Hoja1AUTORIZACION PARA REALIZAR TRABAJOS PELIGROSOSAREA AUTORIZADA PARA REALIZAR EL TRABAJO:FECHA:REA DONDE SE REALIZAR EL TRABAJOPERIODO DE AUTORIZACIN:TRABAJO A REALIZAR:Mantenimiento de Equipo-1Descripcin especifica del trabajo:_____________________Corte y SoldaduraTrabajos en AlturasMantenimiento a Instalaciones ElectricasEspacios Confinados_________________________________________________Trabajos con Sustancias QumicasOtros_________________________________________________Permiso autorizado de las :___________hrs.a las:___________hrs.Realizan el trabajo:Autoriza Servicio MdicoRiesgosNombreIncendioChoque elctricoCadasSalpicadura o derrameAtrapamientoCorrosivo, Txico, ReactivoInflamableSolicit el trabajoSupervisor o Encargado del reaNombre y FirmaNombre y FirmaAutoriz (Seguridad e Higiene)ContratistaNombre y FirmaNombre y FirmaMedidas de Seguridad a Seguir:Acordonar reaEquipo EspecialDebe haber mnimo 2 personasDesenergizar, poner candado, tarjetaAtmosfera explosivaMantener extintor cercaSupervisin continuaLnea de vida, arnsZapatos dielectricos, cascoUsar herramienta antichispaUsar plataforma o andamiosDejar enfriarDejar limpia el rea al terminarVERIFICAR:Este permiso es vlido nicamente durente la fecha y horario autorizadoQue las personas que van a realizar el trabajo porten su Equipo de Proteccin PersonalFO90SS11

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