CASO CLÍNICO CAMA 29
NEONATOLOGÍA
24 – AGOSTO - 2015
DATOS PERSONALES
NOMBRE: M. J. G. M.
EDAD: 8 MESES
PROCEDENCIA: QUILLACOLLO-COCHABAMBA
FECHA DE INGRESO: 16/08/15.
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Vivo, de 40
años de edad,
aparentemente sano.
MADRE: Viva, de 38 años de edad, aparentemente
sana.
HERMANOS: Una hermana de 20 años y un hermano de
14 años, ambos aparentemente sanos.
ABUELOS PATERNOS
Abuelo: Fallecido en
accidente laboral, desconoce edad de fallecimiento.
Abuela: Fallecida, desconoce la causa.
ABUELOS MATERNOS
Abuelo: Vivo, 76 años,
aparentemente sano; sin embargo tiene antecedente
de cirugía cardiaca.
Abuela: Viva, de 75 años de edad, aparentemente sana.
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PRE-NATALES: Madre realizó 10 controles
aproximadamente, a partir del 1er mes de gestación en el Hospital de Villa moderna, Benigno Sanchez y en
el Hospital San José Obrero de Ironcollo. Padeció de
infección urinaria en una ocasión durante el 3 er mes
de gestación, recibiendo tratamiento desconoce el mismo.
ANTECEDENTES NATALES: Producto único vivo, de 38
semanas de gestación, obtenido por parto eutócico en el Hospital de Villa Moderna, refiere apego precoz, no
requirió oxígeno. Permanecieron hospitalizados por 24 horas, sin complicaciones.
Peso al nacer: 3,600 gr. Talla: 53 cm. APGAR: 8/9.
G: 4 P: 3 C: 0 A: 1
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Infecciones respiratorias altas tratadas ambulatoriamente.
VACUNA DOSIS
Madre
porta carnet
de vacunas;
las cuales
se
encuentran
completas
para la
edad.
BCG 02-12-14
POLIO 03-02-15 06-04-15 08-06-15
PENTAVALENTE 03-02-15
06-04-15
08-06-15
DPT
SRP
INFLUENZA
HEPATITIS B
HEPATITIS A
FIEBRE AMARILLA
ANTINEUMOCOCICA 03-02-15
06-04-15
08-06-15
ROTAVIRUS 03-02-15
06-04-15
VACUNAS
MOTIVO DE CONSULTA
«Fiebre y vómitos»
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro de 11
días de
evolución
07/08/15
Centro de Centro
de Salud de
Ironcollo
Paracetamol
10 mg/kp/dosis
Vómitos
Inmediatos,
no
explosivos
Centro de salud Esperanza 08/08/15
Ibuprofeno 10 mg/kg/ dosis
Amoxicilina 50 mg /kg/día
Dexametasona 0,1/mg/kg/dosis
Alzas
térmicas
ENFERMEDAD ACTUAL
Alzas
térmicas,
vómitos,
hiporexia
Centro de
Salud
Esperanza
Internación
12/08/15
Rechazada
Cefixima 10
mg/kg/dÍa
Clínica Niño
de Jesús
12/08/15.
14/08/15
Amikacina 15
mg/kg/dÍa IV
por 4 días.
15/08/15
Irritabilidad
vómitos en
5
ocasiones.
Diagnostica
con infección
urinaria y
respiratoria
probable.
Leucocitos 15.400/ mm3
Neutrofilos 10.472/ mm3
Hb 10.5 mg/dl
ENFERMEDAD ACTUAL
15/08/15 reinciden las alzas térmicas
cuantificadas con mayor frecuencia e
intensidad .
16/08/15 se agregan accesos de tos y
signos de deshidratación.
HEMOGRAMA EXTERNO
Leucocitos 10.500 /mm3
Neutrófilos 6.300/ mm3
Linfocitos 3.675 / mm3
Hemoglobina 10, 5 g/dl
Hematocrito 32 %
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
FC FR SAT. DE OXÍGENO TEMPERATURA
150 lpm 56 rpm 95 % sin oxígeno
suplementario 38.0°C
INDICADORES DESVIACIONES
ESTÁNDAR DX NUTRICIONAL
Peso/Talla Entre mediana y +1 DE Eutrófico.
