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DECLARACION JURADA Y CONSENTIMIENTO DE

ENTREGA Y CUSTODIA DE HISTORIA CLINICA

Yo ______________________________________________________________________________

Identificado con DNI N ________________________________________________Domiciliado en

________________________________________________________________________________

Declaro aceptar se me realice el examen mdico ocupacional y doy fe de que la informacin

brindada a POLICLINICO INTERNACIONAL es verdica.

Adems doy mi consentimiento para que POLICLINICO INTERNACIONAL entregue mi Historia

clnica y toda la informacin resultante de mi examen mdico ocupacional a:

________________________________________________________________________________

__________________________ para su informacin y custodia.

Lima____de___del 201_

________________________________FIRMA Y HUELLA DIGITAL

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Tamizaje Dermatolgico

Para el trabajador:

1.-Sufre Ud. enfermedades de la piel Si ( ) No ( )Si respondi s, qu diagnstico tiene? ...

2.-Actualmente tiene alguna lesin (ampolla, escamas, rascado) en la pie l Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza? Desde cuando tiene la lesin?

3.-Presenta algn cambio de coloracin en la piel Si ( ) No ( )Estas lesiones se repiten varias veces al ao Si ( ) No ( )

4.- Ud. Tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza?

5.- Tiene comezn Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza?

6.- Presenta hinchazn en parte de su cuerpo Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza

7.- Sufre de Rinitis Alrgica o ASMA Si ( ) No ( )8.- Usa EPP Si ( ) No ( )

Si respondi s, que tipo proteccin usa ..9.- Presenta cambios en las uas Si ( ) No ( )10.- Est tomando alguna medicacin Si ( ) No ( )

Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:

TODA LA INFORMACIN QUE HE PROPORCIONADO A POLICLINICO INTERNACIONAL ES VERDADERA, NOHABIENDO OMITIDO NINGN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

______________________________NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL

Para el Mdico:

El paciente al examen fsico presenta algn lesin sugerente a Dermatopata: Si ( ) No ( )El paciente necesita ser evaluado por mdico dermatlogo para la realizacin de las siguientes pruebas:

Pruebas de sensibilidad mucocutnea, Luz de Wood y Maniobra de NikolskySi ( ) No ( )

______________________________NOMBRE Y FIRMA Y SELLO DE MDICO FECHA: __________________

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DECLARACIN JURADA DE FOBIAS

Apellidos y Nombres ___________________________________________ Fecha__________

Fobia: est vinculada al miedo o un temor irracional compulsivo, ya se haca un objeto, una situacin, un

insecto, una persona, entre otros.

1. Ud. Tiene fobia a las araas (Aracnofobia). SI ( ) NO( )

2. Ud. Presenta fobia a ser juzgado negativamente en situaciones sociales (Sociofobia) SI ( ) NO( )

3. Ud. Tiene fobia a viajar en avin (Aerofobia). SI ( ) NO( )

4. Ud. Tiene fobia a sitios abiertos; ejemplo: estar en un lugar pblico (Agorafobia) SI ( ) NO( )

5. Ud. Presenta fobia a lugares cerrados; ejemplo: habitaciones pequeas, stanos, tneles,ascensores, etc. (Claustrofobia) SI ( ) NO ( )

6. Ud. Presenta fobia o ansiedad a las alturas (Acrofobia) SI ( ) NO( )

7. Ud. Presenta fobia injustificada a la presencia de rayos y truenos de las tormentas(Brontofobia) SI ( ) NO ( )

8. Ud. Presenta fobia antes ciertos animales como la presencia de insectos,

Roedores, cucarachas y presencia de serpientes (Ofidiofobia - Zoofobia) SI ( ) NO ( )

Toda informacin que he proporcionado a POLICLINICO INTERNACIONALes verdadera, no

habiendo omitido ningn dato en forma voluntaria.

_______________________

Firma del trabajador Huella digital

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ESCALA DE ZUNG

NOMBRES: ____________________________________

Marca con un aspa (x), la frecuencia.

Ejemplo:Me despierto tarde para ir a trabajar Nunca o CasiNunca

A

veces

Con bastante

frecuenciaSiempre

X

Nunca o Casi

Nunca

A

veces

Con bastante

frecuenciaSiempre

1 Me siento ms nervioso(a) y ansioso(a) que de costumbre.

2 Me siento con temor sin que hubiera una razn.

3 Despierto con facilidad y siento pnico.

4 Me siento como si fuera a reventar y partirme en pedazos.

5 Siento que todo est bien y que nada malo me puede suceder

6 Me tiemblan las manos y las piernas.

7 Me mortifican los dolores de la cabeza, cuello o cintura.

8 Me siento dbil y me canso fcilmente.

9 Me siento tranquilo(a) y puedo permanecer en calma fcilmente.

10 Puedo sentir que me late muy rpido el corazn.

11 Sufro de mareos.

12 Sufro de desmayos o siento que me voy a desmayar.

13 Puedo respirar fcilmente

14 Se me adormecen o me hincan los dedos de las manos y pies.

15 Sufro de molestias estomacales o indigestin.

16 Orino con mucha frecuencia.

17Generalmente mis manos estn secas y calientes (las siento

suaves).

18 Siento bochornos.

19Me quedo dormido con facilidad y descansar bien durante la

noche

20 Tengo pesadillas.

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Nombre: _____________________________________ Edad: _____

En esta hoja Usted Dibujar una PERSONA BAJO LA LLUVIA

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VCRNombre y Apellidos: ______________________________________________edad:______

Ocupacin: _____________________ Exp. Laboral: _______________Grado de inst.__________________

VCR SI A VECES NO

1 Tengo buen nimo para realizar las tareas 0 1 2

2 Me siento incapaz de hacer lo que se me exige 0 1 2

3 Estoy motivado por el trabajo 2 1 0

4 Estoy agotado mentalmente 2 1 0

5 Me siento vigoroso(activo) antes las tareas 0 1 2

6 Estoy dispuesto a enfrentar cualquier tarea 2 1 07 Interesado por lo que ocurra en mi trabajo 2 1 0

8 Tengo fuerzas para trabajar 0 1 29 Estoy animoso 0 1 2

10 Produzco poco 0 1 2

11 El trabajo me es indiferente 0 1 2

12 Me siento despierto cuando trabajo 0 1 2

13 Tengo que esforzarme para cumplir 2 1 0

14 Puedo resolver cualquier cosa 2 1 0

15 Siento gusto por lo que hago 0 1 216 Necesito descansar 2 1 0

17 Tengo que apurarme mucho para cumplir 2 1 018 Reacciono rpido frente a cualquier imprevisto 2 1 0

19 Estoy interesado en mi trabajo 2 1 020 Mi mente esta despierta 0 1 2

21 Echando el resto logro hacer mis tareas 2 1 0

22 Atento a cualquier situacin imprevista 2 1 0

23 Tengo deseos de trabajar 2 1 0

24 El trabajo me fatiga 2 1 0

25 Tengo que poner los 5 sentidos en las tareas 2 1 0

26 Reacciono lento que otras veces 0 1 227 A gusto con el trabajo que realizo 2 1 0

28 Estoy decado 2 1 0

29 Tengo grandes bros(energa ) ante las tareas 0 1 2

30 Estoy poco atento 0 1 231 Desinteresado con lo que hago 0 1 232 Estoy sin aliento 2 1 0

33 Me esfuerzo mucho para poder cumplir 2 1 0

34 Rindo menos que de costumbre 0 1 235 Sin deseos de hacer lo que se me exija 0 1 2

36 Me siento descansado 0 1 2

37 Estoy con fuerzas para hacer lo que se me pidan 0 1 2

38 Soy tan til como l que ms 2 1 0

39 Todo me da igual en el trabajo 0 1 2

40 Me siento ligero fsicamente 0 1 2

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PRUEBA DE WARTEGG

Nombres y Apellidos: __________________________________________ Fecha:____________Edad: _______ Sexo: ______ Grado de Instruccin: ________________________________Profesin: ________________________ Lugar de Nacimiento: _________________________________

TITULOS DIBUJOS1._____________________________________________________________________________2. _____________________________________________________________________________3. _____________________________________________________________________________4. _____________________________________________________________________________5. _____________________________________________________________________________6. _____________________________________________________________________________7. _____________________________________________________________________________8. _____________________________________________________________________________

DIBUJO QUE MS LE GUST__________________________________________________________DIBUJO QUE MENOS LE GUST________________________________________________________DIBUJO QUE LE PARECI MS FCIL____________________________________________________DIBUJO QUE LE PARECI MS DIFCIL ___________________________________________________

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NOMBRE: EDAD: aos FECHA:__________PUESTO: EMPRESA: .

Escala de Somnolencia de Epworth

PREGUNTA:

Con qu frecuencia se queda Ud. Dormido en las siguientes situaciones? Incluso si no harealizado recientemente alguna de las actividades mencionadas a continuacin, trate de imaginaren qu medida le afectaran.

Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situacin

0= nunca se ha dormido1= escasa posibilidad de dormirse2=moderada posibilidad de dormirse3=elevada posibilidad de dormirse

(0-3) SITUACIN

( ) Sentado y leyendo( ) Viendo la T. V.( ) Sentado, inactivo en un espectculo (teatro)( ) En un auto, como copiloto de un viaje de una hora( ) Recostado a media tarde( ) Sentado y conversando con alguien( ) Sentado despus de la comida (sin tomar alcohol)( ) En su auto, cuando se para durante algunos minutos debido al trfico

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