupación por el uso de la (TRH) en la menopausia es sobre el Riesgo de
Cáncer.
La TRH reduce los síntomas climatéricos , ejerce acciones favorables sobre el Metabolismo Óseo
y La Osteoporosis.
Alcances adversos, se destacan el efecto promotor sobre el Cáncer de Endometrio,
Cáncer de Mama y Probablemente de Ovario.
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
17
Beneficios y Riesgos
de TRH en Cancer
Ginecológico
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
18
Terapia de Reemplazo Hormonal(TRH)
Terapia de Sustitucion Hormonal (TSH)
Terapia Hormonal Sustitutoria (THS)
Protócolo de Tratamiento Médico
para las Mujeres en la:
18Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
1919
1. Perimenopausia 2. Menopausia
Quirúrgica 3. Menopausia
TRHDr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Densidad Mamaria,
un factor clave para prevenir el Cáncer
Su aumento se asocia con un riesgo mayor; y es un indicador para una
terapia preventiva
20Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
SAN ANTONIO, Texas.- A medida que pasan los años, las mujeres no deberían sólo de prevenir las arrugas. Debe prestarle atención a un aumento anormal de la densidad mamaria. Las áreas que se ven más claras en una mamografía- nos ayudará a prevenir el cáncer de mama.
Director del Centro Británico de Investigación Oncológica, de Londres 31° Simposio sobre Cáncer de Mama.
SAN ANTONIO, Texas.- 15 de diciembre de 2008
21Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Doctor Jack Cuzick
En general, la densidad del tejido mamario disminuye con la edad, especialmente a partir de la menopausia. « Se mantiene bastante estable hasta alrededor de los 45 años y entonces empieza a decaer hasta + - los 65 años. Las células son reemplazadas por tejido graso.»
Doctor Jack Cuzick, Director del Centro Británico de Investigación Oncológica
Londres.
22Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
«La Densidad está Asociada a Cáncer de Mama»
23
Estrógenos
Testosterona
Densidad Mamaria
Asociados riesgo
Cáncer de Mama
Mujeres Posmenopáusicas
Niveles circulantes de hormonas
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Estudio Nurse’s HealthJ Natl Cancer Inst 2007; 99: 1178-1187.
24
Estudio Nurse’s HealthJ Natl Cancer Inst 2007; 99: 1178-1187.
Los riesgo estaban asociados al Cáncer de Mama.
Alto nivel de Densidad
Mamográfica más riesgo
de Ca Mama
El estudio evaluó los niveles de:• Estradiol • Estradiol Libre
• Testosterona• Testosterona Libre
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Densidad Mamográfica
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Estudios han mostrado que las mamografías de screening son menos exactas en las mujeres que usan TRH que en las no usuarias, aumentando por lo tanto los riesgos de resultados falsos (+) y falsos (-).
El uso de la TRH se asocia con un aumento en la Densidad Mamaria y este hecho está ligado a la disminución de la sensibilidad de la mamografía para la detección de patología.
26
Comparadas con mujeres con el nivel más bajo de densidad mamaria
Mamografías
Alto nivel de
DensidadMamaria
4 CaMama
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
El riesgo de cáncer de mama fue particularmente alto para mujeres con:
• Ambas mamas densas y• Altos niveles de hormonas.
27Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Mamografías
El incremento del riesgo asociado con una mayordensidad mamaria persiste por nueve añosdespués del screeningmamográfico.
Aunque la relación entreambos es fuerte elMecanismo por el cual ladensidad mamariaaumenta este riesgopermanece aún desconocido.
28Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
La densidad mamaria se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama tras la terapia hormonal
Una investigación sugiere que la densidad de las mamas podría ser un marcador intermedio útil del cambio en el riesgo de este cáncer
El aumento en la densidad mamaria ¿motivo? del incremento en el cáncer de mama en un estudio de mujeres en terapia con Estrógeno y Progestina
29Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Cáncer de mama Tamoxifeno o Anastrozol.
The Lancet Oncology
Cancer Research UK (Reino Unido) observaron a más de 4.000 mujeres posmenopáusicas tratadas con Anastrazol (inhibidores no esferoidales
de la aromatasa) o Tamoxifeno
• Las participantes que informaron tener sofocos, sudoración nocturna o dolor en las articulaciones dentro de los tres meses de tratamiento eran más propensas a permanecer libres del cáncer.
30Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Los niveles de Esteroides Sexuales y el % de densidad mamográfica
Son independiente predictor al riesgo de cáncer de mama
El aumento de densidad mamaria y el riesgo Cáncer
es independiente de los niveles hormonales.
31Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Estudio del Reino Unido, 1,3 millones de mujeres uso de hormonas
1. Que Tomaron 2. No Tomaron
32
1. Beral V, Million Women Study Collaborators. Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2007; 396:1703–1710.
2. Reeves GK, Beral V, Green J, Gathani T, Bull D. Hormonal therapy for menopause and breast cancer risk by histological type: A cohort and meta-analysis. Lancet Oncology 2006; 7:910–918.
