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BALANCE HIDROELECTROLITICO
YESENIA GLORIA VELASQUEZ ZARATE
Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición
composición
Composición Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen el paciente quirúrgico.
INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS
NORMAL: 1 ml/Kg/hr
Generalidades de los fluidos.
1. Requerimientos diarios de:
- Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc).
- Sodio y potasio: 1 mEq/Kg.- Cloruro: 1.5 mEq/Kg.
2. Pérdidas normales diarias de agua:
- Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg).
- Piel: 200 a 400 cc.- Respiratorias: 500 a 700 ml.- Heces: 100 a 200 ml.
3. Pérdidas normales de electrólitos:
- Sodio y potasio: 100 mEq- Cloruro: 150 mEq.
Cálculos de líquidos:
INGRESOS
Líquidos 1200ml
Comida 1000ml.Metabólica
350ml.
PÉRDIDAS
Orina 1500ml
PsIs 600ml
Sudor 50mlHeces 250ml
Ingestión EliminaciónRuta Cantidad
(ml)Ruta Cantidad
(ml)Agua de alimentosAgua de la oxidaciónAgua por ingestión oral
1000300
1200
PielPulmonesHecesRiñones
5003501501500
Total 2500 2500
Valores de ingestión y eliminación diaria
Cálculo de la Osmolaridad
El principal estímulo para la ingestión de agua es la sed, sensación que surge cuando aumenta la osmolalidad eficaz o disminuyen el ECF o la tensión arterial.
Hormonas• Estimula: dolor, quemaduras,
traumatismo• Barbitúricos, anestesia, etc.• Inhibe: plasma hiposmolar, alcohol,
del• Volumen sanguíneo
Antidiurética
• Estimula: de K sérico, Na sérico y vol. sanguíneo
• Inhibe: Na sérico, K sérico, vol. Sanguíneo, dolor, estrés, narcóticos, anestésicos
Aldosterona
• Estimula: del Ca sérico• Inhibe: del Ca sérico, vitamina DParathormona
Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales.
• Déficit de volumen (hipovolemia).
• Exceso de volumen (hipervolemia)
1. Trastornos
del volumen:
• Hiponatremia.• Hipernatremia.
2. Trastornos
de la concentrac
ión:• Trastornos del equilibrio ácido
base.• Trastornos de potasio, magnesio
y calcio.
3. Cambios en la
composición:
Trastornos electrolíticos• Hiponatremia-
HipernatremiaSodio
• Hipokaliemia - HiperkaliemiaPotasio• Hipocalcemia -
HipercalcemiaCalcio• HipofosfatemiaHipofosfatemi
a• hipomagnesemiaHipomagnesem
ia
Hiponatremia (< 135 mg/dl)
La principal causa, asociada con baja osmolaridad sérica, es la excesiva secreción de HAD. Hipovolemia e hipervolemia
Clínica: desorientación, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, naúsea/vómitos, debilidad y parada respiratoria
Hiponatremia
Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento
Hiponatremia
Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento
Hipovolemia
DiuréticosDéficit de aldosteronaDisfunción
tubular renal
VómitosDiarrea
Tercer espacio
Euvolemia
SIADHPolidispsia
sicógenaHipotiroidism
oAdministració
n inadecuada
de agua
Hipervolemia
ICCCirrosisNefrosis
Causas:
Tratamiento:
Controlar la
enfermedad de base
Retirar medicación tóxica
Mejorar los niveles de
Na+
Volumen
Diuréticos
Na+
combinaciones
Hiponatremia
Déficit de sodio= 0.5 x peso x (Na+ deseado – Na+ real)
Cambio en el sodio sérico = Infusión Na+ – Na+ sérico ACT + 1
Déficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245 mEq/L
Hiponatremia
Es decir, deberá administrar 245 mEq/L de sodio para aumentar el sodio sérico a 125 mEq/L.
SolucionesHIPONATREMIA AGUDA (< 48h)
Sol hipertónica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h.Medición de Na y K excreción.X mEq / 513 mEq/L40/513= 78ml/h1-1.5 mEq*l*hControl cada 4 hrs
HIPONATREMIA CRÓNICA (>48h)Para aumentar < 8mEq/L/día y no
más de 19 mEq en 48h
HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA
Solución hipertónica al
3%, para aumentar
0.5mEq/L/h hasta la desaparición de
los síntomas.AGUA .5 A 1 L DÍA
Hiponatremia
Hipernatremia (>145 mg/dl)
Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na+. Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua
Hipernatremia
Hipernatremia (>145 mg/dl)
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.
Pérdida de agua
• Diarrea• Vómitos• Sudoració
n• Diuresis• Diabetes
insípida
Reducción de ingesta
hídrica• Sed alterada
• No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na+• Tabletas de
sal• Salino
hipertónico• Bicarbonat
o de Na+
Controlar la enfermedad de
baseRepleción
hídricaDéficit de H2O (l) =
0,6 (0,5 mujeres) x peso (kg) (Na medido/Na
normal-1)Si hiperNa aguda = 1
mmol/l/hSi hiperNa crónica = 0,5
mmol/l/h
HipernatremiaTratamiento
:
Necesario para el metabolismo energético celular
Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada
Hipokalemia (< 3,5 mg/dl)
Hipernatremia
HipocalemiaPérdida renalDiuresisAlcalosis metabólicaAlteración tubular renalCetoacidosis diabéticaMedicación (diuréticos,
aminoglicósidos, anfo B)
Hipo MgVómitosHiperaldosteronismoCushing
Pérdida extrarenalesDiarreaSudoración Aspiración NG
Fuga TranscelularAlcalosis Hiperventilación InsulinaAgonistas beta-adrenérgicos Ingesta disminuídaMalnutriciónAlcoholismoAnorexia nervosa
Compromiso vital: sistemas cardiaco y
neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular), alt de conducción, bradicardia sinusal, alt ECG (U, QT, T),
debilidad muscular, parálisis, parestesias, ileo, dolor abdominal,
nausea, vómitos.
HipocalemiaClínica:
Tratamiento:
• Enfermedad de base + K• Retirada de drogas tóxicas• Corregir hipo Mg• Corregir alcalosis-acidosis• Ion “intracelular” . Reposición
cuidadosa, velocidad en función de clínica. Monitorización ECG.• Hasta 10 mEq/hora en paciente
sin comorbilidades no monitorizado.
Hipocalemia
Hipocalemia Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002
Hipercalemia
Hiperkalemia (> 5,5 mg/dl)
En el paciente crítico está, habitualmente, relacionada con disfunción renal
Pseudohiperkaliemia: leucocitosis (> 100.000) o trombocitosis (> 600.000)
Otras causas: hemólisis post-flebotomía
Hipercalemia• Disfunción renal• Acidosis• Hipoaldosteronismo• Medicación:• ahorradores de K• diuréticos• inhibidores de los ECA• sucinilcolina• Muerte celular:• rabdomiolísis• lisis tumoral• quemados• hemolisis• Ingesta excesiva
Causas
Clínica:
• Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular
• Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad muscular, parálisis, parestesias, reflejos hiporeactivos
Hipercalemia
Controlar la enfermedad de base
Retirar drogas tóxicas
Limitar el aporte de K
Corrección de la acidosis y de las alteraciones electrolíticas
La urgencia depende de las manifestaciones clínicas y/o del ECG:
HipercalemiaTratamiento
Alteraciones electrocardiográfic
as:
• Aumento de amplitud de la onda T, ondas T picudas
• Prolongación del intervalo PR y QRS
• Retraso de la conducción AV
• Aplanamiento de ondas P
• Fibrilación ventricular o asistolia
HipercalemiaHarrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002
Hipercalemia-tratamiento
Hipocalcemia (< 8,5 mg/dl)
Necesario para la contracción muscular, transmisión del impulso nervioso, coagulación, secreción hormonal, división y motilidad celular, cicatrización de las heridas
Hipocalcemia
HipocalcemiaCausas
Clínica:• Cardiovascular: hipoTA, bradicardia,
arritmias, IC, parada cardiaca, insensibilidad a la digital, prolongación de los intervalos QT y ST
• Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hyperreflexia, convulsiones, tetania, parestesias.
Hipocalcemia
Tratamiento
Controlar la enfermedad de baseCorregir otras alteraciones electrolíticas
Aportar Ca:• La hipocalcemia leve no debe corregirse en
situaciones de sepsis o isquemia (lesión tisular)• No suprimir la función paratiroidea• Si el aporte solo fracasa, asociar Mg + vit D
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Hipercalcemia (> 11 mg/dl)
Tratamiento:
Controlar la enfermedad de
base
Rehidratación
• Salino (hidratación + reducción reabsorción tubular)
• Diálisis• Calcitonina, mitramicina, difosfonatos
Reducir niveles de Ca:
Hipercalcemia
Hipofosfatemia (< 2,5 mg/dl)
Necesario para el metabolismo energético celular
Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada
Hipofosfatemia
Pérdida renalHiperparatiroidismoDiuréticosHipo KHipo MgEsteroides
Pérdida GI
MalabsorciónDiarreaFistulas intestinalesAntiácidos
Fuga TranscelularAlcalosis agudaAporte de HdCMedicación (insulina, epinefrina)
Ingesta disminuída
MalnutriciónNPT
Hipofosfatemia
La deplección de P afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y SNC
Debilidad muscular + insuficiencia respiratoria + rabdomiolísis + parestesias + letargia + desorientación + obnubilación + coma +
convulsiones
Alteración de la función tubular + alt de las
respuestas presoras + disfunción hepática +
disfunción inmune + alt síntesis proteica + hemólisis + alt plaquetar + alt Hb-O2
HipofosfatemiaClínica
Tratamiento:
Controlar la enfermedad de base
Retirar drogas tóxicas
Corregir alteraciones electrolíticas
Reemplazar P (cuidado a: )• Hiper P• Hipo Ca• Precipitación tisular de Ca• Lesión renal• Diarrea
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia (< 1,8 mg/dl)
Necesario para el transporte de
energía y la estabilidad eléctrica
• Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica
• neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma
• alt electrolíticas: hipo Ca, hipo K
Clínica: “sobreimpuesta a la de la hipo
K-Ca”
Hipomagnesemia
Pérdida renal
Disfunción tubularDiuresisHipo KMedicación
Pérdida GI
MalabsorciónDiarreaAspiración NG
Fuga Transcelular
RealimentaciónRecuperación de hipotermia
Ingesta disminuída
MalnutriciónAlcoholismoNPT
Hipomagnesemia
De la enfermedad de baseRetirar medicación implicada (aminoglicósidos, anfo..)Tratar alteraciones electrolíticas concomitantes
1-2 g IV de sulfato de Mg (5-10 min a 60 min) + ...Precaución si FRAControl de hiperMg con reducción de reflejos tendinosos profundos
Hipomagnesemia
Órgano monitor de THE:
Fórmulas para calcular
• POTASIO 1 mEq x Kg. peso /día
• CALCIO 0.7 mEq x Kg. peso / día
• MAGNESIO 0.5 mEq x Kg. peso / día
• Agua 35 ml a 40 ml x Kg. de peso díaRe
quer
imie
ntos
dia
rios
• Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición.
• Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico
• http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/ANEXO_OPN/Anexo_EQUILIBRIO_HIDROELECTROLiTICO.PDF