Talla/Edad Entre mediana y +1DE Talla normal.
PC: 45 cm Entre mediana y +1DE
Normocéfalo
ANTROPOMETRÍA Peso: 9,520 kg Talla: 72 cm.
Sin edemas
ESTADO GENERAL
PIEL Y ANEXOS
Paciente consciente, activo, reactivo a estímulos
externos, irritable al contacto.
• Piel con turgencia y elasticidad conservadas.
• Piel y mucosas ligeramente secas y pálidas.
• Llenado capilar: 3 segundos.
EXAMEN FÍSICO
CABEZA OÍDOS
• Normocéfalo, fontanela
normotensa, no se palpan masas ni
depresiones.
• Implantación pilosa
normal. • Fascies indiferente, con
movimientos
conservados.
• Pabellones auriculares
simétricos.
• Conductos auditivos
externos permeables. • No se observan
secreciones.
EXAMEN FÍSICO
OJOS NARIZ
• Apertura ocular
espontánea.
• Conjuntivas húmedas y
ligeramente pálidas. • Pupilas isocóricas
fotoreactivas.
• Escleras blanquecinas.
• Movimientos oculares conservados.
• Pirámide nasal
simétrica.
• Fosas nasales permeables.
EXAMEN FÍSICO
BOCA CUELLO
• Labios simétricos.
• Mucosa yugal
levemente seca y
palida. • Lengua simétrica, con
movimientos
conservados.
• Orofaringe: no congestiva. Saliva
filante.
• Simétrico, con
movimientos
conservados.
• No se palpan
adenomegalias.
TÓRAX
INSPECCIÓN PALPACIÓN Y PERCUSIÓN
• Simétrico.
• Movimientos respiratorios
ligeramente aumentados
en frecuencia.
• Elasticidad y
expansibilidad
conservadas.
• Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN CARDIACA AUSCULTACIÓN PULMONAR
• Ruidos cardiacos
regulares, normofonéticos.
• No se auscultan ruidos sobreagregados.
• Murmullo vesicular
conservado en ambos
campos pulmonares.
ABDOMEN
INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN
PALPACIÓN PERCUSIÓN
Simétrico.
Ruidos hidroaéreos positivos,
normoactivos.
Blando, depresible, no se
palpan visceromegalias,
aparentemente no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
Sonoridad conservada.
EXTREMIDADES
SUPERIORES INFERIORES
• Tono y trofismo
conservado. • Pulsos periféricos
conservados en
intensidad, amplitud y en
frecuencia. • Llenado capilar de 3
segundos.
• Tono y trofismo
conservado.
• Pulsos periféricos
conservados en
intensidad, amplitud y en
frecuencia.
• Llenado capilar de 3 segundos.
SISTEMA GENITOURINARIO
De características masculinas, adecuadas para la
edad, testículos en ambas bolsas escrotales. No se evidencian secreciones.
SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA PARES CRANEALES
Paciente irritable al
contacto, activo,
reactivo a estímulos
externos.
III,IV,V, VI, VII, IX, XI, XII
aparentemente conservados,
resto no valorable por la edad del
paciente.
SIGNOS MENÍNGEOS
REFLEJOS
Kerning y Brudsinzky ausentes.
Rigidez de nuca.
Conservados.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
MENINGITIS AGUDA PROBABLE.
ACIDOSIS METABÓLICA PROBABLE.
DESHIDRATACIÓN MODERADA .
ANEMIA MICROCITICA MICROMICA
.
ALZAS TERMICAS.
VOMITOS NO EXPLOSIVOS.
HIPOREXIA.
IRRITABILIDAD.
ABSCESO CEREBRAL
MENINGITIS
ENCEFALITIS
NEUROCISTICERCOSIS
ENTERITIS VIRAL
INFECCION URINARIA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
17/08/15
RX
TOMOGRAFIA
ALZAS TERMICAS.
VOMITOS NO EXPLOSIVOS.
HIPOREXIA.
IRRITABILIDAD.
ABSCESO CEREBRAL
MENINGITIS
ENCEFALITIS
NEUROCISTICERCOSIS
ENTERITIS VIRAL
INFECCION URINARIA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
CELULAS/ML TIPO CELULAR GLUCOSA
mg/dl
PROTEINAS
mg/dl
NORMAL 0-3 Linfocitos 60% glucemia 20-45
MAB >1000 >60% PMN B o N >80
MDC >500 >60 % PMN B o N N o A
MAV <1000 Linfocitos N A
MF < 500 linfocitos N o B >60
MTB <1000 PMN,L,H vN. B o N >100
ABC <1000 Linfocitos N o B A
MAB: meningitis aguda bacteriana; MDC: meningitis decapitada;
MAV: meningitis aguda viral; MF: meningitis fúngica;
MTB: meningitis tuberculosa; ABC: abceso.
CARACTERÍSTICAS DE L.C.R. SEGÚN
ETIOLOGIA
PUNCION LUMBAR
TP: 15.3 seg
TPTA: 26.1 seg.
VITAMINA K
1mg/kp/dosis
Glicemia capilar: 101 mg/dl
Aspecto Claro
color Incoloro
Proteinas totales 47,8 mg/dl
Pandy Negativo
Glucosa 65,3 mg/dl
leucocitos 357 /mm3
Mononuclear 74 % (264,18)
INGRESO 16/08/15
Interconsulta con neurología
BINAX NO
REACTIVO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
SEGÚN ETIOLOGIA
MENINGITIS
AGUDA
VIRAL
BACTERIANA
DECAPITADA TUBERCULOSA
FÚNGICA
INGRESO 16/08/15
LABORATORIOS: ELECTROLITOS
Na 138.0 mEq/L
K 4.60 mEq/L
Cl 100.6 mEq/L
Ca 1.72 mmol/L
LABORATORIOS: HEMOGRAMA.
Leucocitos 22 800 mm3
Neutrófilos 76% (17,328 mm3)
Eritrocitos 3.710.000.
Hemoglobina 9, 4g/dl
Hematocrito 27,2 %
VCM 73 µm3
HCM 25.3 pg
Plaquetas 332. 000 mm3
PCR : 19.2 mg/dl
T: 38 C
Ph 7,37
pCO2 24,9
HCO3 14,3
O2Sat 91 %
INGRESO 16/08/15
Ceftriaxona
100 mg/kg/dia.
INGRESO
16/08/15
CONTROL
20/08/15
Aspecto Claro Traumático
color Incoloro Xantocrómico
Proteinas
totales
47,8 mg/dl 147 mg/dl
Pandy Negativo ++
Glucosa 65,3 mg/dl 43 mg/dl
Leucocitos 357 /mm3 25
Mononuclear 74 %
(264,18)
92 %
Eritrocitos 6 /mm3 2.810 /mm3
BINAX : NEGATIVO
19
45
PUNCION LUMBAR
LABORATORIOS 16/08/15
Uroanálisis Negativo
Urocultivo Negativo
Hemocultivo Negativo
L.C.R Negativo
LABORATORIOS: HEMOGRAMA.
Leucocitos 8000/ mm3
Neutrófilos 60% (4.800/mm3)
Eritrocitos 3.900.000.
Hemoglobina 9, 8 g/dl
Hematocrito 28,5 %
VCM 73 µm3
HCM 25.2 pg
Plaquetas 276. 000 mm3
PCR : Negativo. PCR : 19.2 mg/dl
LABORATORIOS: HEMOGRAMA.
Leucocitos 22 800 mm3
Neutrófilos 76% (17.28 mm3)
Eritrocitos 3.710.000.
Hemoglobina 9, 4g/dl
Hematocrito 27,2 %
VCM 73 µm3
HCM 25.3 pg
Plaquetas 332. 000 mm3
INGRESO 16/08/15 CONTROL 20/08/15
• El paciente en su quinto dia de
internación con evolución favorable,
activo, reactivo, normohidratado,
afebril, buena tolerancia oral.
• Neurológicamente estable, sin
signos meníngeos.
• Se realiza interconsulta con
infectología.
Alta hospitalaria 23/08/15
EVOLUCIÓN 21/08/15
CEFTRIAXONA
DIAGNÓSTICOS DE EGRESO.
MENINGITIS AGUDA VIRAL
DESHIDRATACIÓN MODERADA CORREGIDA
ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA
ANEMIA MICROCÍTICA NORMOCRÓMICA.