3. Beral V, Bull D, Reeves G, Million Women Study Collaborators. Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2005; 365(9470):1543–1551
1. Lancet 2005; 365(9470):1543–15512. Lancet Oncology 2006; 7:910–918.3. Lancet 2007; 396:1703–1710.
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
• Concluyó estudio de la WHI.
Estrógeno más Progestina incrementan el riesgo de Ca. invasor de mama
Pacientes Tiempo Cancer de Mama
Riesgo
Tomaron Hormonas
5 años si 24%
Tomaron El Placebo
5 años No 0 %
El aumento correspondió a 8 casos más de cáncer de mama por cada 10 000 mujeres que tomaron Estrógeno más Progestina durante un año, en comparación con 10 000 mujeres que tomaron el placebo (*)
* Journal of the American Medical Association 2003; 289(24):3243–3253
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
34
Mujeres Tiempo Disminución
Estrogeno sólo
Tipos de CaMama
Histerectomízadas 7 años 20 % Uso Ca de mama Estadio Inicial
Y Ca. ductal
Tomar Estrógeno sólo Y riesgo de cáncer de mama
Estudio de la WHI
El estudio del uso de Estrógeno solo un incrementó importante en el número de mamografías anormales.
Journal of the American Medical Association 2006; 295(14):1647–1657
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
35
T R H
Una de las funciones del estrógeno es promover el crecimiento normal de
células en los senos y el útero.
El uso de estrógeno por mujeres que ya han sido diagnosticadas con cáncer de mama puede causar que el tumor crezca más.
Los estudios: Uso de hormonas para los síntomas de la menopausia y las
supervivientes del cáncer de mama
Han producido resultados conflictivos.
¿Deben usar TRH las mujeres con historial de
cáncer Ginecológico?
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
Reportes
No Pacientes
Estrogeno EstrogenoProgestina
Tiempo Cáncer
378 uso uso 4 11
378 no uso No uso 2 13
No Pacientes
Estrogeno EstrogenoProgestina
Tiempo Cancer
434 uso uso 2 26
434 No uso No uso 2 7
36
Estudio No Pacientes
Ca Mama
TRH Tiempo Incremento Riesgo Ca
15 1415 ( +) uso 2 0
15 1998 ( - ) uso 2 0
Maturitas 2006; 53(2):123–132http://www.cancer.gov/espanol/cancer/hojasinformativas/hormonas-menopausia
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
37
Localizacion Progesterona Fase Luteal
Estrógeno más Progesterona
Estrogeno
Endometrio AccionAntiproliferativa
( + )
Mamas AccionProliferativa
( + )
Cáncer
Estas observaciones dejan sin base la utilización de la Progesterona en las pacientes que necesiten THR y antecedentes de histerectomía,
mientras que en las que conservan el útero, existe la tendencia a usar bajas dosis de progesterona.
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
38
Existe una relación directa entre el tiempo de exposición a los Estrógenos exógenos y el aumento del riesgo de padecer Cáncer de Mama.
No debe utilizarse TRH, en quien ha padecido Cáncer de Mama.
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
39
TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y CÁNCER DE ENDOMETRIO
40
La utilización masiva de Estrógenos (E)
en las pacientes posmenopáusicas, se
incrementó paulatinamente, hasta
alcanzar en 1960, un número
significativo de pacientes.
Diez años más tarde, en la década de
los setenta, quedó claramente expuesto
que la utilización de los E, aumenta en 6
a 8 veces, el riesgo de padecer cáncer
de endometrio.
Para evitar esta patología, se
recomienda en los casos en que esté
indicado, solo utilizar E, en pacientes
previamente histerectomizadas.
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
41
Dixie Carter ha fallecido a causa de cáncer de endometriomurió como consecuencia de las complicaciones del cáncer
de endometrio. Dixie, tenía 70 años y ha sido una actriz sensacional.
Dixie Carter muere de Cáncer de Endometrio
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
El 75% de los casos de Ca de endometrio ocurren después de los 50 años
73% al 92% se encuentran en estadios I y II según la clasificación FIGO 88.
El grupo etáreo entre los 55 y los 65 años es el más afectado.
En pacientes menores de 40 años sólo se encuentra un 5% y antes de los 50 años alrededor del 20%.
En USA el cáncer de endometrio es la primera causa de tumores del aparato genital femenino,
42Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
43
el uso de Estrógenos estados Hiperestrogénicos Endógenos
inducen alCarcinoma Endometrial
875 postmenopáusicas
3 años placebo Estrógeno Progesterona
Estrógenos Progesterona
Hiperplasia Adenomatosa o Hiperplasia Atípica del Endometrio
1% de riesgo
% de riesgo 34% riesgo
Hiperplasia Hormonoinducidos
3/6 meses
96% Regresión Gambrell
PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions)
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
44
Terapia Hormonal De Reemplazo
Estrógenos Carcinoma Endometrial
RR de 2.8
10 años o más3
eleva a 9.0
Descon tinuado
5.01.81.0
24 meses24-48 meses >48 meses
www.encolombia.com/TERAPIA_HORMONAL. junio 2011
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
cáncer de endometrio
controles inyecciones de estrógeno
Crema de estrógeno
300 pacientes 207 pacientes 5.9 % 5.1 %
45
No constituyeron un factor de riesgo significativo
The Endometrial Cancer Collaborative Group
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
46
El riesgo de cáncer
endometrial permanece elevado por 5 y más años
luego de descontinuar
la terapia estrogénica
sin oposición .
El estudio también
reveló que los
estrógenos conjugados producían
mayor riesgo que los
sintéticos
las pacientes que
presentan adenocar cinoma de
endometrio, bajo terapia
de reemplazo
con estrógenos
más progesterona
.
presentan enfermedad limitada al
útero y usualmente son de bajo
grado histológico, en cerca del 90% de los
casos.
Se asocia con
excelente pronóstico
no hubo diferencias
entre las dosis de 0,625 y 1,2
mgrs.
http://www.encolombia.com/TERAPIA_HORMONAL_MENO2-1.HTMDr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
47
Los beneficios de la THR son
mayores cuando se inicia
precozmente.
Reporta un mayor riesgo
para cáncer de seno para las pacientes con
THR por más de 5 años de
tratamiento.
El grupo más afectado está entre los 60 y
65 años
Colditz del Nurses' Health Study
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
48
Efecto de TRH y riesgo de
Cáncer de Ovarios
TRH
y
Ca
OVARIO
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
49
Se presenta entre los 45 y los 55 añosSe debe a que los Ovarios dejan de producir óvulos y se disminuye la producción de las Hormonas femeninas
La Menopausia es una fase en la vida de la mujer en la cual termina su ciclo fértil.
La ProgesteronaEl Estrógeno
E / P
TRH
y
Ca
OVARIO
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
50
Durante la menopausia, muchas mujeres desarrollan algunos síntomas, que pueden ser incómodos.
Para que los síntomas sean menos severos, se creó la
llamada “TRH”: Prescribir, una dosis extra
de las hormonas femeninas.
TRH
y
Ca
OVARIO
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
51
Comunidad Científica
Los Riesgos que Implica La TRH durante
La Menopausia
Son mayores que los Beneficios,en la mayoría de las mujeres.
TRH está relacionada con el incremento del 29% en el
riesgo de desarrollar cáncer del ovario.
Investigadores de la Universidad de Oxford en Inglaterra
TRH
y
Ca
OVARIO
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
TRH fue determinante en el 29% de aumento de riesgo de desarrollar Ca de Ovario comparado con las mujeres que nunca habían tomado TRH.
52
Relación entre el Ca. de Ovario y la TRH
Las mujeres que tomaron la TRH por 5 años o más tuvieron un 45% más de riesgo de desarrollar Ca de ovario comparado con las que nunca tomaron esa terapia
Comparación
Pacientes Condición Antece dentes
Años Ca de Ovario
Riesgos45% TRH
126,920 Post-Menopausica
No CaNo SOB
9 424 69% ---E + P18% ---E13% ----TRH otras
TRH
y
Ca
OVARIO
Investigadores de la Universidad de Oxford en Inglaterra
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
53
TRH
y
Ca
OVARIO
Million Women Study Collaborators
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
En relación a la posibilidad de aumento de Ca de Ovario, en pacientes postmenopáusicas tratadas con E como TRH
La American Cancer Society, sobre 211.581 mujeres postmenopáusicas, observadas durante 14 años (1982-1996). Los resultados de este estudio, muestran que laTRH , por más de 10 años, aumenta el riesgo de padecer cáncer de ovario.
Otro trabajo, fue realizado por el Instituto Nacional del Cáncer, de los EEUU. Se evaluaron 40.762 mujeres posmenopáusicas, durante el período 1979- 1998, aunque la observación continúa.
Los resultados preliminares, muestran que el uso de los E, aumenta el riesgo de Ca de Ovario
54
TRH
y
Ca
OVARIO
Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
55
• Estudio• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevencion• Pesquisa• Terapia• Complicaciones
• Prevencion• Pesquisa• Terapia• Complicaciones
56
EL CANCER
EN LA
MENOPAUSIA
Dr. Cristian Francisco
Obstetra-Ginecologo/Oncólogo
Docente Universitario
57Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario
58
Dr. Cristian Francisco, Ginecologo/Oncólogo Docente Universitario 58
59Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario